ADDENDUM

Lampiran Surat Perjanjian Diskonto Pemakaian Modal Kerja Dengan Pengalihan

Jaminan Instrument Bank Garansi (BG) Nilai Rp.236.000,000,000,- No:09/SP/TM-RAD/BOF-
MANDIRI/IV/2022
SURAT PERNYATAAN BAYAR PROVISI, EMISI & PINALTY

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama
Jabatan
NIK / No. Pasport
Alamat

Dalam hal ini bertindak dan atas nama diri sendiri, dengan ini Saya menyatakan berjanji dan
menjamin akan membayar dengan segera dan sekaligus yaitu BIAYA PROVISI, BAYAR EMISI
sebesar 78% (Sembilan Puluh Delapan Persen) dan Fee Komisi Mediator setelah potong
Diskonto 22% (Dua Puluh Dua Persen) dari Pemberian Pengalihan atas Jaminan Instrument
BANK GARANSI KUHP 1832 (BG 1832) dengan Nilai Nominal Rp.236.000.000,000.- (Dua Ratus
Tiga Puluh Enam Miliar Rupiah) yang dijaminkan kesaya berdasarkan kesepakatan dalam Surat
Perjanjian.

Jadi Saya Wajib bersedia membayar nilai Jumlah Emisi : 78% x Rp.236.000.000.000,- =,
Rp. 184.080.000.000,- (Seratus Delapan Puluh Empat Miliar Delapan Puluh Juta Rupiah).
Pembayaran Emisi ini diberikan kepada Nama Rekening di bawah ini:

Account Name …………………..

Alamat ………………….

Nama Bank / No Rek BANK …………. No. Rek : ……………..

Jumlah Transfer 78% = Rp. 184.080.000.000,- (Seratus Delapan Puluh Empat Miliar
Delapan Puluh Juta Rupiah)

Dengan ketentuan sebagai Berikut :

1. Komitmen Pembayaran EMISI ini, akan saya transfer sesuai MOU ke rekening atas Nama
tersebut diatas, Jika Verifikasi Walkin atas SKB untuk terbitkan Instrument BANK GARANSI
KUHP 1832 (BG 1832), dinyatakan Asli & Valid oleh Treasury Bank Penerbit., Jika Tidak
Valid maka Pihak Pemakai Dana dikenakan Kompensasi Pinalty Rp25.000.000,-(Dua Puluh
Lima Juta Rupiah) membayar ke Pendana.
2. Begitupun sebaliknya jika Valid dan Pendana Tidak merealisasikan membayar Provisi, Emisi
dan Fee Komisi Mediator, maka Pendana akan Dikenakan Denda Pinalty 2x lipat = sebesar
Rp50.000.000,-(Lima Puluh Juta Rupiah) bayar Transfer ke Rekening Pihak BANK GARANSI
KUHP 1832 (BG 1832) Komitmen Pembayaran EMISI, Ini tetap berlaku efektif dan tidak dapat
dibatalkan atau diubah isi, atau nilainya dengan alasaan apapun apabila kontrak telah ditanda
tangani bersama.
3. Saya Bersedia dan wajib memberikan keamanan (KYC) serta kerahasiaan tanpa adanya
penahanan / pemblokiran dana yang berada di rekening yang namanya tercantum diatas
sebagai penerima Pembayaran EMISI ini.
4. Undangan Transaksi ini untuk dilakukan Tandatangan Basah Asli MOU dan Validasi SKB
Hari Senin, Tgl 11 APRIL 2022, lalu Verifikasi Walk’in bersama ke Treasury Mandiri Pusat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
siapapun.

PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA

Pendana / Funder Peminjam Dana / Beneficiary