SURAT PERMOHONAN

PEMAKAIAN TANAH / BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan izin penggunaan pemanfaatan
tanah dalam rangka ( perubahan pemanfaatan tanah ) yang akan di pergunakan untuk GOR Untuk
Umum*)dengan keterangan sebagai berikut :

A. DATA DIRI PEMOHON :

1. N a m a : Apeh Mulyana, S.Pd., M.MPd
2. Nomor KTP : 3203233004710003
3. Pekerjaan : PNS
4.Alamat : Kp. Kertajadi RT/RW 01/01 Desa Kertajadi Kec.
Cidaun Kab. Cidaun Kab. Cianjur
5. Telp. : 082316406103

B. DATA DIRI KUASA PEMOHON (apabila dikuasakan) :

1. N a m a : ..................................................................................
2. Nomor KTP : ..................................................................................
3. Pekerjaan : ..................................................................................
4. Alamat : ..................................................................................
5. Telp. : ..................................................................................
6. Nomor surat kuasa dan tanggal : .........................................................
C. DATA TANAH YANG DIMOHON :
1. Nama Pemilik : SOLIHIN GP
2. No KTP : ..................................................................................
3. Pekerjaan : ..................................................................................
4. Alamat : ..................................................................................
5. Tlp. : ..................................................................................
6. Letak Tanah
RT/RW : ..................................................................................
Desa : ..................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................
Kabupaten : Cianjur
2
7. Tanah yang dimohon seluas : 2.000 m dengan sertifikat nomor : .............
Nomor : ....................................... Persil Nomor : .............................
8. Batas – batas penggunaan :
Utara berupa : ...................................................................................
Selatan berupa : ...................................................................................
Timur berupa : ...................................................................................
Barat berupa : ...................................................................................
9. Penggunaan tanah saat ini berupa : .....................................................
D. DATA YANG DILAMPIRKAN :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto copy sertifikat tanah
3. Denah letak tanah yang dimohon ( Denah Lokasi )
4. Surat Kuasa bila dikuasakan
5. Site Plan ( Rencana Penggunaan Tanah )
6. Pertimbangan Teknis Pertanahan ( PTP )
7. Surat pernyataan kebenaran dokumen

Demikian permohonan ini kami ajukan. Atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima
kasih.

Mengetahui, Cianjur, 24 Maret 2021

Kepala Desa Kertajadi Pemohon,

Ade Yuliansyah, Apeh Mulyana, S.Pd., MM