PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN FATAH
JL. Raya Semarang Purwodadi Km.21 No. 107,Karangawen — Demak
Telp: 024-76602154; e-mail: sud sulfat@demakkab co id, http://rsudsulfat. demakkab.go id/
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR < 094/ST/\5, /2021
Dasar 1. Peraturan Bupati Demak Nomor 101 Tahun 2020 Tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabuapaten Demak Tahun: Anggaran 2021;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 12 Tahun 2020 Tentang Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2021:
3. Program Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2021
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama Nurul Hidayati Kusumastuti, SKM
Pangkat/golongan : Penata (lil/c)
NIP 19860417 2009 12 2 004
Jabatan Bendahara Penerimaan RSUD Sultan Fatah
2. Nama M. Shokhibul Burhan
Pangkatigolongan -
NIP :
Jabatan Staff PDE
3. Nama : Nasir Abdul Latif
Pangkat/golongan
NIP -
Jabatan : Staff PDE
Lamanya Perjalanan Dinas 21 Hari
‘Tanggal Berangkat 13 Juli 2021
Tanggal Kembali 13 Juli 2021
Tujuan Klinik Nahdlatul Ulama Mranggen
Untuk Pemasaran RS di Puskesmas dan Poliklinik
Dikeluarkan di Demak
Pada tanggal 13 Juli 2021
Pit. Direktur RSUD Sultan Fatah|. Berangkat dari : RSUD Sultan Fatah Demak
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal”: 13 Juli2021
[YK w
Pit Sultan Fatah
ip.1970031b 2003121009
IiTiba di Berangkat dari :
Pada Tanggal : 13 4li2021 ke = RSUD Sultan Fatah Demak
grey Pada tanggal :13 Juli 202A,
= ¥
Zz =
zg 3
Z
Nip. a
WLTiba di Berangkat da =
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal
Wribadi = Berangkat dari =
Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal
\V.Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
erjalanan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang.
‘sesingkat-singkatnya
Pit.Direktur RSUD Sultan Fatah
Vi. Catatan lain-Lain
VIL. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
ejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharaawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan — peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.DEEN PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN FATAH
JL. Raya Semarang Purwodadi Km.21 No. 107,
id, http://rsudsulfat. demakkab.
Lembar ke
Kode No,
Nomor ‘090/SPPD/292/2021
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. | Pejabat berwenang yang memberi perintah Plt. Direktur RSUD Sultan Fatah
[2 | ‘Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan ‘Nurul Hidayati Kusumstuti, SKM
eo] | NIP. 19860417 200912 2 004
3. | a Pangkat dan Golongan ruang Gaji [a Penaia /ile
b. Jabatan / Instansi |b. Bendahara Penerimaan / RSUD
Sultan Fatah
| c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas on
(4. | Maksud Perjalanan Dinas Pemasaran RSUD di Poliklinik
5. | Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. | a. Tempat Berangkat a. RSUD Sultan Fatah Kab. Demak
|b. Tempat tujuan b. Klinik Nahdlatul Ulama Mranggen |
‘rama| ‘a. Lamanya Perjalanan Dinas a. I hari
b. Tanggal Berangkat b. 13 Juli 2021
. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru*) | ¢, 13 Juli 2021
&_| Pengikut : Nama dan NIP Got Ruang | Tanda Tangan |
1, M. Shokhibul Burhan : - fs
2. Nasir Abdul Latif : - iL}
9, | Pembebanan Anggaran oO
alnstansi a. Dinas Kesehatan
(1-02.0-00.0-00.01)
| Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 | Keterangan Lain-lain
re Dikeluarkan di: RSUD Sultan Fatah
Tanggal 13 Juli 2021
Pelaksana SPPD PitDirektur RSUD Sultan Fatah
——_
| Hidayati Kusumstuti, SKM
NIP. 19860417 200912 2 004E I PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
: RSUD SULTAN FATAH
JL. Raya Semarang Purwodadi Km.21 No. 107,Karangawen — Demak
Telp: 024-76602154; e-mail: rsud.sulfat@demakkab go id, http:/rsudsulfat. demakkab.go.id/
LAPORAN PERJALANAN DINAS
UMUM
a. Tempat tujuan Klinik Nahdlatul Ulama
b. Maksud Pemasaran RSUD Sultan Fatah
c. Tanggal Kegiatan 13 Juli 2021
HASIL PERJALANAN :
1. Pemasaran dari Bidang Pengembangan Rumah Sakit, Humas dan Rekam Medis ke
Klinik Nahdlatul Ulama Mranggen
Pemberian Poster Jadwal Pelayanan Poliklinik RSUD Sultan Fatah ke Klinik
‘Nahdlatul Ulama Mranggen
3. Sosialisasi Pelayanan Penunjang dan Fasilitas Lain RSUD Sultan Fatah ke Klinik
Nahdlatul Ulama Mranggen
KESULITAN YANG DIALAMI:
SARAN
Demak, 13 Juli 2021
Mengetahui,
Pelapor, Plt. Direktur RSUD Sultan Fatah
1, Nurul Kusumastuti, SKM (74 a
M. Shokhibul Burhan, S.Kom
j ~deRibekanl, MKes
7. f NIP. 19700310 200312 1 009
Nasir Abdul Latif aPEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
RSUD SULTAN FATAH
JL. Raya Semarang Purwodadi Km.21 No. 107,Karangawen — Demak
Telp: 024-76602154; e-mail : ‘sud. sulfat@demakkab.go id, http://rsudsulfat.demakkab.go.id/
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR = 094/ST/ 1541/2021
Dasar 1. Peraturan Bupati Demak Nomor 101 Tahun 2020 Tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabuapaten Demak Tahun Anggaran 2021;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 12 Tahun 2020 Tentang Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2021;
3. Program Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2021
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama Nurul Hidayati Kusumastuti, SKM
Pangkat/golongan Penata (IIl/c)
NIP 19860417 2009 12 2 004
Jabatan : Bendahara Penerimaan RSUD Sultan Fatah
2. Nama M. Shokhibul Burhan
Pangkat/golongan =
NIP :
Jabatan Staff PDE
3. Nama M. Amirudin Yahya
Pangkat/golongan -
NIP :
Jabatan Staff PDE
4. Nama Nasir Abdul Latif
Pangkat/golongan =
NIP ie
Jabatan Staff PDE
Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
Tanggal Berangkat 12 Juli 2021
Tanggal Kembali 212 Juli 2021
Tujuan Klinik Mutiara Bunda
Untuk Pemasaran RS di Puskesmas dan Poliklinik
Dikeluarkan di Demak
Pada tanggal 12Juli 2021
Pit. Direktur RSUD Sultan Fatah
Kabupaten Demak
dr. Ribekbn, MKes
NIP. 19700314 200312 1 009|. Berangkat dari : RSUD Sultan Fatah Demak
(tempat kedudukan)
Ke : Klinik Mutiara Bunda
Pada tanggal- 12 Juli 2021,
Pit-Direktur RSUD Sultan Fatah
.Tiba di: Klinik Mutiara Bunda
uli 2021
=
iiLTiba di Berangkat dari:
Pada Tanggal : ke 2
Pada Tanggal
W.Tiba di Berangkat dari: a
| Pada Tanggal : ke E
Pada Tanggal
\V.Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Pit.Direktur RSUD Sultan Fatah
Vi Catatan lain-Lain
Vil. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharaawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan — peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK