SURAT PERNYATAAN

KOMITMEN PEMBERIAN KOMISI ( SUCCESS FEE )

____________________________________________________

Pada Hari ini, selasa Tanggal sepuluh Bulan Mei Tahun dua ribu dua puluh dua, yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Yusuf Supriyatna

Jabatan : Direktur Utama

Dalam hal ini bertindak sebagai PT. JEMBAR UTAMA, menyatakan akan memberikan
Success Fee kepada para mediasi Proyek Pembangunan Rumah Sakit Karangasem Bali
sebesar 3% (tiga perseratus) dari nilai REAL COST (setelah dipotong pajak) yang dimaksud.

CARA PEMBERIAN FEE

SUCCESS FEE akan diberikan pada saat Jaminan Pembayaran dinyatakan Valid oleh Bank
Penerbit dan dana telah diterima oleh pihak Maincont, maka komitmen FEE akan diberikan
secara Full Payment kepada para mediasi. Berikut TEAM dan nama-nama mediasi terlampir.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sehat wal
a’fiat serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipertanggungjawbkan secara
hukum.

Tangerang, 10 Mei 2022

Direktur Utama

H. Yusuf Supriyatna
 DAFTAR NAMA-NAMA MEDIASI

Team Owner sebesar 1%, Adapun nama-nama sebagai berikut :

1.
2.
3.
Team Tengah sebesar 1%, Adapun nama-nama sebagai berikut :

1. Dadan Sumarna
Nama Bank : BCA
No. Rekening : 7751145814

2. Herni Mawati
Nama Bank : BCA
No. Rekening : 2450356525

3. Dadan Sumarna
Nama Bank : BCA
No. Rekening : 7751145814

4.
Nama Bank : BCA
No. Rekening :

5.
Nama Bank : BCA
No. Rekening :

Team Maincont sebesar 1%, Adapun nama-nama sebagai berikut :

1. Adelin Sofyan
Nama Bank : BCA
No. Rekening :

2. Adi Bayu Permana

Nama Bank : BCA
No. Rekening : 2332630360

3. Yana Mulyana
Nama Bank : BCA
No. Rekening : 7380557023

Tangerang, 10 Mei 2022

Direktur Utama
H. Yusuf Supriyatna