Lampiran Keputusan Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum

Nomor : 0380/K.BAWASLU/HK.01.00/XI/2020
Tanggal : 9 November 2020

PERUBAHAN PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS

TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (PENGAWAS TPS) PADA PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI
SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2020

I. Kelompok Kerja (Pokja)

1. Panwaslu Kecamatan dapat membentuk Kelompok Kerja (Pokja)
Pembentukan Pengawas TPS.
2. Anggota Pokja Pembentukan Pengawas TPS paling sedikit 5 (lima)
orang.
3. Ketua Pokja Pembentukan Pengawas TPS adalah Koordinator
Divisi Sumber Daya Manusia dan Sekretaris Pokja adalah
Kepala/Koordinator Sekretariat Panwaslu Kecamatan.
4. Penetapan Pokja Pembentukan Pengawas TPS dituangkan dalam
Berita Acara sesuai Lampiran I.
5. Kelompok Kerja membantu pelaksanaan teknis pembentukan
Pengawas TPS.
6. Pengambilan keputusan, penetapan proses seleksi,dan penetapan
hasil seleksi dilakukan dalam rapat Pleno Panwaslu Kecamatan.
7. Kelompok Kerja memiliki tugas:
a. Menyusun rencana kerja pembentukan Pengawas TPS;
b. Melaksanakan kegiatan pembentukan Pengawas TPS;
c. Melaporkan kegiatan pembentukan Pengawas TPS.

II. Mekanisme Seleksi

A. Pengumuman Pendaftaran
1. Panwaslu Kecamatan mengumumkan pendaftaran calon
Pengawas TPS sebelum dimulainya waktu pendaftaran dan

1|Ped.PTPS
 penerimaan berkas pendaftaran sesuai jadwal dalam Lampiran
XVIII.
2. Pengumuman pendaftaran sebagaimana angka 1 (satu) memuat
persyaratan Pengawas TPS, pengajuan surat pendaftaran,
kelengkapan dokumen, batas waktu pendaftaran, dan tempat
pengambilan formulir pendaftaran sesuai Lampiran II.
3. Pengumuman pendaftaran sebagaimana angka 2 (dua)
diumumkan di laman Bawaslu, laman Bawaslu Provinsi dan
lamanBawaslu Kabuaten/Kota, Kantor Kecamatan, Kantor
Desa/Kelurahan serta tempat strategis lainnya.
4. Dalam hal tersedia anggaran, Bawaslu Provinsi dan/atau
Bawaslu Kabupaten/Kota dapat mengumumkan di media cetak
atau media elektronik.

B. Persyaratan Pengawas TPS

Syarat Pengawas TPS adalah sebagai berikut:
1. Warga Negara Indonesia;
2. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh
lima) tahun.
3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika,
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan
adil;
5. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan
Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraan, kepartaian, dan
pengawasan Pemilu;
6. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau
sederajat;
7. Pendaftar diutamakan berasal dari kelurahan/desa setempat;

2|Ped.PTPS
 8. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari
penyalahgunaan narkotika;
9. Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-
kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon
Pengawas TPS;
10. Mengundurkan diri jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau di badan usaha milik negara/badan usaha milik
daerah pada saat mendaftar sebagai calon;
11. Tidak pernah dipidana penjara selama 5 (lima) tahun atau
lebih, dibuktikan dengan surat pernyataan;
12. Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat
pernyataan;
13. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan
usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila
terpilih;
14. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu; dan
15. Bersedia melaksanakan pemeriksaan rapid test atau Real
Time Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) atau menggunakan
surat keterangan bebas gejala seperti influensa yang
dikeluarkan oleh dokter rumah sakit atau otoritas kesehatan
dalam hal layanan rapid test atau RT-PCR tidak tersedia.

C. Pendaftaran Dan Penerimaan Berkas Pendaftaran

1. Pokja menerima pengajuan surat lamaran dan berkas
pendaftaran dari Calon Pengawas TPS di Kantor Sekretariat
Panwaslu Kecamatan.
2. Dalam hal terdapat kendala geografis dan/atau jumlah peserta
terlalu banyak, Panwaslu Kecamatan dapat menugaskan
Panwaslu Kelurahan/Desa untuk menerima berkas
pendaftaran, penelitian administrasi berkas pendaftaran,

3|Ped.PTPS
 dan/atau melakukan tes wawancara disertai surat penugasan
sesuai Lampiran VI.
3. Berkas pendaftaran meliputi:
a. Surat lamaran pendaftaran ditujukan kepada Panwaslu
Kecamatan mengunakan Lampiran III;
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-EL)/surat
keterangan dari Disdukcapil yang masih berlaku;
c. Pas foto setengah badan terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2
(dua) lembar dengan latar belakang merah;
d. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan oleh
pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah
terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;
e. Daftar Riwayat Hidupmenggunakan Lampiran IV;
f. Surat izin dari atasan langsunguntuk mengikuti seleksi dan
bekerja penuh waktu apabila terpilih bagi yang menjalani
profesi dan memiliki atasan langsung.
g. Surat pernyataan bermaterai (Lampiran V) yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika
surat keterangan hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik

4|Ped.PTPS
 Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik
Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih;
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama Penyelenggara Pemilu;
8) Tidak menjadi pendukung calon perseorangan pada
Pemilihan tahun 2020;
9) Apabila terpilih bersedia melaksanakan pemeriksaan
rapid test atau Real Time Polymerase Chain Reaction
(RT-PCR) atau menggunakan surat keterangan bebas
gejala seperti influenza yang dikeluarkan oleh dokter
rumah sakit atau pihak lain yang memiliki otoritas
dalam pelayanan rapid test atau RT-PCR tidak tersedia;
10) Bersedia mengikuti protokol kesehatan pencegahan dan
pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
saat menjalankan tugas sebagai Pengawas TPS apabila
terpilih; dan
11) Bersedia ditempatkan di semua TPS dalam wilayah
kelurahan/desa sesuai alamat domisili yang
bersangkutan.

D. Pemeriksaan Berkas
1. Penerimaan berkas pendaftaran dapat dilakukan melalui
media dengan jaringan online (daring), melalui pos, atau
secara langsung.
2. Dalam hal penerimaan berkas pendaftaran dilakukan melalui
pos atau secara langsung, pelaksanaanya harus
memperhatikan protokol kesehatan pencegahan dan
pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) sebagai
berikut;
a. Dilakukan pemeriksaan suhu terhadap Petugas dan calon
Pengawas TPS sebelum masuk ruang tempat penyerahan
berkas pendaftaran;

5|Ped.PTPS
 b. Petugas dan calon Pengawas TPS mencuci tangan sebelum
masuk ruang tempat penyerahan berkas pendaftaran;
c. Dokumen pendaftaran dimasukkan dalam bahan yang
tahan terhadap zat cair berupa plastik atau bahan lainnya;
d. Sebelum dokumen pendaftaran diterima Pokja, Petugas
penerima pendaftaran melakukan penyemprotan
menggunakan disinfektan atau hand sanitazer terhadap
dokumen yang masih terbungkus;
e. Petugas penerima dokumen pendaftaran mengenakan alat
pelindung diri sekurang-kurangnya berupa masker yang
menutupi hidung dan mulut hingga dagu dan sarung
tangan sekali pakai;
f. Membatasi jumlah orang yang ada di dalam ruangan
pendaftaran, dengan mempertimbangkan kapasitas
ruangan yang memperhitungkan jaga jarak paling kurang 1
(satu) meter antarorang.
3. Pokja Panwaslu Kecamatan atau Panwaslu Kelurahan/Desa
memeriksa kelengkapan dan keabsahan berkas pendaftaran
pada saat penyerahan berkas pendaftaran.
4. Pemeriksaan kelengkapan dan keabsahan berkas pendaftaran
sebagaimana dimaksud angka 1 dituangkan dalam formulir
Lampiran VII.
5. Pokja memberikan bukti tanda terima kepada peserta jika
berkas pendaftaran dinyatakan telah lengkap menggunakan
Lampiran VII dan tanda terima tersebut menjadi syarat untuk
mengikuti wawancara.
6. Dalam hal berkas pendaftaran tidak lengkap, Pokja Panwaslu
Kecamatan atau Panwaslu Kelurahan/Desa memberikan
penjelasan dokumen yang harus dilengkapi sesuai cecklist
Lampiran VII untuk diperbaiki sebelum berakhirnya waktu
pendaftaran.

6|Ped.PTPS
 7. Dalam hal berkas yang belum lengkap dikirimkan melalui
media daring (surat elektronik), Pokja Panwaslu Kecamatan
atau Panwaslu Kelurahan/Desa memberikan penjelasan
sebagaimana dimaksud angka 6 melalui media yang sama.
8. Dalam hal berkas pendaftaran disampaikan dalam bentuk soft
file melalui email (surat elektronik), Panwaslu
Kecamatan/Pokja menyampaikan hasil penelitian
administrasi dan pemberitahuan pelaksanaan wawancara
melalui email (surat elektronik).
9. Panwaslu Kecamatan/Pokja dapat menyampaikan informasi
hasil penelitian administrasi dan pemberitahuan pelaksanaan
wawancara sebagaimana dimaksud angka 6 melalui telepon
atau alat komunikasi lain yang dapat dihubungi.

E. Pelaksanaan Wawancara
1. Panwaslu Kecamatan atau Panwaslu Kelurahan/Desa
melakukan wawancara terhadap calon pengawas TPS yang
memenuhi syarat administrasi berdasarkan hasil penelitian
berkas pendaftaran;
2. Wawancara sebagaimana angka 1 dapat dilakukan pada hari
yang sama saat peserta mendaftarkan diri apabila berkas
pendaftaran dinyatakan lengkap dan sah;
3. Wawancara dapat dilakukan menggunakan media daring atau
secara langsung dengan memperhatikan kondisi geografis dan
dampak pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
4. Dalam hal wawancara terhadap calon Pengawas TPS
dilakukan secara langsung, pelaksanaanya harus
memperhatikan protokol kesehatan pencegahan dan
pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) sebagai
berikut;

7|Ped.PTPS
 a. Dilakukan pemeriksaan suhu terhadap Petugas dan calon
Pengawas TPS sebelum masuk ruang tempat penyerahan
berkas pendaftaran;
b. Petugas dan calon Pengawas TPS mencuci tangan sebelum
masuk ruang tempat penyerahan berkas pendaftaran;
c. Petugas dan calon Pengawas TPS mengenakan alat
pelindung diri sekurang-kurangnya berupa masker yang
menutupi hidung dan mulut hingga dagu serta sarung
tangan sekali pakai;
d. membatasi jumlah orang yang ada di dalam ruangan
pendaftaran, dengan mempertimbangkan kapasitas
ruangan dengan memperhitungkan jaga jarak paling
sedikit 1 (satu) meter antar-orang; dan
e. Memerhatikan jaga jarak paling sedikit 1 (satu) meter
antar-orang dalam pelaksanaan wawancara.
5. Materi wawancara adalah sebagai berikut;
a. Pengetahuan kepemiluan dan Pengawas Pemilu/Pemilihan,
termasuk pengetahuan tentang potensi pelanggaran dan
pencegahan pelanggaran pada saat pelaksanaan
pemungutan suara di TPS;
b. Integritas dan netralitas, diantaranya kejujuran,
keterlibatan sebagai calon peserta Pemilihan, tim
kampanye, saksi peserta Pemilihan; dan
c. Komitmen kerja penuh waktu dan Pengetahuan lokal.
6. Penilaian wawancara terhadap calon Pengawas TPS
menggunakan formulir penilaian sebagaimana Lampiran VIII;
7. Rekap Penilaian Wawancara dapat menggunakan Simulasi
seperti dalam Lampiran IX a, IX b, atau IX c sesuai
kebutuhan;
8. Hasil akhir Penilaian Wawancara dituangkan dalam Lampiran
X.

8|Ped.PTPS
F. Perpanjangan Pendaftaran
1. Dalam hal terdapat TPS dengan jumlah calon Pengawas TPS
kurang dari 2 (dua) orang, Panwaslu Kecamatan
mengumumkan perpanjangan waktu pendaftaran khusus di
TPS tersebut.
2. Perpanjangan pendaftaran dilakukan sesuai jadwal dengan
menggunakan Lampiran XVIII
3. Dalam hal setelah dilakukan perpanjangan waktu pendaftaran
jumlah calon Pengawas TPS masih kurang dari 2 (dua) orang,
Panwaslu Kecamatan kembali mengumumkan perpanjangan
waktu pendaftaran.
4. Perpanjangan waktu pendaftaran yang kedua dilakukan sesuai
jadwal dengan menggunakan Lampiran XVIII
a. Dalam hal setelah dilakukan perpanjangan kedua, masih
ditemukan kondisi:
1) Tidak ada pelamar yang memenuhi syarat
2) Tidak ada yang mendaftar
3) Tidak ditemukan kelebihan pendaftar calon Pengawas
TPS yang dapat dialihkan ke TPS yang lain,
Panwaslu Kecamatan melakukan perpanjangan
pendaftaran yang ketiga.
b. Perpanjangan pendaftaran yang ketiga sebagaimana
dimaksud huruf a dilakukan sebagaimana jadwal yang
telah ditetapkan Bawaslu.
5. Pada saat perpanjangan waktu pendaftaran, Panwaslu
Kecamatan dan Panwaslu Kelurahan/Desa melakukan
penjaringan dengan cara menyampaikan informasi
pendaftaran Pengawas TPS secara langsung kepada calon
potensial;
6. Calon Potensial sebagaimana dimaksud angka 5 adalah;
a. anggota masyarakat yang memenuhi syarat sebagai
Pengawas TPS; dan

9|Ped.PTPS
 b. bersedia menjalankan tugas dengan sungguh-sungguh.
7. Tata cara penerimaan pendaftaran dan pemeriksaan berkas
pada waktu perpanjangan pendaftaran sebagaimana tata cara
pendaftaran dan pemeriksaan berkas sebelumnya.

G. Penetapan dan Pengumuman Hasil Seleksi Calon Pengawas

TPS
1. Daftar calon Pengawas TPS yang telah mengikuti wawancara
disusun dengan daftar nama sesuai peringkat per TPS
mengunakan Lampiran X.
2. Panwaslu Kecamatan memeriksa keterpenuhan jumlah
kebutuhan Pengawas TPS di setiap Kelurahan/Desa yang telah
mengikuti wawancara.
3. Panwaslu Kecamatan menetapkan hasil seleksi calon
pengawas TPS dan dituangkan dalam Berita Acara sesuai
Lampiran XI.
4. Panwaslu Kecamatan mengumumkan hasil seleksi calon
Pengawas TPS menggunakan Lampiran XII.
5. Pengumuman sebagaimana angka 4 dilakukan di kantor
kecamatan dan kantor Kelurahan/Desa untuk mendapatkan
masukan/tanggapan dari masyarakat.

H. Penerimaan Dan Pemeriksaan Tanggapan dan Masukan

Masyarakat
1. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terkait
keterpenuhan syarat, integritas, dan kecakapan bakal calon
terhadap nama-nama calon pengawas TPS yang telah
diumumkan;
2. Tanggapan dan masukan disampaikan kepada Panwaslu
Kecamatan atau Pokja sesuai jadwal dalam Lampiran XVIII
3. Masukan dan tanggapan sebagaimana angka 1 dapat
disampaikan melalui surat, email, sms/WhatsApp atau

10 | P e d . P T P S
 telepone dengan alamat atau nomor yang telah ditentukan
oleh pokja atau datang langsung ke Sekretariat Pokja;
4. Dalam hal tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan
melalui surat atau email, masyarakat dapat menggunakan
Formulir Tanggapan dan Masukan Masyarakat sebagaimana
tautan/link yang dapat diunduh sebagaimana tercantum
dalam Lampiran XIII
5. Apabila tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan
melalui SMS, WhatsApp, atau telepon, yang tanpa
menggunakan formulir, pokja menuangkan dalam formulir
Lampiran XIII;
6. Tanggapan dan masukan dari masyarakat disertai dengan
identitas yang jelas dan masih berlaku;
7. Pokja menjaga kerahasiaan identitas masyarakat yang
memberikan masukan dan tanggapan; dan
8. Pokja wajib melakukan klarifikasi atas tanggapan dan
masukan masyarakat dan dituangkan dalam berita acara.

I. Penetapan dan Pengumuman Pengawas TPS Terpilih

1. Panwaslu Kecamatan menetapkan Pengawas TPS terpilih
melalui rapat pleno dan dituangkan dalam Berita Acara sesuai
Lampiran XIV.
a. Sebelum pelaksanaan rapat pleno penetapan Pengawas
TPS terpilih, Pokja melakukan identifikasi keterpenuhan
jumlah kebutuhan Pengawas TPS di setiap kelurahan/desa
b. Dalam hal ditemukan masih terdapat TPS yang belum
memiliki calon Pengawas TPS, Panwaslu Kecamatan
menetapkan Pengawas TPS hasil seleksi dari TPS lain yang
memiliki Pengawas TPS hasil seleksi lebih dari 1 (satu)
orang dengan ketentuan:
1) Berdomisili di wilayah kecamatan yang sama dengan
TPS tujuan; dan

11 | P e d . P T P S
 2) Bersedia menjadi Pengawas TPS di TPS tujuan.
c. Panwaslu Kecamatan dalam menetapkan Pengawas TPS
sebagaimana dimaksud huruf b mempertimbangkan jarak
dan akses transportasi yang digunakan oleh Pengawas TPS
ke TPS tujuan.
2. Panwaslu Kecamatan mengumumkan pengawas TPS terpilih
tiap-tiap TPS di masing-masing Kelurahan/Desa
menggunakan Lampiran XV.
3. Pengumuman dilakukan di laman Bawaslu Kabupaten/Kota,
kantor desa/kelurahan dan/atau sekretariat RT/RW atau
sebutan lainnya.

J. Supervisi Pembentukan Pengawas TPS

1. Bawaslu Provinsi melakukan supervisi kepada Bawaslu
Kabupaten/Kota dalam pembentukan Pengawas TPS;
2. Bawaslu Kabupaten/Kota melakukan supervisi pelaksanaan
pembentukan pengawas TPS oleh Panwaslu Kecamatan;
3. Bawaslu Kabupaten/Kota menyampaikan laporan hasil
supervisi pembentukan Pengawas TPS kepada Bawaslu
Provinsi.

K. Pelaporan
1. Panwaslu Kecamatan melalui Pokja melaporkan proses
pendaftaran kepada Bawaslu kabupaten/Kota dengan
tembusan Bawaslu Provinsi dan bawaslu RI.
2. Laporan sebagaimana dimaksud angka 2 dilakukan sesuai
petunjuk teknis dan menggunakan tautan (link) sesuai
lampiran XVIII;
3. Laporan sebagaimana angka 3 meliputi:
a. Laporan jumlah pendaftar (hasil input pengisian form
pendaftaran)
b. Hasil penilaian wawancara

12 | P e d . P T P S
 c. Laporan rekap nama-nama pendaftar yang mendapat
masukan /tanggapan masyarakat
d. Laporan rekap nama-nama Pengawas TPS terpilih
4. Laporan sebagimana dimaksud angka 3 (tiga) disampaikan
paling lambat satu hari setelah tiap-tiap tahapan selesai
dilaksanakan mengikuti Jadwal tahapan pembentukan
Pengawas TPS.
5. Panwaslu Kecamatan menyampaikan laporan akhir proses
rekrutment Pengawas TPS dari pengumuman pendaftaran
sampai Pelantikan

L. Pelantikan
1. Ketua Panwaslu Kecamatan menetapkan Surat Keputusan
pengangkatan Pengawas TPS.
a. Masa kerja Pengawas TPS sebagaimana angka 1 terhitung
sejak 23 (dua puluh) tiga hari sebelum pemungutan suara
dan berakhir 7 (tujuh) hari setelah pemungutan suara
b. Waktu pelantikan Pengawas TPS sebagaimana jadwal yang
telah ditetapkan Bawaslu
2. Pengambilan sumpah/janji dipimpin oleh Ketua Panwaslu
Kecamatan atau anggota Panwaslu Kecamatan atas nama
Ketua Panwaslu Kecamatan.
3. Pelantikan Pengawas TPS dapat dilakukan menggunakan
media daring atau tatap muka secara langsung;
4. Dalam hal pelantikan dilakukan secara langsung,
pelaksanaanya harus memperhatikan protokol kesehatan
pencegahan dan pengendalian Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) sebagai berikut;
a. Dilakukan pemeriksaan suhu terhadap Petugas dan calon
Pengawas TPS terpilih;
b. Petugas dan calon pengawas TPS mencuci tangan sebelum
masuk ruang tempat penyerahan berkas pendaftaran;

13 | P e d . P T P S
 c. Petugas dan calon pengawas TPS mengenakan alat
pelindung diri paling kurang berupa masker yang
menutupi hidung dan mulut hingga dagu dan sarung
tangan sekali pakai;
d. Membatasi jumlah orang yang ada di dalam ruangan
pendaftaran, dengan mempertimbangkan kapasitas
ruangan yang memperhitungkan jaga jarak paling kurang
1 (satu) meter antarorang; dan
e. Jaga jarak paling kurang 1 (satu) meter antarorang dalam
pelaksanaan pelantikan.
1) Dalam hal pelantikan Pengawas TPS sebagaimana
angka 4, Panwaslu Kecamatan wajib menerapkan
protokol kesehatan pencegahan dan pengendalian
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).
2) Dalam hal Panwaslu Kecamatan tidak dapat melakukan
pelantikan terhadap seluruh Pengawas TPS karena
kapasitas ruangan yang tidak memadai, penerapan
protokol covid dan/atau faktor geografis, pelaksanakan
pelantikan dapat dilakukan:
a) secara bertahap pada hari yang sama; atau
b) secara bertahap pada hari yang berbeda.
3) Dalam hal pelantikan sebagaimana huruf b, masa kerja
Pengawas TPS terhitung sejak 23 (dua puluh tiga) hari
sebelum pemungutan suara dan berakhir 7 (tujuh) hari
setelah pemungutan suara;
5. Sumpah/janji Pengawas TPS sebagaimana Lampiran XVI
6. Hasil pelantikan dituangkan dalam berita acara pelantikan
sebagaimana Lampiran XVII

14 | P e d . P T P S
M. Lain-lain
1. Dalam hal sebelum pelantikan terdapat calon Pengawas TPS
terpilih yang tidak lagi memenuhi syarat, Panwaslu Kecamatan
melantik calon dengan peringkat di bawahnya.
a. Dalam hal Calon Pengawas TPS di peringkat bawahnya
tidak tersedia, Panwaslu Kecamatan dapat melantik
Pengawas TPS hasil seleksi dari TPS lain dengan
ketentuan:
1) Berdomisili di wilayah kecamatan yang sama dengan
TPS tujuan; dan
2) Bersedia menjadi Pengawas TPS di TPS tujuan.
b. Panwaslu Kecamatan dalam menentukan Pengawas TPS
sebagaimana dimaksud huruf a mempertimbangkan jarak
dan akses transportasi yang digunakan oleh Pengawas TPS
ke TPS tujuan
2. Dalam hal setelah pelantikan terdapat Pengawas TPS yang
tidak lagi memenuhi syarat, Panwaslu Kecamatan melakukan
penggantian antarwaktu.
a. Dalam hal Calon Pengawas TPS di peringkat berikutnya
pada TPS yang bersangkutan tidak tersedia, Panwaslu
Kecamatan dapat melantik Pengawas TPS hasil seleksi dari
TPS lain dengan ketentuan:
1) Berdomisili di wilayah kecamatan yang sama dengan
TPS tujuan;
2) Bersedia menjadi Pengawas TPS di TPS tujuan.
b. Panwaslu Kecamatan dalam menentukan Pengawas TPS
sebagaimana dimaksud huruf a wajib memperhatikan
jarak dan akses transportasi yang digunakan oleh
Pengawas TPS ke TPS tujuan
3. Panwaslu Kecamatan melaksanakan Bimbingan Teknis kepada
Pengawas TPS sesuai dengan jadwal pelaksanaan yang telah
ditetapkan Bawaslu.

15 | P e d . P T P S
4. Tata cara penggantian antarwaktu dilakukan sebagaimana
diatur dalam peraturan perundang-undangan.
5. Panwaslu Kecamatan menyelenggarakan pemeriksaan rapid
test terhadap Pengawas.
a. Pemeriksaan rapid test sebagaimana angka 5 dilakukan
dengan ketentuan:
1) Pemeriksaan diselenggarakan sesuai dengan jadwal
yang telah ditetapkan Bawaslu; dan
2) Bawaslu Provinsi dan/atau Bawaslu Kabupaten/Kota
berkoordinasi dengan pihak terkait.
b. Dalam hal hasil pemeriksaan rapid test terdapat Pengawas
TPS yang terindikasi terinfeksi dan/atau positif COVID-19,
Pengawas TPS bersangkutan diwajibkan mengikuti
protokol kesehatan yang ditetapkan pemerintah;
c. Pengawas TPS sebagaimana huruf b dapat melaksanakan
tugas kembali menjadi Pengawas TPS dengan ketentuan:
1) Menunjukkan hasil pemeriksaan non reaktif COVID-19;
dan
2) Ditunjukkan paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum
pelaksanaan pemungutan suara
6. Dalam hal Pengawas TPS sebagaimana huruf b, tidak dapat
menunjukkan hasil pemeriksaaan non reaktif paling lambat 7
(tujuh) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara,
Pengawas TPS bersangkutan dilakukan penggantian.

16 | P e d . P T P S
 Lampiran I

PANWASLU KECAMATAN ……………......

BERITA ACARA PENETAPAN POKJA

Nomor:…………………
Pada hari…….., tanggal……, bertempat di sekretariat Panwaslu
Kecamatan…….., Panwaslu KecamatanmenetapkanPokjaPembentukan
Pengawas TPSdalam rangka Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur,
Bupati Dan Wakil Bupati Serta Walikota Dan Wakil Walikota Tahun 2020.
Berikut ini adalah susunan keanggotaan Pokja Pembentukan Pengawas
TPS di wilayah Kecamatan……………….

Ketua : Kordinator Divisi SDM

(………………………………………………………..)
Sekretaris : Kasek /Korsek
(………………………………………………………..)
Anggota 1. :…………………………………………………….
2. :…………………………………………………….
3. :…………………………………………………….
4. :…………………………………………………….
5. : dst……………………………………………….

Demikian Berita Acara Pleno ini dibuat dengan semestinya.

Tanggal/Bulan/Tahun

Nama ttd

1. Ketua Panwaslu
(…………………………...)

2. Anggota Panwaslu
(…………………………...)

3. Anggota Panwaslu
(……………………………)

17 | P e d . P T P S
 Lampiran II

PANWASLU KECAMATAN ……………......

PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL
BUPATI SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2020
Nomor : ................................

Dalam rangka Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota tahun 2020,

Panwaslu Kecamatan.................. Kabupaten/Kota …………………..*
berdasarkan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Republik Indonesia
Nomor 19 Tahun2017 Sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 8 Tahun
2019, bahwa Bawaslu membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia
yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon
Pengawas TPS (PTPS)
Persyaratan Pengawas TPStersebut adalah sebagai berikut:
1. Warga Negara Indonesia;
2. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun.
3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
4. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
5. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan
Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraan, kepartaian, dan pengawasan
Pemilu;
6. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;
7. Pendaftar diutamakan berasal dari kelurahan/desa setempat;
8. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
9. Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya
5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon Pengawas TPS;
10.Mengundurkan diri jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
di badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat
mendaftar sebagai calon;
18 | P e d . P T P S
11.Tidak pernah dipidana penjara selama 5 (lima) tahun atau lebih,
dibuktikan dengan surat pernyataan;
12.Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat
pernyataan;
13.Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih; dan
14.Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu.
15.Mengajukan surat lamaran yang ditujukan kepada Panwaslu
Kecamatan .............. , dengan melampirkan:
a. Surat pendaftaran ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan
menggunakan Lampiran III;
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-EL)/surat
keterangan dari Disdukcapil yang masih berlaku;
c. Pas foto setengah badan terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua)
lembar;
d. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan oleh pejabat
berwenang atau cukup menyerahkan fotocopy ijazah terakhir dengan
menunjukkan ijazah asli;
e. Daftar Riwayat Hidup menggunakan Lampiran IV;
f. Surat pernyataan bermaterai (Lampiran V) yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabila terpilih;
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu;

19 | P e d . P T P S
 8) Tidak menjadi pendukung calon perseorangan pada Pemilihan
tahun 2020;
9) Bersedia melaksanakan pemeriksaan rapid test atau Real Time
Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) atau menggunakan surat
keterangan bebas gejala seperti influensa (influenza-like illness)
yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit atau otoritas kesehatan
dalam hal layanan rapid test atau RT-PCR tidak tersedia.
10) Bersedia mengikuti protokol kesehatan pencegahan dan
pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) saat
menjalankan tugas sebagai Pengawas TPS apabila terpilih.
11) Bersedia ditempatkan di semua TPS dalam wilayah
kelurahan/desa sesuai alamat domisili yang bersangkutan.
g. Pelamar melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung
kompetensi pelamar sebagai dasar penilaian dalam seleksi
administrasi.
h. Formulir berkas administrasi calon anggota Pengawas TPS dan
keterangan lebih lanjut dapat diperoleh dari Sekretariat Panwaslu
Kecamatan atau laman Bawaslu Kabupaten/Kota atau laman Bawaslu
Provinsi, atau sekretariat Bawaslu Kabupaten/Kota...............
i. Dokumen pendaftaran disampaikan secara langsung ke Sekretariat
Panwaslu Kecamatan …………………., yang beralamat di
Jl…………..….….
j. Waktu penerimaan berkas pendaftaran mulai tanggal 3 Oktober-15
Oktober 2020
k. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.

………/………/2020

POKJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS

PANWASLU KECAMATAN................

(Ketua) (Sekretaris)

(…………………) (…………………)

20 | P e d . P T P S
 Lampiran III

SURAT LAMARAN PENDAFTARAN

CALONPENGAWAS TPSUNTUK KELURAHAN/DESA …………………...*
KECAMATAN …………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Melamar untuk TPS No : ………………………………………………………
Nomor Telepone : ……………………………………………………...

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pengawas TPS di

Kelurahan /Desa …………..…. berdasarkan Pengumuman
Panwaslu Kecamatan ……, Nomor …………...., tanggal …………….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan
Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun
2019.
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)

21 | P e d . P T P S
 Lampiran IV

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PENGAWAS TPSUNTUK KELURAHAN/DESA …………………...
* KECAMATAN …………..

1. Nama : ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
7. Nomor Telepone : ………………………………………………………
8. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
9. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………….……..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Pekerjaan : a.……………………………………………….…..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
11. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
12. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

22 | P e d . P T P S
13. Karya tulis terkait dengan : ..……………….……………………………………..
Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas
TPSKelurahan/Desa…………………

Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

yang membuat pernyataan:

(………………………………………….)

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

23 | P e d . P T P S
 Lampiran V

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan TanggalLahir : ……………………………………….....
Usia : …………………………………….…....
Pekerjaan / Jabatan : …………………………………….…....
Alamat : …………………………………….…....
Nomor Telepon : ………………………………….……....
Email : …………………………………….…....

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih;
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu;
8) Tidak menjadi pendukung calon perseorangan pada Pemilihan tahun
2020;
9) Bersedia melaksanakan pemeriksaan rapid test atau Real Time
Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) atau menggunakan surat
keterangan bebas gejala seperti influensa (influenza-like illness) yang
dikeluarkan oleh dokter rumah sakit atau otoritas kesehatan dalam
hal layanan rapid test atau RT-PCR tidak tersedia.

24 | P e d . P T P S
10) Bersedia mengikuti protokol kesehatan pencegahan dan pengendalian
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) saat menjalankan tugas
sebagai Pengawas TPS apabila terpilih.
11) Bersedia ditempatkan di semua TPS dalam wilayah kelurahan/desa
sesuai alamat domisili yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat sebagai calon anggota
Pengawas TPS

Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Pembuat Pernyataan,

Materai

Rp.6.000

(………………………………)

25 | P e d . P T P S
 Lampiran VI

PANWASLU KECAMATAN ……………......

SURAT PENUGASAN DARI PANWASLU KECAMATAN KEPADA

PANWASLU KELURAHAN/DESA UNTUK PENERIMAAN BERKAS
PENDAFTARAN DAN /ATAU MELAKUKAN WAWANCARA TERHADAP
CALON PENGAWAS TPS

Nomor :…………………

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., kelompok kerja

pembentukan calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa………….
memberikan penugasan kepada Panwaslu Kelurahan/Desa untuk
menerima berkas pendaftaran dan/atau melakukan wawancara kepada
calon Pengawas TPS dari Kelurahan/Desa .……………….*

Demikian surat tugas penerimaan berkas pendaftaran dan/atau wawancara

calon Pengawas TPS ini kami sampaikan, selanjutnya kami ucapkan
terimakasih.
Tanggal/Bulan/Tahun

PANWASLU KECAMATAN.............*
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS

1……………………….
2……………………….
3……………………….
4……………………….
5………………………..

26 | P e d . P T P S
 Lampiran VII

FORMULIR CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

CALONPENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA…………………………
* KECAMATAN …………..
Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………
Nama Pendaftar : …………………………………………………………………
Tempat & tgl Lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Tgl Pendaftaran : …………………………………………………………………
Kelengkapan Memenuhi
No Dokumen Syarat/ Tidak
Ada Tidak ada MS TMS
1 Surat Pendaftaran
2 Daftar Riwayat Hidup
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3
yang masih berlaku;
pas foto warna terbaru ukuran 3 x 4
4
sebanyak 2 (dua) lembar;
Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang
disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang
5
berwenang/ fotocopy ijazah terakhir
dengan menunjukkan ijazah asli;
Surat keterangan sehat dari rumah sakit
6
pemerintah, termasuk puskesmas
7 Surat pernyataan bermatrai 6000

Catatan: Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua),
1) 1 (satu) rangkap untuk Panwaslu kecamatan;  TIDAK LENGKAP
2) 1 (satu) rangkap diberikan kepada pendaftar. * Lingkari jika berkas masihkurang

PENDAFTAR PETUGAS PENERIMA

PENDAFTARAN
Ttd Ttd

(.......................................) (.......................................)

27 | P e d . P T P S
 Lampiran VIII

PENILAIAN TES WAWANCARA

(Form ini dipegang Oleh tiap-tiap Panwaslu Kecamatan Yang Melakukan Wawancara atau di pegang oleh Panwaslu
Kelurahan Desa yang mendapat Tugas untuk melakukan wawancara)

ASPEK PENILAIAN
Integritas dan
netralitas,
Kepemiluan, diantaranya
pengawasan kejujuran,
pemilu, potensi keterlibatan Pengetahuan
pelanggaran dan Komitmen kerja
NO JENIS sebagai calon lokal; PENILIAN
NAMA pencegahan penuh waktu;
KELAMIN peserta (TOTAL)
pelanggaran saat Pemilihan, tim
pemungutan suara kampanye, saksi
di TPS peserta
Pemilihan;
Nilai Nilai Nilai Nilai
(1-25) (1-25) (1-25) (1-25)
1 L
2 P
3
4
5
6
7
8

23 | P e d . P T P S
 LAMPIRAN IX a

SIMULASI

REKAP PENILAIAN TES WAWANCARA

(bila Panwaslu Kecamatan yang melakukan penilaian berjumlah 3 orang)
ASPEK PENILAIAN
Integritas dan
PENILIAN
Kepemiluan, netralitas,
pengawasan diantaranya
pemilu, potensi kejujuran, “TOTAL
Komitmen
pelanggaran dan keterlibatan Pengetahuan lokal; Dibagi Jumlh
JENIS sebagai calon
kerja penuh
No pencegahan Panwaslu
Nama KELA pelanggaran saat peserta Pemilihan, waktu;
Kecamatan
MIN pemungutan tim kampanye,
(PK) yg
suara di TPS saksi peserta
Pemilihan; melakukan
Nilai Nilai Nilai Nilai penilaian”
(1-25) (1-25) (1-25) (1-25)
PK 1 PK 2 PK 3 PK 1 PK 2 PK 3 PK 1 PK 2 PK 3 PK 1 PK2 PK 3
1 PAIJO L 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 : 3 =100
2 PAIMIN L 25 24 20 21 24 15 20 22 23 21 20 15 240 : 3 = 80
3 SUTINI P 18 19 20 23 25 24 20 15 13 10 20 25 232 : 3 = 77.3
4
5
6
7

* Keterangan:

PK = Panwaslu Kecamatan

24 | P e d . P T P S
 LAMPIRAN IX b

SIMULASI
REKAP PENILAIAN TES WAWANCARA
(bila Panwaslu Kecamatan yang melakukan penilaian berjumlah 2 orang)
ASPEK PENILAIAN
Integritas dan
Kepemiluan, netralitas,
pengawasan diantaranya
pemilu, potensi kejujuran, PENILIAN
Komitmen
pelanggaran dan keterlibatan Pengetahuan lokal;
JENIS sebagai calon
kerja penuh
No pencegahan “TOTAL
Nama KELA pelanggaran saat peserta Pemilihan, waktu;
Dibagi Jumlh
MIN pemungutan tim kampanye,
Juri”
suara di TPS saksi peserta
Pemilihan;
Nilai Nilai Nilai Nilai
(1-25) (1-25) (1-25) (1-25)
PK 1 PK 2 PK 3 PK 1 PK 2 PK 3 PK 1 PK 2 PK 3 PK 1 PK 2 PK 3
1 PAIJO L 25 25 25 25 25 25 25 25 200 : 2 =100
2 PAIMIN L 25 24 21 24 20 22 21 20 177 : 2 = 88.5
3 SUTINI P 18 19 23 25 20 15 10 20 150 : 2 = 75
4
5
6
7
8

* Keterangan:

PK = Panwaslu Kecamatan 25 | P e d . P T P S
 LAMPIRAN IX c
SIMULASI
REKAP PENILAIAN TES WAWANCARA
(bila Panwaslu Kecamatan yang melakukan penilaian berjumlah 1 orang)

ASPEK PENILAIAN
Integritas dan
Kepemiluan, netralitas,
pengawasan diantaranya
pemilu, potensi kejujuran, PENILIAN
Komitmen
pelanggaran dan keterlibatan Pengetahuan lokal;
JENIS sebagai calon
kerja penuh
No pencegahan “TOTAL
Nama KELA pelanggaran saat peserta Pemilihan, waktu;
Dibagi Jumlh
MIN pemungutan tim kampanye,
Juri”
suara di TPS saksi peserta
Pemilihan;
Nilai Nilai Nilai Nilai
(1-25) (1-25) (1-25) (1-25)
PK 1 PK 2 PK 3 PK 1 PK 2 PK 3 PK 1 PK 2 PK 3 PK 1 PK 2 PK 3
1 PAIJO L 25 25 25 25 100 : 1 =100
2 PAIMIN L 25 21 20 21 87 : 1 = 87
3 SUTINI P 18 23 20 10 71 : 1 = 71
4
5
6
7
8

* Keterangan:
26 | P e d . P T P S
PK = Panwaslu Kecamatan
 Lampiran X

PANWASLU KECAMATAN ……………......

HASIL PENILAIAN WAWANCARA

(Nama Peserta disusun sesuai peringkat per TPS jika pendaftar di satu TPS lebih dari satu Orang)
KECAMATAN ………………………., KABUPATEN/KOTA ………………

TANGGAPAN
NO. JENIS TOTAL MASYARAKAT
KELURAHAN/DESA NAMA PESERTA ID REGISTRASI
TPS KELAMIN NILAI Tidak
Terbukti
terbukti
1. (sesuai peringkat per TPS) L

2. L

3. P

4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.

27 | P e d . P T P S
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS) L

2. L

3. P

4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.

28 | P e d . P T P S
 Lampiran XI

PANWASLU KECAMATAN ……………......

BERITA ACARARAPAT PLENO PENETAPAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI DAN WAWANCARA CALON
Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwaslu Kecamatan………..*, bahwasanya
Panwaslu Kecamatan………..*, melakukan penilaian terhadap pelaksanaan seleksi Administrasi dan wawancara
terhadap calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa..........….* Hasil tersebut sebagai berikut:

TANGGAPAN
NO. JENIS TOTAL MASYARAKAT
KELURAHAN/DESA NAMA PESERTA ID REGISTRASI
TPS KELAMIN NILAI Tidak
Terbukti
terbukti
1. (sesuai peringkat per TPS) L

2. L

3. P

4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.

29 | P e d . P T P S
 4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.
4.

Tanggal……./Bulan…../2020

PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS

PANWASLU KECAMATAN................

1. ……………................... (………………………………)

2. ……………................... (………………………………)

3. ……………................... (………………………………)

30 | P e d . P T P S
 Lampiran XII

PANWASLU KECAMATAN ……………......

PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI DAN WAWANCARA

CALON
Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat
Panwaslu Kecamatan………..* Panwaslu melakukan penilaian terhadap
pelaksanaan seleksi Administrasi dan wawancara terhadap calon anggota
Pengawas TPS dari Kelurahan/Desa..........….*
Hasil Penilaian tersebut sebagaimana nama-nama dibawah ini:
Untuk selanjutnya dipersilakan kepada masyarakat memberikan tanggapan
dan masukan pada nama–nama di bawah ini melalui surat ke
alamat……….. atau melalui email ke alamat
email…………….atauSMS/WhatsAppke Nomor ………………. Atau telepon
langsung ke nomor …………….. atau datang langsung ke sekretariat Pokja
dengan alamat…………………………….
Formulir Tanggapan dan masukan masyarakat dapat di unduh pada
tautan/link ……….. atau meminta langsung ke secretariat pokja (Lampiran
XII)

NO. JENIS ID
KELURAHAN/DESA NAMA PESERTA REGISTRASI
TPS KELAMIN
1. (sesuai Abjad) L
2. P
3.
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
1. (sesuai Abjad)

31 | P e d . P T P S
 2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
4.
dst…

Tanggal……../bulan……/2020

PANWASLU KECAMATAN…….*

1………………………….
2………………………….
3………………………….

32 | P e d . P T P S
 Lampiran XIII

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KECAMATAN …………….….*
Tempat dibuatnya laporan,…………
Tanggal…./Bulan…./2020
Kepada Yth.
Nomor : ...........................
Ketua Panwaslu kecamatan
Sifat : ...........................
Pembentukan Pengawas TPSdari
Lampiran: ............................. Kelurahan/Desa…………..…*)
di –
Perihal : ............................
...................

1. Pelapor
 Nama :……………………….................
 Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ……………………….................
 Tempat/Tanggal Lahir :……………………….................
 Jenis Kelamin :……………………….................
 Pekerjaan :……………………….................
 Kewarganegaraan :……………………….................
 Alamat :……………………….................
 No.Telp/HP :……………………….................
 E-mail :……………………….................
2. Uraian tanggapan/masukan:
…….....……………………………………………………………………………….
.....…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Bukti-Bukti:
1. ……………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………………
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta
dilampirkan dengan lengkap dengan menggunakan tulisan
tangan/komputer.)

33 | P e d . P T P S
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya
dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.

Pelapor

………………..

34 | P e d . P T P S
 Lampiran XIV

PANWASLU KECAMATAN ……………......

BERITA ACARA RAPAT PLENO PENETAPAN PENGAWAS TPSTERPILIH KECAMATAN ……………*

Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwaslu Kecamatan………..*, bahwasanya
Panwaslu Kecamatan………..*, melakukan penilaian terhadap pelaksanaan seleksi Administrasi dan wawancara
terhadap calon anggota Pengawas TPS dari Kecamatan……………………*, hasil tersebut sebagai berikut:
TANGGAPAN
NO. JENIS TOTAL MASYARAKAT
KELURAHAN/DESA NAMA PESERTA ID REGISTRASI
TPS KELAMIN NILAI Tidak
Terbukti
terbukti
1. (sesuai peringkat per TPS) L

2. L

3. P

4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.

35 | P e d . P T P S
 1. (sesuai peringkat per TPS) L

2. L

3. P

4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.
4.
dst…

Tanggal……./Bulan…../2020

PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS

PANWASLU KECAMATAN.....................

1. ……………................... (………………………………)

2. ……………................... (………………………………)

3. ……………................... (………………………………)

36 | P e d . P T P S
 Lampiran XV

PANWASLU KECAMATAN ……………......

PENGUMUMAN
PENGAWAS TPS TERPILIH
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL
BUPATI SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2020
Nomor: ……………...
Dalam rangka melaksanakan amanat Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana
diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2019, setelah melakukan penilaian
hasil pemeriksaan administrasi, dan wawancara, bersama ini
diumumkan nama-nama pengawas TPS yang dinyatakan lulus:

NO. JENIS ID
KELURAHAN/DESA NAMA PESERTA
TPS KELAMPN REGISTRASI
1. (sesuai Abjad) L
2. P
3. L
4. P
dst… L
1. (sesuai Abjad) P
2. L
3. P
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
1. (sesuai Abjad)
2.

37 | P e d . P T P S
 3.
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
4.
dst…

Demikian pengumuman ini dibuat dengan sebenarnya.

Tanggal…../Bulan…../2020

PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS

PANWASLU KECAMATAN.....................
(Ketua) (Sekretaris)

(…………………) (…………………)

38 | P e d . P T P S
 Lampiran XVI

SUMPAH/JANJI PENGAWAS TPS

“Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji:

Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai anggota
Pengawas Tempat Pemungutan Suara, dengan sebaik-baiknya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dengan berpedoman
pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945.

Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja

dengan sungguh- sungguh, jujur, adil, dan cermat demi suksesnya
pemilihan gubernur, bupati, dan wali kota, tegaknya demokrasi dan
keadilan, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik
Indonesia daripada kepentingan pribadi atau golongan”

39 | P e d . P T P S
 Lampiran XVII

BERITA ACARA
PELANTIKAN PENGAWAS TPSKECAMATAN ……………*

Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di ……….. Panwaslu Kecamatan………..*, melakukan
pelantikan terhadap Pengawas TPS dari Kecamatan……………………*.
Nama-nama Pengawas TPS yang dilantik adalah sebagai berikut:

JENIS
KELURAHAN/DESA NO. TPS NAMA PESERTA ID REGISTRASI
KELAMIN
1. (sesuai peringkat per TPS) L

2. L

3. P

4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.

40 | P e d . P T P S
 Lampiran XVIII

JADWAL PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS UNTUK PEMILIHAN 2020

NO KEGIATAN WAKTU
1 Pengumuman Pendaftaran 29 September – 2 Oktober 2020
Pendaftaran, Penerimaan dan Penelitian Berkas
2 3 - 15 Oktober 2020
Administrasi serta Wawancara
3 Perpanjangan Pendaftaran I
a. Pengumuman Perpanjangan Masa Pendaftaran 16 Oktober 2020
b. Pendaftaran, Penerimaan dan Penelitian Berkas
17 - 19 Oktober 2020
Administrasi serta Wawancara
4 Perpanjangan Pendaftaran II
a. Pengumuman Perpanjangan Masa Pendaftaran 20 Oktober 2020
b. Pendaftaran, Penerimaan dan Penelitian Berkas
21 – 26 Oktober 2020
Administrasi serta Wawancara
5 Pengumuman Hasil Seleksi Calon Pengawas TPS 28 Oktober
6 Penyampaian Tanggapan dan Masukan dari masyarakat 28 Oktober - 12 November 2020
7 Klarifikasi Atas Tanggapan Masyarakat 28 Oktober - 12 November 2020
8 Perpanjangan Pendaftaran III
a. Pengumuman Perpanjangan Pendaftaran 28 Oktober
b. Pendaftaran, Penerimaan dan Penelitian Berkas
3 - 10 November 2020
Administrasi serta Wawancara
c. Pengumuman Hasil Seleksi Calon Pengawas TPS 11 November 2020
d. Penyampaian Tanggapan dan Masukan
11 - 12 November 2020
Masyarakat
e. Klarifikasi atas Tanggapan Masyarakat 11 - 12 November 2020
9 Pengumuman Pengawas TPS Terpilih 13 November 2020
10 Pelantikan 14 - 16 November 2020
11 Bimbingan Teknis Pengawas TPS
a. Tahap I 14 - 16 November 2020
b. Tahap II 3 Desember 2020
12 Rapid Test Pengawas TPS 26 - 28 November 2020
13 Penyampaian Laporan
a. Panwaslu Kecamatan kepada Bawaslu
27 November – 3 Desember
Kabupaten/Kota
b. Bawaslu Kabupaten/Kota kepada Bawaslu
4-5 Desember
Provinsi
c. Bawaslu Provinsi kepada Bawaslu 6-7 Desember

41 | P e d . P T P S
 Lampiran XVIII

PETUNJUK TEKNIS
FORM PENDAFTARAN PTPS
I. Form Pendaftaran PTPS
1. Panwaslu Kecamatan melakukan penginputan terhadap setiap peserta pedaftaran calon PTPS dalam
Form Pendaftaran PTPS.
2. Form Pendaftaran PTPS akan diberikan secara soft file dengan men-download file pada link/tautan
berikut https://drive.google.com/file/d/1OL1FuRNE5NkPDaVAUYkKVXSEjwkz_YyM/view?usp=sharing
3. File Form Pendaftaran PTPS dalam bentuk Macro Excel yang telah di modifikasi menjadi suatu system
aplikasi.
II. Mengaktifkan Macro Excel.
1. Sebelum menggunakan aplikasi Form Pendaftaran PTPS, pastikan dulu bahwa Excel Macro sudah di
teraktivasi di aplikasi PC/Laptop. Untuk mengetahui bahwa Excel Macro sudah aktif adalah dengan
munculnya Tab Developer pada aplikasi Excel. (lihat gambar dibawah).

42 | P e d . P T P S
2. Cara memunculkan Tab Developer pada Excel 2007
a. Buka aplikasi Microsoft Excel 2007
b. Klik “Microsoft Office Button” yang ada dii bagian pojok kiri atas worksheet.
c. Kemudian pilih “Excel Option”
d. Setelah muncul kotak dialog Excel Option, Pilih bagian “Popular” kemudian centang pilihan “Show Developer tab in the
Ribbon”.

e. Selanjutnya Klik OK untuk menyimpan pengaturan.

3. Cara memunculkan Tab Developer pada Excel 2010,2013,dan 2016
a. Buka aplikasi Microsoft Excel 2007
b. Klik Kanan pada bagian Ribbon manapun, kemudian pilihlah “Customize the Ribbon”

43 | P e d . P T P S
c. Pada kotak dialog yang muncul perhatikan pada bagian sebelah kanan. Bila perlu pastikan “Main Tabs” aktif.
d. Centang pada bagian “Developer check box”

44 | P e d . P T P S
4. Cara lain untuk mengaktifkan Tab Developer
a. Buka aplikasi Microsoft Excel 2007
b. Pilih Menu “File”
c. Pilih “Options”

d. Setelah itu akan muncul kotak dialoq Excel Options. Pilihkan “Customize Ribbon”
e. Jika pada bagian Customize Ribbon belum menampilkan opsi Developer, Perhatikan bagian “Choose Commands From” dan
dipilih “Main Tabs”.

45 | P e d . P T P S
f. Klik bagian Developer kemudian Klik “Add”
g. Jika pada bagian Customize Ribbon sudah menampilkan opsi Developer. Lewati langkah e dan f langsung saja centang bagian
pilihan Developer.

46 | P e d . P T P S
 h. Klik “OK” dan selesai

III. Download File Form Pendaftaran PTPS

1. Buka file yang sudah di download.
2. Ikuti langkah sesuai gambar berikut:

47 | P e d . P T P S
Langkah 1 : Buka file yang sudah di download

Langkah 2 : Klik tombol “Enable Editing”

48 | P e d . P T P S
Langkah 3: Klik tombol “Enable Content”

Langkah 4 : Tampilan awal Form Pendaftaran PTPS

49 | P e d . P T P S
IV. Tata Cara Pengisian Form
1. Input data peserta pendaftaran PTPS sesuai dengan kolom yang dibutuhkan.
2. Setelah melakukan input data baru klik tombol “TAMBAH”.
3. ID Registrasi diisikan dengan format: PTPS(Nama Provinsi)-(Kode Kab/Kota)-xxxx (contoh Kab Bangka
Selatan: PTPS-BABEL-1903-0001). File untuk ID Registrasi dapat didownoad di link/tautan berikut:
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1iIa5BcnrJvoRqDsdVakdQlU781jyLMzaDQsPReApzu4/edit?usp=
sharing
4. Pengisian umur hanya angka saja, tanpa abjad di belakangnya lagi (Contoh: yang berumur 43 tahun,
cukup ditulis “43”)
5. Pengisian Tanggal Lahir adalah dengan format tgl-bln-tahun (contoh: Lahir tanggal 19 bulan September
Tahun 1990 adalah “19-09-1990”)
6. Untuk melakukan pengeditan data, Klik dua kali pada kolom table „ID REGISTRASI‟. Kemudian lakukan
perubahan data tersebut. Untuk menyimpan hasil perubahan klik “UBAH”.
7. Untuk melakukan penghapusan terhadap penginputan data, Klik dua kali pada kolom table „ID
REGISTRASI‟. Kemudian klik tombol “HAPUS”.
8. Untuk keluar dari aplikasi, Klik tombol “KELUAR”.
V. Tata Cara Pelaporan Hasil Input Form Pendaftaran
1. Sistem penginputan Form Pendaftaran PTPS ini adalah secara offline
2. Hasil penginputan pada aplikasi adalah dalam format excel.
3. Tata cara menyimpan hasil penginputan dalam format Excel sebagai berikut:

Langkah 1
Berikut adalah hasil input di dalam Form

50 | P e d . P T P S
Langkah 2 : Keluar dari aplikasi dengan menekan tombol “KELUAR”

Langkah 3

51 | P e d . P T P S
Buka kembali file Form Pendaftaran PTPS

Langkah 4
Pada tahap ini, blok semua range hasil inputan, kemudian copy dan paste di file excel yang baru. Beri nama file yang sesuai dengan
Kabupaten dan Kecamatan masing-masing.
File baru yang sudah diberi nama sesuai dengan Kabupaten dan Kecamatan masng-masing inilah yang akan dikirimkan melalui email
ke Bawaslu Kabupaten/Kota, Bawaslu Provinsi dan Bawaslu RI (evaluasi.bawaslu@gmail.com)

52 | P e d . P T P S
4. Soft file hasil inputan Form Pendaftaran PTPS dikirimkan melalui email ke Bawaslu RI yaitu
evaluasi.bawaslu@gmail.com

53 | P e d . P T P S