Format Pe KLB Demam Berdarah Dengue: Identitas Kepala Keluarga
Format Pe KLB Demam Berdarah Dengue: Identitas Kepala Keluarga
Tanggal Penyelidikan :
Jam :
IDENTITIAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur : Th L/P
3. Pekerjaan/sekolah :
4. Alamat Pekerjaan/sekolah :
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul :
2. Kapan mulai muncul (tgl / jam) :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan
a. …………………………………………………….
b. …………………………………………………….
4. Gejala lain yang timbul :
No Gejala Kapan Kondisi
(baik/tetap/kurang)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosis oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : …………………………………………………………………
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)
C. SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.
PEMERIKSAAN JENTIK
No Tempat Pemeriksaan Jentik Hasil Pemeriksaan Keterangan
Dalam Luar
Rumah Rumah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KESIMPULAN
a.
b.
SARAN
a.
b.
Sengkang………………
Pelaksana
…………………………….