(……………………………………) (……………………………………)
Grosir dan Eceran
Pasar Soponyono, Stand F1-F4.
Rungkut, Surabaya. Telp. 082234664411
Kwitansi No.
Telah terima dari :
Uang Sejumlah :
Untuk Pembayaran
Terbilang : ……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….,…………………………….20
Hormat kami,
(……………………………………)