LAMPIRAN III

PERATURAN DIREkTUR JENDERAL PAJAk NOMOR

PER—18/PJ/2017TENTANG TATA CARA PENELITIAN BUKTI
PEMENUHAN KEWAJIBAN PENYETORAN PAJAK PENGHASILAN ATAS
PENGHASILAN DARI PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU
BANGUNAN, DAN PERJANJIAN PENGIKATAN JUAL BELI ATAS
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN BESERTAPERUBAHANNYA

SURAT PERNYATAAN TIDAK WAJIB MENGGUNAKAN

NOMOR POKOK WAJIB PAJAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MAURICHIO PRANUGRA DEWANTO
NIK/No Paspor :5271012112020001
Status :Kawin/TidakKawin
Jumlah Tanggungan : ......................................-.........................................................
Alamat : Jl. Kapuas Raya No.21 Perumnas, Kelurahan Tanjung Karang Permai,
Kecamatan Sekarbela, Kota Mataram.
Telepon :

telah menyetorkan Pajak Penghasilan atas penghasilan dari pengalihan hak atas tanah dan/
atau bangunan atau perubahan perjanjian pengikatan jual beli atas tanah dan/atau bangunan
tanpa menggunakan Nomor Pokok Wajib Pajak,* karena:

selama tahun 2021 memiliki penghasilan sebesar Rp. 75.000.000.-

merupakan Subjek Pajak Luar Negeri

Pernyataaninisayabuatdengansebenar-benarnyadanuntukdigunakansebagaimanamestinya.

Mataram , 14 Mei 2020

Yang membuat pernyataan

Meterai
10.000

(....................................................)
Keterangan:
*centang salah satu kotak dan isi uraiannya