PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALIWANG
Jalan Undru no.6 kel. Kuang Taliwang Sumbawa Barat

BERITA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :

Pada hari ini ..............., Tanggal ...................... Bulan …………… Tahun ..............................
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nip :
Jabatan :

Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor : 95 Tahun 2017 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Bupati Sumbawa Barat Nomor 58 Tahun 2017 Tentang Prosedur Pemeliharaan Kendaraan Dinas
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat, dengan ini telah Menerima pekerjaan yang diserahkan
oleh :
Rekanan :
Alamat :

Dengan spesifikasi tekhnis sebagai berikut :

Tahun
Nomor Polisi Type kendaraan Uraian Pekerjaan
Kendaraan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan dimana
mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerimah

(...............................................) (....................................................)