Anda di halaman 1dari 2

Mantingan,…………………..

Kepada
Yth. Sdr. Kepala SMP Negri 1 Mantingan
Kecamatan Mantingan
di
MANTINGAN

FORMULIR PERMOHONAN DAN PEMBERIAN/PENOLAKAN IZIN

I. DATA PEGAWAI
NAMA
NIP
Pangkat, Golongan Ruang
Jabatan
Perangkat Daerah

II. JENIS IZIN YANG DIAMBIL


1. Tidak Masuk Kerja Hari, Tanggal
2. Terlambat Masuk Kerha Hari, Tanggal, Waktu
3. Pulang Kerja Sebelum Waktunya Hari, Tanggal, Waktu

III. ALASAN IZIN

IV. KEPUTUSAN ATASAN LANGSUNG


1. Diberi Izin
2. Ditolak
Alasan Ditolak
Atasan Langsung

Drs. EDWI SUSILO, M.Pd


NIP. 19651230 199003 1 007

Anda mungkin juga menyukai