PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PADARINCANG
Jl. Palka Padarincang Km. 33 Kp. Cacaban Desa Citasuk .Kec Padarincang Kode Pos 42168
Telp. 087788529295, Email : puskesmas.padarincang@gmail.com

FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

KEGIATAN UKM : KESEHATAN LINGKUNGAN

BULAN : FEBRUARI 2019

Monitoring pelaksanaan
Rencana
No Kegiatan Surat tugas Ketepatan Ketepatan tempat Ketepatan petugas Pencapaian hasil
pelaksanaan Ketepatan waktu
sasaran pelaksanaan yang melaksanakan kegiatan
Pengiriman Limbah
1 Minggu ke II dan IV
Medis Puskesmas
Inspeksi Kesehatan
Tgl
2 Lingkungan/Sanitasi
5,11,23,15,21,22,23
Rumah Sehat
Inspeksi Kesehatan
3 Lingkungan/Sanitasi Tanggal 16,25,26
Air Minum Pedesaan
Inspeksi Kesehatan
4 Lingkungan/Sanitasi Tanggal 1,12,26
Sekolah
Laporan Limbah
5 Medis dan Pelkes Setiap akhir bulan S
Kesling
Padarincang, .................................
Mengetahui Pengelola Program
Kepala UPT Puskesmas Padarincang
Hj. Melly Siltina,SST, M. Kes ( .......................................................)
NIP 19730512 199303 2002