LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN

PERIODE :

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPT Puskesmas Pasundan

Hari/Tgl : ,

INFORMASI YANG DIBERIKAN

K
O E
P
C N S F
N E I L
A I T T E
A S N N A

PETUGAS
R N R A K
M E D Y T I
PENUNJAN A A D A B
NO NAMA PASIEN UMUR POLI Dx D O I E N
G I I I S
I S M R -
P K N L A
O A I P A L
A A D I M
B A S A K A
K S I T P
A N N S I
A I K A I
T A I N
I A S N
N
S G
I

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 V V V V V V V V V

2 V V V V V V V V V

3 V V V V V V V V V

4 V V V V V V V V V

5 V V V V V V V V V

6 V V V V V V V V V

7 V V V V V V V V V

8 V V V V V V V V V

9 V V V V V V V V V

10 V V V V V V V V V

11 V V V V V V V V V

12 V V V V V V V V V

13 V V V V V V V V V

14 V V V V V V V V V

15 V V V V V V V V V

16 V V V V V V V V V

17 V V V V V V V V V

18 V V V V V V V V V

19 V V V V V V V V V

20 V V V V V V V V V

21 V V V V V V V V V

22 V V V V V V V V V

23 V V V V V V V V V

24 V V V V V V V V V

25 V V V V V V V V V

26 V V V V V V V V V

27 V V V V V V V V V

28 V V V V V V V V V

29 V V V V V V V V V

30 V V V V V V V V V

31 V V V V V V V V V

32 V V V V V V V V V

33 V V V V V V V V V

34 V V V V V V V V V

35 V V V V V V V V V

36 V V V V V V V V V
 Lampiran 1

FORM LAPORAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
:
LAPORAN BULAN/TAHUN

JUMLAH APOTEKER :

JUMLAH TTK :

JENIS PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP

JUMAH PELAYANAN JUMLAH PELAYANAN
YANG TERDOKUMENTASI
NO TANGGAL KONSELING YANG INFORMASI OBAT YANG
RAWAT JALAN RAWAT INAP TERDOKUMENTASI TERDOKUMENTASI

1 2 3 4 5 6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

TOTAL 0 0 0

Tempat, Tanggal
Mengetahui
Yang Melaporkan Kepala UPT Puskesmas
Apoteker

Nama Nama
NIP NIP