BORANG DEKLARASI KESIHATAN

AKTIVITI KAYUHAN MERDEKA

2016

NAMA PENUH : …………………………………………………………………………………….......

ALAMAT : ………………………………………………………........................................................
NO.TEL. : ………………………….. JANTINA : …………………….. UMUR :
…………………….
TARIKH LAHIR : ……………………………….. NO. K/P / S/B : ……………………….…….

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU

KEMALANGAN:

NAMA : ………………………………………………………. HUBUNGAN :

……………………….
ALAMAT :
……………………………………………………………………………………………….
NO. TELEFON : ……………………………..
SEJARAH PERUBATAN
1. Pernahkah anda menerima suntikan immunisasi? : YA / TIDAK ( sila bulatkan).
2. Sila tandakan Ya / Tidak (Jika YA mohon dinyatakan bila dan keadaan).

TIDA TIDA
YA YA
K K
Kecederaan pada sendi atau Kecederaan atau
tulang pembedahan terkini

Alah sengatan lebah, ubat-

Masalah pernafasan / asma
ubatan, air laut dll

Masalah psikologi atau kelakuan Sawan

Migrain/pening kepala yang

Diabetis
teruk.
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun
terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit atau adakah anda pembawa
kepada sebarang penyakit?

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

DISAHKAN OLEH

……………………………… …..………………………… ….………………………

(Tandatangan peserta) (Tandatangan ibu bapa) (Guru Besar /Penganjur)