INSTRUMEN CEKLIST VERIFIKASI

PENINGKATAN HEALTH EDUCATION MANAJEMEN NYERI PADA

PASIEN POST OPERASI DIRUANG PUNAI UNIT ORGANISASI
BERSIFAT KHUSUS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMPANG LIMA
GUMUL KABUPATEN KEDIRI

Nama Pasien : Ruang :

No RM : Alamat :
Tanggal Lahir :
Masalah Keterampilan Indikator Ketercapaian Tanggal TTD & Nama
Kep.Utama Keterampilan Ya Tidak /Jam Pasien Petugas
1 2 3 4 5 6
Nyeri Akut Penjelasan Pasien mampu
Health menjelaskan
Education manajemen nyeri
Manajemen 1. Pengertian
Nyeri Manajemen
Nyeri
2. Jenis Nyeri
3. Skala Nyeri
4. Efek dari Nyeri
5. Penatalaksanaan
Nyeri
Pengamatan Kooperatif
Sikap tentan
Health
Education
Kesimpulan
 Memahami dan menerima
 Belum memahami dan menerima
Petunjuk penggunaan Ceklist Verifikasi
1. Format diisi dengan lengkap dan beri tanda ( √ )
2. Pada kolom 3 , terdapat 5 item. Bila pasien setelah diberi penjelasan belum
memahami salah satu dari item, maka cukup diulang pada item yang belum
dipahami saja.