Pedoman Evaluasi Kinerja RSD BLUD - 2018

Pedoman Evaluasi Kinerja RSD BLUD (Revisi 2018)
201
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat, taufiq dan hidayahNya sehingga man Evaluasi Kinerja RSD-BLUD"
sehingg "Pedoman RSD -
edisi revisi 2018 ini dapat diselesaikan.
diselesaikan Pedoman ini merupakan salah satu pedoman
dari serangkaian pedoman yang diterbitkan oleh Deputi Bidang Akuntan Negara
BPKP. Pedoman ini ditujukan untuk membantu Rumah Sakit Daerah ((RSD) yang telah
menerapkan PPK BLUD dalam memenuhi salah satu kewajibannya yaitu melakukan
penilaian kinerja.
Pedoman ini merupakan acuan bagi internal BPKP namun tidak membatasi
penggunaan oleh APIP lainnya dalam melakukan evaluasi kinerja RSD-BLUD
RSD sebagai
respon BPKP terhadap amanat dalam Peratu
Peraturan
ran Menteri Dalam Negeri Nomor 61
Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan BLUD, terutama pasal
127- 129 yang berkaitan dengan evaluasi dan penilaian kinerja BLUD. Pedoman ini juga
mengacu Peraturan Direktorat Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-36/PB/2016
6 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Badan Layanan Umum
tanggal 28 September 2016
Bidang Layanan Kesehatan
Kesehatan.
leh karena itu kami

Kami menyadari bahwa pedoman ini belum sempurna, oleh
mengharapkan masukan dari para pengguna pedoman ini. Semoga pedoman ini dapat
bermanfaat bagi kita semua dalam upaya mewujudkan tata kelola rumah sakit daerah
yang baik dan sekaligus melahirkan instansi instansi pemerintah yang memiliki kinerja
instansi-instansi
yang berkualitas tinggi.
Jakarta, 28 Juni 2018

Deputi Kepala BPKP
Bidang Akuntan Negara,
Bonny Anang Dwijanto

NIP. 19600825 198703 1 001
i
Kecepatan, Ketepatan, Kualitas
Pedoman Evaluasi Kinerja RSD-BLUD (Revisi 2018)
1 PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan memberikan amanat kepada

pemerintah untuk melaksanakan pembangunan kesehatan untuk meningkatkan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan
tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya
masyarakat yang setinggi-tingginya,
manusia yang produktif secara sosial
sosia dan ekonomis.
un 2009 tentang Rumah

Sejalan dengan amanat tersebut terbit Undang-Undang Nomor 44 tahun
Sakit yang menyatakan bahwa Rumah Sakit yang didirikan oleh Pemerintah dan Pemerintah
Daerah harus berbentuk Unit Pelaksana Teknis dari Instansi yang bertugas di bidang
kesehatan, Instansi tertentu, atau Lembaga Teknis Daerah dengan pengelolaan Badan Layanan
Umum (BLU) atau Badan LayananUmum Daerah (BLUD) sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Undang-Undang mengamanatkan audit kinerja atas rumah sakit

Undang Nomor 44 tahun 2009 juga mengam
secara berkala yang meliputi kinerja pelayanan dan kinerja keuangan. Hal tersebut kembali
dinyatakan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 tahun 20017 tentang Pe
Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah yaitu perlu adanya evaluasi dan
penilaian kinerja BLUD setiap tahun terhadap aspek keuangan dan non keuangan untuk
mengukur tingkat pencapaian hasil pengelolaan BLUD sebagaimana ditetapkan dalam renstra
bisnis dan RBA.
Demi keseragaman indikator dalam pelaksanaan penilaian kinerja diperlukan sebuah

pedoman yang dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan penilaian kinerja terhadap
euangan Badan Layanan
Rumah Sakit Daerah yang telah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Umum Daerah
rah (PPK BLUD).
Sesuai Peraturan Presiden Nomor 192 Tahun 2014 tentang Badan Pengawasan
awasan Keuangan dan
Pembangunan yang menugaskan BPKP untuk menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang pengawasan keuangan negara/daerah dan pembangunan nasional dan dalam rangka
1
pemenuhan Standar Audit Intern Pemerintah Indonesia, BPKP mengembangkan Pedoman

BLUD sebagai pedoman bagi internal BPKP dalam melakukan evaluasi
Evaluasi Kinerja RSD–BLUD
terhadap kinerja RSD–BLUD
BLUD.
B. Dasar Penyusunan Pedoman
an Pedoman Evaluasi Kinerja RSD-BLUD – Edisi Revisi 2018 mengacu pada aturan
Penyusunan
sebagai berikut:
1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

aan Keuangan Badan
Layanan Umum, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Peraturan Pemerintah Nomor 74
Tahun 2012.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 39/2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 18/2016 tentang Perangkat Daerah di Bidang Kesehatan.
5. Peraturan Presiden Nomor 192 Tahun 2014 tentang Badan Pengawasan Keuangan dan
Pembangunan.
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun

ahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD).
(
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tanggal 6 Februari 2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
8. Peraturan Direktorat Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-36/PB/201

/PB/2016 tanggal 28
September 2016 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Badan Layanan Umum Bidang
Layanan Kesehatan.
9. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Versi 2012 Edisi–1,

Edisi tahun 2012 dari
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Sakit.
10. Keputusan Dewan Pengurus Nasional Asosiasi Auditor Intern Pemerintah Indonesia
005/Aaipudpn/2014 Tentang Pemberlakuan Kode Etik Auditor Intern
Nomor Kep-005/Aaipudpn/2014
Pemerintah Indonesia, Standar
Standar Audit Intern Pemerintah Indonesia, Dan Pedoman Telaah
Sejawat Auditor Intern Pemerintah Indonesia.
Indonesia
2
C. Tujuan dan Sasaran
1. Tujuan
tor dan proses evaluasi yang seragam
Pedoman ini disusun untuk menyediakan indikator
BLUD dapat diperbandingkan.
sehingga hasil evaluasi antar daerah atau RSD-BLUD
2. Sasaran
Sasaran evaluasi kinerja RSD-BLUD

RSD adalah RSD yang telah menerapkan PPK BLUD.
D. Sistematika Penyajian Pedoman
Pedoman Evaluasi Kinerja RSD-BLUD

RSD terdiri dari 4 (empat) bab yaitu:
1. BAB I PENDAHULUAN
Bab I menyajikan Latar Belakang, Dasar Penyusunan Pedoman, Tujuan dan Sasaran,
Sistematika Penyajian Pedoman
Pedoman, serta Penggunaan Pedoman.
2. BAB II KERANGKA KONSEPTUAL
Bab II menjelaskan Pengertian Evaluasi Kinerja, Standar Pelayanan Minimal (SPM),
(SPM) dan
Penyusunan dan Pelaksanaan
Pelaksan RBA.
3. BAB III PROSES EVALUASI
Bab III menguraikan tahapan Persiapan Evaluasi dan Pelaksanaan Evaluasi.
Evaluasi
4. BAB IV PELAPORAN
Bab V menyajikan Bentuk Laporan dan Penyampaian Laporan.
E. Penggunaan Pedoman
Pedoman ini ditujukan bagi auditor di BPKP dalam melakukan evaluasi kinerja terhadap RSD
yang telah menerapkan PPK BLUD, namun tidak membatasi pihak-pihak
pihak lain yang
berkepentingan untuk menggunakannya sebagai acuan dalam melakukan evaluasi/penilaian
kinerja RSD-BLUD.
3
2 KERANGKA KONSEPTUAL
A. Evaluasi Kinerja
1. Pengertian
Evaluasi kinerja merupakan bagian dari siklus sistem manajemen kinerja. Sistem
manajemen kinerja menggunakan informasi evaluasi kinerja untuk perbaikan kultur,
menggunakan
sistem, proses dalam suatu organisasi.
Tujuan dari sistem manajemen kinerja yang efisien dan efektif adalah untuk:
 Menerjemahkan visi dan misi organisasi ke dalam tujuan dan hasil yang jelas, dapat
diukur dalam capaian keberhasilan dan dipahami bersama oleh setiap orang dalam
organisasi, pelanggan dan stakeholder.
 Menyediakan alat untuk menilai, mengelola, dan meningkatkan capaian tujuan
organisasi.
 Sebagai sarana mengukur kinerja dengan memasukkan ukuran kualitas, biaya,
ketepatan waktu, layanan dan kepuasan pelanggan, serta motivasi dan keahlian
pegawai.
 penilaian kinerja dengan pendekatan yang sesuai dengan
Menerapkan sistem penilaian
manajemen kinerja.
Evaluasi kinerja merupakan proses penilaian tingkat keberhasilan pekerjaan terhadap

tujuan yang telah ditentukan sebelumnya, termasuk informasi atas:
 Efisiensi penggunaan sumber daya dalam menghasilkan barang dan jasa.
 Kualitas barang dan jasa (seberapa baik barang dan jasa diserahkan ke pelanggan dan
sampai seberapa jauh pelanggan terpuaskan).
 Hasil kegiatan dibanding dengan maksud yang diinginkan (perbandingan antara
realisasi kegiatan dengan
den target yang telah ditetapkan).
 Efektivitas tindakan pencapaian tujuan.
Evaluasi Kinerja RSD–BLUD

BLUD adalah proses untuk mengukur tingkat pencapaian hasil
pengelolaan RSD–BLUD sebagaimana ditetapkan dalam perjanjian kinerja RSD-BLUD.
RSD
4
Kinerja RSD–BLUD dikelompokkan dalam 2 (dua) aspek yaitu aspek keuangan dan aspek
kualitas layanan dan selanjutnya diturunkan ke dalam indikator sebagai tanda/petunjuk
apakah suatu kondisi yang ideal atau telah ditetapkan sudah tercapai atau belum.
2. Aspek Evaluasi Kinerja

Penilaian kinerja RSD-BLUD Undang Nomor 44 tahun 2009
BLUD merupakan amanat Undang-Undang
tentang Rumah Sakit dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 tahun 20017 tentang
Pedoman
doman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
Daerah.
Indikator evaluasi kinerja di pedoman ini merujuk pada Peraturan Direktorat Jenderal
Perbendaharaan Nomor PER-36/PB/2016tanggal 28 September 2016
201 tentang Pedoman
Penilaian Kinerja Badan Layanan Umum Bidang Layanan Kesehatan dengan penyesuaian
bagi RSD-BLUD.
Aspek penilaian kinerja meliputi:
a. Aspek Keuangan
RSD BLUD berdasarkan analisis
Penilaian aspek keuangan adalah penilaian kinerja RSD-BLUD
data laporan keuangan dan kepatuhan terhadap peraturan perundang
perundang-undangan
mengenai pengelolaan keuangan RSD-BLUD.
RSD Penilaian
ian aspek keuangan ini meliputi
penilaian atas sub aspek rasio keuangan dan sub aspek kepatuhan pengelolaan
keuangan RSD-BLUD
BLUD.
1) Sub Aspek Rasio Keuangan
Keuanga
Penilaian kinerja keuangan sub aspek rasio keuangan dilakukan dengan
membandingkan data-data keuangan pada pos laporan keuangan yang meliputi:
a) Rasio Kas (Cash
Cash Ratio).
b) Rasio Lancar (Current Ratio).
c) Periode Penagihan Piutang (Collection Periods).
d) Perputaran Total Aset (Fixed
( Assets Turnover).
e) Imbalan atas Aset Tetap (Return on Fixed Assets).
f) Imbalan Ekuitas (Return on Equity).
g) Perputaran Persediaan ((Inventory Turnover).
h) Rasio Pendapatan Operasional terhadap Biaya Operasional.
i) Rasio Subsidi Biaya Pasien.
2) Sub Aspek Kepatuhan Pengelolaan Keuangan

epatuhan pengelolaan keuangan dilakukan dengan menilai tingkat
Penilaian kepatuhan
kepatuhan RSD--BLUD terhadap peraturan perundang--undangan mengenai
pengelolaan keuangan RSD
RSD-BLUD yang meliputi:
5
a) Penyusunan dan Penyampaian Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA).

b) Penyusunan dan Penyampaian Laporan Keuangan.
c) Penyampaian Surat Perintah Pengesahan Pendapatan dan Belanja BLUD.
d) Persetujuan dan Pelaksanaan Tarif
T Layanan.
e) Penetapan Sistem Akuntansi dan Kebijakan Akuntansi.
f) Persetujuan Pembukaan Rekening.
g) Penyusunan SOP Pengelolaan Kas.
h) Penyusunan SOP Pengelolaan Piutang.
i) Penyusunan SOP Pengelolaan Utang.
j) Penyusunan SOP Pengadaan Barang dan Jasa.
k) Penyusunan SOP Pengelolaan Inventaris.
b. Aspek Pelayanan
Penilaian aspek pelayanan adalah penilaian kinerja RSD-BLUD
RSD terkait teknis layanan
dan mutu manfaat kepada masyarakat berdasarkan data layanan RSD-BLUD.
RSD
Penilaian aspek pelayanan meliputi penilaian atas sub aspek kualitas layanan dan sub
aspek mutu dan manfaat kepada masyarakat.
1) Sub AspekKualitas
Kualitas Layanan
Penilaian kualitas
ualitas layanan digunakan untuk mengukur segala bentuk aktivitas
pelayanan rumah sakit guna memenuhi harapan pasien, yang meliputi
pengukuran terhadap:
a) Pertumbuhan Produktivitas:
(1) Pertumbuhan Rata
Rata-rata Kunjungan Rawat Jalan.
(2) Pertumbuhan Rata
Rata-rata Kunjungan Rawat Darurat.
(3) Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap.
(4) Pertumbuhan Pemeriksaan Radiologi.
(5) Pertumbuhan Pemeriksaan Laboratorium.
(6) Pertumbuhan Operasi.
(7) Pertumbuhan Rehab Medik.
b) Efektifitas Pelayanan:
(1) Kelengkapan Rekam Medik 24 Jam Selesai Pelayanan.
(2) Pengembalian Rekam Medik.
(3) Angka Pembatalan Operasi.
(4) Angka Kegagalan Hasil Radiologi.
6
(5) Penulisan Resep Sesuai Formularium.

(6) Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium.
(7) Bed Occupancy Rate (BOR).
c) Pertumbuhan Pembelajaran
(1) Rata-rata
rata Jam Pelatihan/Karyawan.
(2) Program Reward and Punishment.
Punishment
2) Sub Aspek
spek Mutu dan Manfaat kepada Masyarakat
mutu dan manfaat kepada masyarakat digunakan untuk
Penilaian kinerja mutu
mengukur upaya peningkatan kualitas pelayanan umum RSD
RSD-BLUD dan
kesesuaian terhadap persyaratan yang sesuai dengan
dengan kebutuhan masyarakat yang
meliputi pengukuran terhadap:
a) Mutu Pelayanan
(1) Emergency Response Time Rate.
(2) Waktu Tunggu Rawat.
(3) Length of Stay.
Stay
(4) Kecepatan Pelayanan Resep Obat Jadi.
(5) Waktu Tunggu Sebelum Operasi.
(6) Waktu Tunggu Hasil Laboratorium.
(7) Waktu Tunggu Hasil Radiologi.
b) Mutu Klinik
(1) Angka Kematian di Gawat Darurat.
(2) Angka Kematian/Kebutaan ≥ 48 Jam.
(3) Post Operative Death Rate.
Rate
(4) Angka Infeksi Nosokomial.
(5) Angka Kematian Ibu di Rumah Sakit.
c) Kepedulian Kepada Masyarakat

(1) Penyuluhan Kesehatan.
(2) Rasio Tempat Tidur Kelas III.
d) Kepuasan Pelanggan
(1) Penanganan Pengaduan/Komplain.
(2) Kepuasan Pelanggan.
e) Kepedulian Terhadap Lingkungan

(1) Pengelolaan limbah dan keamanan rumah sakit.
sakit
7
B. Standar Pelayanan Minimal (SPM)
1. Pengertian
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan, merupakan acuan bagi Rumah Sakit dalam
penyediaan pelayanan kesehatan yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal
minimal.
Untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan
keterjangkauan, dan kualitas pelayanan umum yang
diberikan oleh rumah sakit,
sakit, kepala daerah menetapkan standar pelayanan minimal rumah
daerah, dengan mempertimbangkan kualitas layanan,
sakit dengan peraturan kepala daerah
pemerataan, dan kesetaraan layanan serta kemudahan untuk mendapatkan layanan.
layanan
2. Jenis Pelayanan
Jenis pelayanan rumah sakit sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tanggal 6 Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit meliputi:
a. Pelayanan gawat darurat,
b. Pelayanan rawat jalan,
c. Pelayanan rawat inap,
nap,
d. Pelayanan bedah,
e. Pelayanan
anan persalinan dan perinatologi,
perinatologi
f. Pelayanan intensif,
g. Pelayanan radiologi,
h. Pelayanan laboratorium patologi klinik,
i. Pelayanan rehabilitasi medik,
medi
j. Pelayanan farmasi,
k. Pelayanan gizi,
l. Pelayanan transfusii darah,
m. Pelayanan keluarga miskin,
n. Pelayanan rekam medis,
o. Pengelolaan limbah,
p. Pelayanan administrasi manajemen,
q. Pelayanan ambulans/kereta jenazah,
r. Pelayanan pemulasaraan jenazah,
s. Pelayanan laundry,
t. Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit,
u. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
8
Indikator dan standar masing

asing-masing jenis pelayanan disajikan pada Lampiran 2).
RSD-BLUD mempunyai kewajiban untuk mengukur pencapaian standar pelayanan
minimal tersebut.
C. Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA)
1. Pengertian
Rencana Bisnis dan Anggaran RSD–BLUD,
BLUD, yang selanjutnya disingkat RBA adalah
dokumen perencanaan bisnis dan pengangaran tahunan yang berisi program, kegiatan,
target kinerja dan anggaran BLUD.
BLUD
2. Penyusunan dan Pelaksanaan RBA

RBA merupakan penjabaran lebih lanjut dari program dan kegiatan BLUD dengan
Strategi Bisnis (RSB) BLUD yang memuat kinerja tahun
berpedoman pada Rencana Strategis
berjalan, asumsi makro dan mikro
mikro, target kinerja analisis dan perkiraan biaya satuan
satuan,
perkiraan harga, anggaran pendapatan dan biaya,
biaya besaran persentase ambang batas
batas,
prognosa laporan keuangan,
keuangan perkiraan maju (forward estimate),, rencana pengeluaran
investasi/modal dan ringkasan pendapatan dan biaya untuk konsolidasi dengan RKA-
RKA
SKPD/APBD.
RBA disusun berdasarkan prinsip anggaran berbasis kinerja, perhitungan akuntansi biaya
menurut jenis layanan, kebutuhan pendanaan dan kemampuan pendapatan yang
diperkirakan akan diterima dari masyarakat, badan lain, APBD, APBN dan sumber
sumber-
sumber pendapatan BLUD lainnya.
lainnya
Setelah Rancangan Peraturan Daerah tentang APBD ditetapkan

tetapkan menjadi Peraturan Daerah,
pemimpin BLUD melakukan penyesuaian terhadap RBA untuk ditetapkan menjadi RBA
DPA BLUD untuk diajukan kepada
definitif yang dipakai sebagai dasar penyusunan DPA-BLUD
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD).
9
3 PROSES EVALUASI
Proses evaluasi mencakup persiapan evaluasi,
evaluasi pelaksanaan evaluasi serta langkah penetapan
nilai (scoring). Pada masing--masing
masing bagian disajikan langkah kerja (prosedur) minimal yang
merupakan contoh yang dapat dikembangkan lebih lanjut oleh evaluator sesuai kondisi yang
dihadapi saat pelaksanaan evaluasi di lapangan.
A. Persiapan Evaluasi
1. Tujuan
Persiapan dilakukan untuk memperoleh pemahaman yang memadai atas RSD-BLUD yang
dievaluasi. Evaluator harus memperoleh informasi umum yang meliputi gambaran umum
mengenai kegiatan RSD
RSD-BLUD, terutama
erutama yang berhubungan dengan hal organisasi,
program,, perencanaan dan penganggaran, pelaporan, kegiatan, sumber daya manusia,
prosedur operasi standar yang berlaku,
berlaku dan status BLUD untuk:
a. Memperoleh gambaran tentang:
 Jenis dan jumlah indikator kinerja yang dapat digunakan bagi rumah sakit yang
dievaluasi;
 Sumber data kinerja (primer atau sekunder);
 Struktur organisasi dan pihak-pihak yang bertanggung jawab mengumpulkan dan
melaporkan data kinerja;
 Jadwal pengumpulan dan pelaporan informasi kinerja(transaksi/even/periodik);
 Metodologi
etodologi pengumpulan dan pengolahan data kinerja (manual atau
terkomputerisasi);
 Data kinerja yang digunakan dalam proses pengambilan keputusan.
b. Mendapatkan pemahaman yang memadai atas arti penting dan substansi dari
dokumen yang menjadi sumber informasi kinerja.
c. Mendapatkan pemahaman yang memadai sebagai dasar dalam:

 Melakukan analisis terhadap konteks kinerja yang dievaluasi, khususnya yang
berkaitan dengan
engan sistem pengukuran kinerja;
kiner
10
 Memahami
emahami arti penting capaian kinerja sampai periode yang dievaluasi, termasuk
implementasi peraturan terkait bidang/unit;
 Menetapkan data yang diperlukan dalam pelaksanaan evaluasi.
2. Informasi Yang Harus Diperoleh

Pada tahap persiapan ini semua informasi yang diperoleh dikelompokkan dalam beberapa
hal, yaitu :
a. Profil RSD-BLUD:
 Dasar pendirian rumah sakit.
 Lokasi/alamat
/alamat rumah sakit.
sakit
 Struktur organisasi (termasuk susunan Direksi dan Dewan Pengawas).
Pengawas
 Jumlah karyawan/SDM rumah sakit.
 Type rumah sakit.
 Tingkat Akreditasi.
Akreditasi
 Data BLUD (nomor dan tanggal SK Penetapan BLUD serta statusnya).
statusnya
b. Perencanaan dan Penganggaran:
 Rencana Strategis Bisnis (RSB),
 Rencana Bisnis
snis Anggaran (RBA),
(RBA)
 Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA),
c. Pedoman tata kelola dan SOP yang dimiliki oleh RSD.
d. Pelaporan:
 Laporan realisasi pendapatan dan belanja,
 Laporan Keuangan (SAP dan SAK),
 Laporan kinerja RSD
RSD-BLUD,
 Laporan manajemen.
e. Kebijakan rumah sakit.
f. Informasi
ormasi relevan lainnya.
3. Langkah Kerja
Langkah persiapan evaluasi adalah sebagai berikut:
a. Dapatkan informasi yang berhubungan dengan latar belakang dan informasi umum
RSD-BLUD yang dievaluasi.
dievalu
b. Identifikasikan bidang atau kegiatan yang kemungkinan terdapat kelemahan yang
memerlukan perbaikan, sehingga mengakibatkan sasaran/tujuan RSD
tujuan RSD-BLUD tidak
tercapai.
c. Susun rencana kerja pelaksanaan evaluasi.
11
B. Pelaksanaan Evaluasi
1. Evaluasi Kinerja RSD-BLUD

RSD
a. Tujuan
Tujuan evaluasi kinerja RSD
RSD-BLUD adalah penilaian atas pencapaian
penca kinerja RSD-
BLUD dan memberikan rekomendasi perbaikan dalam upaya peningkatan kinerja
RSD-BLUD.
b. Indikator Kinerja
Evaluasi kinerja RSD––BLUD meliputi dua aspek dengan indikator sebagai berikut:
a. Aspek Keuangan dengan skor 30, yang terdiri dari:
• Sub Aspek Rasio
Rasi Keuangan dengan skor 19; dan
• Sub Aspek Kepatuhan Pengelolaan Keuangan BLUD dengan skor 11.
b. Aspek Pelayanan dengan skor 70, yang terdiri dari:
• Sub Aspek Kualitas Layanan dengan skor 35; dan
• Sub Aspek Mutu dan Manfaat kepada masyarakat dengan skor 35.
35
c. Kategori Kinerja
Hasil
asil penilaian kinerja dikelompokkan dalam kategori sebagai berikut:
BAIK, yang terdiri dari:
AAA apabila total skor (TS) > 95
AA apabila 80 < TS ≤ 95
A apabila 65 < TS ≤ 80
SEDANG, yang terdiri dari:

BBB apabila 50 < TS ≤ 65
BB apabila 40 < TS ≤ 50
B apabila 30 < TS ≤ 40
BURUK, yang terdiri dari:

CC apabila 15 < TS ≤ 30
C apabila capaian skor aspek keuangan kurang dari 50%
12
d. Langkah Kerja
1) Aspek Keuangan
a) Dapatkan laporan keuangan yang disusun berdasarkan standar akuntansi
keuangan (SAK) maupun standar akuntansi pemerintah (SAP).
(SA
b) Peroleh laporan auditor independen atas laporan keuangan RSD-BLUD
RSD tahun
yang dinilai (jika ada).
c) Lakukan evaluasi kinerja aspek keuangan.
Apabila laporan keuangan belum diaudit oleh auditor independen
independen, maka
evaluasi dapat tetap dilaksanakan namun kondisi tersebut harus diungkapkan
dalam Laporan Hasil Evaluasi.
Jika BPK telah mengaudit Pemda, dimana RSD-BLUD merupakan salah satu
SKPD yang masuk menjadi sampel dalam audit BPK tersebut, maka tidak
berarti laporan keuangan RSD-BLUD
RSD tersebut sudah diaudit sebagai
seb BLUD,
karena opini yang diberikan oleh BPK adalah untuk Pemda.
Apabila rumah sakit belum menyusun laporan keuangan berdasarkan SAK,
maka evaluasi atas aspek keuangan tetap dilakukan dan kondisi tersebut
diungkapkan dalam Laporan HasilEvaluasi.
d) Lakukan scoring kinerja sesuai dengan indikator dalam lampiran 1.
e) Lakukan wawancara dengan pihak terkait untuk:
 Meyakinkan kondisi yang diperoleh hasil evaluasi.
evaluasi
 Memperoleh informasi penyebab
penyebab rendahnya capaian kinerja.
 Mengetahui upaya
u action plan) untuk memperbaiki
yang akan dilakukan (action
kinerja.
f) Buat simpulan hasil evaluasi aspek keuangan.
2) Aspek Non Keuangan

a) Dapatkan laporan kinerja yang telah disusun manajemen RSD-BLUD.
RSD
b) Lakukan pengujian untuk meyakinkan bahwa laporan kinerja tersebut telah
didukung dengan bukti yang memadai.
c) Lakukan scoring kinerja sesuai dengan indikator dalam lampiran 1.
d) Lakukan wawancara dengan pihak terkait untuk mendapatkan informasi
informasi.
 Penyebab rendahnya capaian kinerja.
 Upaya
paya yang akan dilakukan (action plan) untuk memperbaiki kinerja.
e) Buat simpulan hasil evaluasi aspek keuangan.
13
3) Tata Cara Penilaian

a) Penilaian dilakukan menggunakan indikator sebagaimana disajikan dalam
lampiran 1.
b) Dalam hal indikator tidak dapat digunakan (not
(not applicable
applicable) maka skor/bobot
indikator yang tidak digunakan disebar secara proporsional ke indikator lain
dalam satu kelompok/sub
kelompok/ aspek.
2. Standar Pelayanan Minimal (SPM)

a. Tujuan
Penyajian hasil capaian SPM bertujuan untuk menginformasikan apakah pelayanan
yang diberikan oleh rumah sakit telah memenuhi standar pelayanan minimal menurut
Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tanggal 6
Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit.
b. Langkah Kerja
1) Dapatkan Peraturan Kepala Daerah terkait SPM RSD–BLUD.
2) Dapatkan laporan hasil penilaian SPM yang telah dilakukan oleh RSD-BLUD.
RSD
3) Lakukan telaah apakah indikator penilaian yang digunakan oleh RSD
RSD–BLUD telah
mengacu pada Surat Kemenkes Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tanggal 6
Februari 2008.
4) Lakukan telaah atas capaian indikator SPM
SPM.
5) Identifikasi penyebab tidak tercapainya standar pelayanan minimal.
6) Lakukan wawancara dengan petugas yang bertanggung jawab untuk
mendapatkan informasi tentang rencana tindak (action plan) dan realisasi atas
rencana tindak tersebut apakah telah dilaksanakan, dan apakah pelaksanaan
rencana tindak tersebut telah memberi dampak signifikan atas mutu pelayanan
rumah sakit.
7) Buat simpulan hasil penilaian.
8) Tabel capaian SPM disajikan pada lampiran 2.
Bila RSD-BLUD tidak melakukan penilaian capaian SPM, ungkapkan pada Laporan
Hasil Evaluasi.
14

a. Tujuan
Tujuan evaluasi atas penyusunan dan pelaksanaan RBA adalah untuk memperoleh
keyakinan bahwa:
1) RSD-BLUD telah menyusun RBA sebagaimana diamanatkan Permendagri Nomor
61 Tahun 2007.
2) RBA telah dipedomani dan dilaksanakan dalam seluruh aspek kegiatan RSD-
RSD
BLUD.
b. Langkah Kerja
1) Penyusunan RBA
a) Lakukan analisis untuk memperoleh keyakinan bahwa:
 enyusunan RBA telah mengacu pada Rencana Strategis Bisnis (RSB).
Penyusunan (RSB)
 RSD-BLUD
BLUD telah menyusun RBA definitif yang ditandatangani pemimpin
BLUD dan diserahkan kepada PPKD
 RBA Definitif diketahui oleh Dewan Pengawas atau pejabat yang ditunjuk
oleh kepala daerah jika BLUD tidak mempunyai Dewan Pengawas
b) Lakukan analisis untuk memperoleh keyakinan bahwa RBA disusun
berdasarkan prinsip anggaran berbasis kinerja, perhitungan akuntansi biaya
menurut jenis layanan, kebutuhan pendanaan dan kemampuan pendapatan
yang diperkirakan akan diterima dari masyarakat, badan lain, APBD, APBN
dan sumber-sumber
sumber pendapatan BLUD lainnya
c) Buat simpulan hasil penilaian .
2) Pelaksanaan RBA
a) Lakukan analisis capaian tahun berjalan terhadap unsur-unsur
unsur dalam RBA dan
bandingkan dengan RBA baik keuangan maupun
m k ukurnya.
tolok ukurnya
b) Dapatkan penjelasan atas deviasi antara realisasi dengan anggarannya,
terutama deviasi yang signifikan.
signifikan
c) Bila realisasi belanja melebihi pagu anggaran, lakukan analisis untuk
memperoleh keyakinan bahwa:
 Realisasi tidak melebihi ambang b atas yang telah ditetapkan.
batas
 Pelampauan anggaran belanja disertai dengan realisasi pendapatan yang
melebihi anggarannya.
 Pelampauan anggaran belanja mempertimbangkan fluktuasi kegiatan
operasional BLUD.
d) Buat simpulan hasil penilaian.
15
4 PELAPORAN
A. Bentuk Laporan
Laporan hasil evaluasi merupakan dokumen formal dimana

di evaluator merangkum hasil
pekerjaannya dengan melaporkan hasil pengamatan dan rekomendasi. Laporan hasil evaluasi
dalah produk akhir yang paling penting dari proses evaluasi dan merupakan
adalah merupak media yang
menggambarkan hasil evaluasi untuk manajemen rumah sakit yang dievaluasi maupun
stakeholder.
Kegiatan evaluasi kinerja RSD-BLUD
RSD harus menghasilkan laporan tertulis yang secara jelas
menginformasikan kepada pihak manajemen RSD-BLUD
RSD dan pemerintah daerah mengenai:
a. Dasar, sifat dan cakupan evaluasi termasuk pembatasannya;
b. Pengujian, analisis, dan observasi
bservasi yang dilakukan;
c. Rekomendasi yang dibuat untuk tindakan korektif;
d. Tanggapan manajemen termasuk rencana tindak dan perbe
perbedaan
daan pendapat;
e. Simpulan yang diperoleh pada tiap-tiap
tiap tujuan evaluasi.
Laporan hasil evaluasi kinerja RSD–BLUD disajikan dengan format

ormat sebagai berikut:
Bab I SIMPULAN DAN SARAN

1. Simpulan
Simpulan berisi ringkasan pengungkapan-pengungkapan
pengungkapan pengungkapan hasil analisis dan
evaluasi terhadap fakta/kondisi, kriteria/rencana,
kriteria/rencana, capaian kinerja yang
dihitung/diukur, ditemukan sistem dan prosedur kerja, serta
r, permasalahan yang ditemukan,
peningkatan hasil yang dicapai.
Ungkapkan juga apakah rumah sakit sudah menyusun laporan keuangan
berdasarkan
rdasarkan SAK atau belum. Apabila sudah menyusun laporan keuangan sesuai
SAK, ungkapkan juga apakah data keuangan yang dipergunakan berasal dari
laporan keuangan audited ataukah unaudited.
Apabila yang dipergunakan laporan keuangan unadited,, perlu ditambahkan
kalimat sebagai berikut :
16
“Laporan keuangan rumah sakit belum diaudit oleh auditor independen, oleh
karenanya penyajian angka-angka
angka yang terkait dengan data laporan keuangan
berasal dari angka-angka
angka yang disajikan oleh manajemen. Dengan demikian,
penilaian kinerja maupun penilaian indikator keuangan dapat berubah tergantung
pada hasil audit atas laporan keuangan oleh auditor independen.”
Apabila yang dipergunakan laporan keuangan SAP, perlu ditambahkan kalimat

sebagai berikut :
“Rumah
Rumah Sakit hanya menyusun Laporan keuangan berdasarkan Standar
(SAP), oleh karenanya penyajian angka
Akuntansi Pemerintah (SAP), angka-angka yang terkait
dengan data laporan keuangan berasal dari angka angka yang disajikan oleh
angka-angka
manajemen.”
2. Saran
Saran berisi usulan langkah perbaikan dari kelemahan yang ditemukan dalam
evaluasi serta komitmen dari pimpinan RSD-BLUD.
RSD
Bab II URAIAN HASIL EVALUASI

Pada bagian ini dijelaskan dasar evaluasi; tujuan, ruang lingkup dan periode evaluasi;
BLUD serta uraian hasil
waktu pelaksanaan evaluasi; dan gambaran umum RSD-BLUD
evaluasi.
1. Dasar Evaluasi
Dasar evaluasi adalah
dalah:
a. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem Pengendalian
Intern Pemerintah.
Pemerintah
b. Peraturan Presiden Nomor 192 Tahun 2014 tentang Badan Pengawasan
Keuangan dan Pembangunan
c. Surat Permintaan dari RSD-BLUD
d. Surat Tugas
ugas yang ditandatangani
tangani oleh Kepala Perwakilan.
2. Tujuan, Ruang Lingkup, dan Periode Evaluasi

Tujuan, ruang lingkup, dan periode evaluasi sudah tercantum dalam pedoman ini.
3. Waktu Pelaksanaan Evaluasi

Waktu pelaksanaan evaluasi adalah saat tim melaksanakan evaluasi.
17
4. Gambaran umum RSD-BLUD

RSD
Gambaran umum RSD-BLUD
RSD berisi informasi umum mengenai dasar hukum
pembentukan RSD-BLUD,
RSD kelas/type RSD-BLUD, status BLUD, nomor dan
tanggal penetapan BLUD serta sejak kapan menjadi BLUD,
BLUD organisasi, tugas
pokok dan fungsi, dokumen perencanaan dan penganggaran RSD-BLUD,
RSD dan
pelaporan kinerja RSD-BLUD
RSD serta susunan Direksi. Dapat juga ditambahkan
informasi lain yang dianggap perlu untuk disampaikan.
5. Hasil Evaluasi
1) Evaluasi Kinerja
Berisi uraian dan hasil perhitungan penilaian capaian kinerja RSD-BLUD.
Perhitungan disajikan dalam bentuk tabulasi sebagaimana yang telah disajikan
dalam Bab III di atas dengan menampilkan masing-masing
masing aspek berikut:
a) Aspek Keuangan
Keua
ngkapkan hasil penilaian kinerja aspek keuangan berdasarkan
Mengungkapkan
laporan keuangan. Dalam bagian ini disampaikan apakah rumah sakit
sudah menyusun laporan keuangan berdasarkan SAK atau belum. Apabila
sudah menyusun laporan keuangan sesuai SAK apakah telah diaudit oleh
auditor independen atau belum. Apabila yang dipergunakan bukan
laporan keuangan audited, maka dalam laporan perlu diungkapkan.
diungkapkan
Selanjutnya uraikan hasil perhitungan indikator
indikator-indikator keuangan
seperti dalam pedoman.
b) Aspek Pelayanan
Mengungkapkan
ngkapkan hasil penilaian kinerja aspek pelayanan berdasarkan
laporan dan data RSD-BLUD.
Uraikan
raikan penyebab atau hambatan tidak optimalnya capaian kinerja.
2) Capaian Standar
tandar Pelayanan Minimal
Menyajikan capaian standar pelayanan minimal, serta p
penjelasan meliputi
kondisi atas tidak tercapainya target/pemenuhan, sebab terjadinya deviasi
indikator yang memiliki
serta dampak yang signifikan terutama atas indikator-indikator
deviasi signifikan antara target dan realisasinya.
3) Penyusunan dan Pelaksanaan RBA

Menyajikan penjelasan
p terkait anggaran RSD-BLUD beserta realisasinya yang
meliputi apakah RSD
RSD-BLUD sudah menyusun RBA Definif dan
18
menyampaikannya kepada PPKD,

PPKD apakah RBA sudah disusun dengan
mengacu pada sasaran/program/kegiatan yang ada pada RSB
RSB, apakah RBA
telah diketahui oleh Dewan Pengawas.
Pengawas
Uraikan dan jelaskan secara singkat realisasi keuangan dibandingkan dengan
anggarannya
nya dalam RBA.
Tampilkan tabel perbandingan dan deviasinya.
4) Hal lain yang perlu diperhatikan.

Uraikan hal erhatian dalam rangka
hal-hal lain yang perlu mendapat perhatian
meningkatkan kinerja, tata kelola maupun pengendalian RSD-BLUD.
RSD
B. Lampiran Laporan
Laporan hasil evaluasi kinerja dilampiri dengan

1. Perhitungan indikator kinerja
2. Perhitungan Standar Pelayanan Minimal
3. Neraca komparatif audited/unaudited *)
4. Laporan aktivitas (laporan operasional) komparatif/ LRA komparatif audited/unaudited *)
5. Laporan arus kas komparatif audited/unaudited *).
*) pilih salah satu
C. Penyampaian Laporan
1. Laporan
a) Perwakilan BPKP menyampaikan laporan hasil evaluasi kinerja ke Dep
Deputi Akuntan
Negara sebanyak 1 (satu
satu) laporan beserta softcopy-nya disertai konsep Surat Pengantar
dan Audit Memorandum
Memorandum.
b) Deputi Akuntan Negara melakukan review terhadap laporan hasil evaluasi kinerja
serta menerbitkan Surat Pengantar dan Audit Memorandum
Memorandum.
c) Perwakilan BPKP menyampaikan laporan hasil evaluasi kinerja disertai Surat
Pengantar kepada Pimpinan Rumah Sakit.
Sakit
d) Perwakilan BPKP menyampaikan audit memorandum hasil evaluasi kinerja kepada
Kepala Daerah dengan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan.
Kesehatan
2. Surat Atensi
Perwakilan BPKP yang melakukan evaluasi kinerja atas empat RSD
RSD–BLUD atau lebih
dalam satu provinsi menyampaikan surat atensi kepada Gubernur. Surat atensi berisikan
19
permasalahan yang terjadi di RSD–BLUD yang memerlukan perhatian Gubernur untuk

penyelesaiannya.
3. Laporan Kompilasi Hasil Evaluasi Kinerja RSD–BLUD

Laporan Kompilasi
lasi Hasil Evaluasi Kinerja RSD
RSD–BLUD secara nasional disusun oleh
Direktorat Pengawasan BUMD dan ditandatangani oleh Deputi Akuntan Negara.
20
5 RUJUKAN INDIKATOR
Indikator pada Pedoman Evaluasi Kinerja RSD-BLUD

RSD – Edisi Revisi 2018 ini merujuk pada
ketentuan sebagaimana diatur dalam:
dalam
1. Peraturan Pemerintah Nomor 39/2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah.
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Te

Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD).
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tanggal 6 Februari 2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
4. Peraturan Direktorat Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-36/PB/201

/PB/2016 tanggal 28
September 2016 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Badan Layanan Umum Bidang
Layanan Kesehatan.
5. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Versi 2012 Edisi–1,

Edisi tahun 2012 dari
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Sakit.
21
Lampiran 1 - Pedoman Evaluasi Kinerja RSD BLUD (Revisi 2018)
Lampiran 1
TATA CARA PENILAIAN INDIKATOR KINERJA
A. Penilaian lndikator Pada Aspek Keuangan

1. Rasio Keuangan
a. Rasio Kas (Cash Ratio)
Rumus
Kas dan Setara Kas
x 100%
Kewajiban Jangka Pendek
Penjelasan
1) Kas adalah uang tunai atau saldo bank yang setiap saat dapat
digunakan untuk membiayai kegiatan BLUD, tidak termasuk saldo
bank pada rekening dana kelolaan (Jamkesda/BPJS) yang belum
menjadi hak BLUD.
2) Setara kas (cash equivalent) merupakan bagian dari aset lancar yang
sangat likuid, yang dapat dikonversi menjadi kas dalam jangka waktu
1 sampai dengan 3 bulan tanpa menghadapi risiko perubahan nilai
yang signifikan, tidak termasuk piutang dan persediaan. Contoh setara
kas antara lain deposito berjangka sampai dengan 3 bulan dan cek
yang jatuh tempo kurang dari 3 bulan.
3) Kewajiban jangka pendek merupakan kewajiban yang diharapkan
akan dibayar/diselesaikan atau jatuh tempo dalam waktu 12 bulan
setelah tanggal neraca.
Skor rasio kas adalah sebagai berikut:
Rasio Kas (RK) % Skor
RK > 480 0,25
420 < RK ≤ 480 0,5
360 < RK ≤ 420 1
300 < RK ≤ 360 1,5
240 < RK ≤ 300 2
180 < RK ≤ 240 1,5
120 < RK ≤ 180 1
60 < RK ≤ 120 0,5
0 < RK ≤ 60 0,25
RK = 0 0
1
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai rasio kas sebesar 380%, maka skor untuk rasio kas
BLUD A adalah 1.
b. Rasio Lancar (Current Ratio)

Rumus
Aset Lancar
x 100%
Kewajiban Jangka Pendek
Penjelasan
1) Aset diklasifikasikan ke dalam aset lancar dan aset non lancar. Suatu
aset diklasifikasikan sebagai aset lancar jika aset tersebut:
a. Diperkirakan akan direalisasi atau dimiliki untuk dijual atau
digunakan dalam jangka waktu 12 bulan setelah tanggal neraca;
b. Dimiliki untuk diperdagangkan atau untuk tujuan jangka pendek
dan diharapkan akan direalisasi dalam jangka waktu 12 bulan dari
tanggal neraca;
c. Berupa kas atau setara kas yang penggunaannya tidak dibatasi.
2) Aset lancar antara lain meliputi kas dan setara kas, investasi jangka
pendek, piutang usaha, piutang lain-lain, persediaan, uang muka, dan
biaya dibayar di muka, tidak termasuk saldo bank pada rekening dana
kelolaan (Jamkesda/BPJS) yang belum menjadi hak BLUD.
3) Kewajiban jangka pendek merupakan kewajiban yang diharapkan
akan dibayar/diselesaikan atau jatuh tempo dalam waktu 12 bulan
setelah tanggal neraca.
Skor rasio lancar adalah sebagai berikut:
Rasio Lancar (RL) % Skor
RL > 600 2,5
480 < RL ≤ 600 2
360 < RL ≤ 480 1,5
240 < RL ≤ 360 1
120 < RL ≤ 240 0,5
0 < RL ≤ 120 0,25
RL = 0 0
2
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai rasio lancar sebesar 482%, maka skor untuk rasio
lancar BLUD A adalah 2.
c. Periode Penagihan Piutang (Collection Period)

Rumus
Piutang Usaha x 360
x 1 hari
Pendapatan Usaha
Penjelasan
1) Piutang usaha adalah hak yang timbul dari penyerahan barang atau
jasa dalam rangka kegiatan operasional BLUD.
2) Pendapatan usaha merupakan pendapatan BLUD yang diperoleh
sebagai imbalan atas barang/jasa yang diserahkan kepada masyarakat.
Skor periode penagihan piutang adalah sebagai berikut:
Periode Penagihan Piutang
Skor
(PPP) Hari
PPP < 30 2
30 ≤ PPP ≤ 40 1,5
40 ≤ PPP ≤ 60 1
60 ≤ PPP ≤ 80 0,5
80 ≤ PPP ≤ 100 0,25
PPP ≤ 100 0
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai periode penagihan piutang 25 hari, maka skor untuk
rasio periode penagihan piutang BLUD A adalah 2.
d. Perputaran Aset Tetap (Fixed Asset Turnover)

Rumus
Pendapatan Operasional
x 100%
Aset Tetap
Penjelasan
1) Pendapatan operasional merupakan penerimaan BLUD yang diperoleh
sebagai imbalan atas barang/jasa yang diserahkan kepada masyarakat,
hasil kerjasama dengan pihak lain, sewa, jasa lembaga keuangan, dan
lain-lain pendapatan yang tidak berhubungan secara langsung dengan
3
pelayanan BLUD, tidak termasuk pendapatan yang berasal dari

APBD/APBN dan hibah.
2) Aset tetap dihitung berdasarkan nilai perolehan aset tetap dikurangi
konstruksi dalam pengerjaan.
Skor rasio perputaran aset tetap adalah sebagai berikut:
Perputaran Aset Tetap (PAT) % Skor
PAT > 20 2
15 < PAT ≤ 20 1,5
10 < PAT ≤ 15 1
5 < PAT ≤ 10 0,5
0 < PAT ≤ 5 0,25
PAT = 0 0
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai rasio perputaran aset tetap 22%, maka skor untuk
rasio perputaran aset tetap BLUD A adalah 2.
e. Imbalan atas Aset Tetap (Return on Fixed Asset)

Rumus
Surplus Defisit Sbl Keuntungan/Kerugian
x 100%
Aset Tetap
Penjelasan
1) Surplus/defisit sebelum pos keuntungan/kerugian adalah surplus/
defisit sebelum pos keuntungan/kerugian tanpa memperhitungkan
pendapatan investasi yang bersumber dari APBN/APBD dan biaya
penyusutan.
2) Aset tetap adalah nilai perolehan aset tetap tanpa memperhitungkan
konstruksi dalam pengerjaan.
Skor rasio imbalan atas aset tetap adalah sebagai berikut:
4
Imbalan Atas Aset Tetap

Skor
(ROFA) %
ROFA > 6 2
5 < ROFA ≤ 6 1,7
4 < ROFA ≤ 5 1,4
3 < ROFA ≤ 4 1,1
2 < ROFA ≤ 3 0,8
1 < ROFA ≤ 2 0,5
ROFA ≤ 1 0
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai rasio imbalan atas aset tetap 5,5%, maka skor untuk
rasio imbalan atas aset tetap BLUD A adalah 1,7.
f. Imbalan Ekuitas (Return on Equity)

Rumus
Surplus Defisit Sbl Keuntungan/Kerugian
x 100%
Ekuitas - Surplus/Defisit Sbl Keuntungan/Kerugian
Penjelasan
1) Surplus/defisit sebelum pos keuntungan/kerugian adalah surplus/
defisit sebelum pos keuntungan/kerugian tanpa memperhitungkan
pendapatan investasi yang bersumber dari APBN/APBD dan biaya
penyusutan.
2) Ekuitas adalah selisih antara hak residual BLUD atas aset dengan
seluruh kewajiban yg dimiliki.
Skor rasio imbalan ekuitas adalah sebagai berikut:
Imbalan Ekuitas (ROE) % Skor
ROE > 8 2
7 < ROE ≤ 8 1,8
6 < ROE ≤ 7 1,6
5 < ROE ≤ 6 1,4
4 < ROE ≤ 5 1,2
3 < ROE ≤ 4 1
2 < ROE ≤ 3 0,8
1 < ROE ≤ 2 0,6
0 < ROE ≤ 1 0,4
ROE = 0 0
5
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai rasio imbalan ekuitas 6,5%, maka skor untuk rasio
imbalan ekuitas BLUD A adalah 1,6.
g. Perputaran Persediaan (Inventory Turnover)

Rumus
Total Persediaan x 365
x 1 hari
Pendapatan BLUD (Termasuk APBD/N)
Penjelasan
1) Total persediaan adalah seluruh barang persediaan yang dimiliki oleh
rumah sakit sebagaimana diatur dalam PSAP No. 05 Paragraf 05.
2) Pendapatan BLUD merupakan pendapatan BLUD yang terdiri atas
pendapatan yang diperoleh sebagai imbalan atas barang/jasa yang
diserahkan kepada masyarakat termasuk pendapatan yang berasal
dari hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain, sewa, jasa lembaga
keuangan, dan lain-lain pendapatan yang tidak berhubungan secara
langsung dengan pelayanan BLUD, termasuk pendapatan yang berasal
dari APBD/APBN.
Skor rasio perputaran persediaan adalah sebagai berikut:
Perputaran Persediaan (PP) Hari Skor
PP > 60 0
55 < PP ≤ 60 0,5
45 < PP ≤ 55 1
35 < PP ≤ 45 1,5
30 < PP ≤ 35 2
25 < PP ≤ 30 1,5
15 < PP ≤ 25 1
5 < PP ≤ 15 0,5
0 ≤ PP ≤ 5 0
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai rasio perputaran persediaan 23 hari, maka skor
untuk rasio perputaran persediaan BLUD A adalah 1.
6
h. Rasio Pendapatan Operasional Terhadap Biaya Operasional

Rumus
Pendapatan Operasional
x 100%
Biaya Operasional
Penjelasan
1) Pendapatan operasional merupakan penerimaan BLUD yang diperoleh
sebagai imbalan atas barang/jasa yang diserahkan kepada masyarakat,
hasil kerjasama dengan pihak lain, sewa, jasa lembaga keuangan, dan
lain-lain pendapatan yang tidak berhubungan secara langsung dengan
pelayanan BLUD, tidak termasuk pendapatan yang berasal dari
APBD/APBN dan hibah
2) Biaya operasional merupakan seluruh biaya yang dibutuhkan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat, terdiri dari belanja
pegawai, belanja barang, dan sumber dananya berasal dari penerimaan
anggaran APBD/APBN dan pendapatan BLUD, tidak termasuk biaya
penyusutan.
Skor rasio pendapatan terhadap biaya operasional adalah sebagai berikut:
Rasio Pendapatan Operasional
Terhadap Biaya Operasional Skor
(PB) %
PB > 65 2,5
57 < PB ≤ 65 2,25
50 < PB ≤ 57 2
42 < PB ≤ 50 1,75
35 < PB ≤ 42 1,5
28 < PB ≤ 35 1,25
20 < PB ≤ 28 1
12 < PB ≤ 20 0,75
4 < PB ≤ 12 0,5
0 < PB = 4 0
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai rasio pendapatan operasional terhadap biaya
operasional sebesar 62%, maka skor untuk rasio kas BLUD A adalah 2,25.
7
i. Rasio Subsidi Biaya Pasien

Rumus
Jumlah Subsidi Biaya Pasien
x 100%
Pendapatan BLUD (Termasuk APBD/N)
Penjelasan
1) Jumlah subsidi biaya pasien adalah selisih biaya perawatan yang
dikeluarkan rumah sakit dengan tarif jaminan, pemberian keringanan
kepada pasien tidak mampu, termasuk kegiatan bakti sosial rumah
sakit (Corporate Social Responsibility/CSR). Jumlah subsidi dimaksud
diperhitungkan dalam periode satu tahun.
2) Pendapatan BLUD merupakan pendapatan BLUD yang terdiri atas
pendapatan yang diperoleh sebagai imbalan atas barang/jasa yang
diserahkan kepada masyarakat termasuk pendapatan yang berasal
dari hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain, sewa, jasa lembaga
keuangan, dan lain-lain pendapatan yang tidak berhubungan secara
langsung dengan pelayanan BLUD, termasuk pendapatan yang berasal
dari APBN/APBD.
Skor rasio subsidi biaya pasien sebagai berikut:
Rasio Subsidi Biaya Pasien
Skor
(SPB) %
SPB < 5 2
3,5 < SPB ≤ 5 1,5
2 < SPB ≤ 3,5 1
0,5 < SPB ≤ 2 0,5
SPB ≤ 0,5 0
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai rasio subsidi biaya pasien sebesar 7%, maka skor
untuk rasio dimaksud adalah 2.
8
2. Kepatuhan Pengelolaan Keuangan BLUD

a. Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) Definitif
Dalam Permendagri Nomor: 61 Tahun 2007, dinyatakan bahwa setelah
Rancangan Peraturan Daerah tentang APBD ditetapkan menjadi Peraturan
Daerah, pemimpin BLUD melakukan penyesuaian terhadap RBA untuk
ditetapkan menjadi RBA definitif.
RBA definitif dipakai sebagai dasar penyusunan DPA-BLUD untuk
diajukan kepada PPKD.
Skor kepatuhan penyusunan RBA adalah sebagai berikut:
Skor
Kelengkapan
Ya Tidak
1. RBA dilakukan penyesuaian menjadi RBA Definitif 0,4 0
2. RBA Definitif diserahkan ke PPKD 0,4 0
3. RBA Definitif ditandatangani oleh pemimpin BLUD 0,4 0
4. RBA Definitif diketahui oleh Dewan Pengawas atau pejabat 0,4 0
yang ditunjuk oleh kepala daerah jika BLUD tidak
mempunyai Dewan Pengawas
5. RBA memuat materi sebagaimana diatur dalam Pasal 73 0,4 0
Permendagri 61 tahun 2007
b. Laporan Keuangan Berdasarkan SAP dan SAK

Dalam Permendagri Nomor: 61 Tahun 2007 pasal 116 s.d 120 dinyatakan
bahwa BLUD diwajibkan menyusun Laporan Keuangan berdasarkan
Standar Akuntansi Pemerintahan (SAP) dan Standar Akuntansi Keuangan
(SAK), diaudit oleh auditor eksternal, serta menyampaikannya kepada
PPKD.
Skor kepatuhan penyusunan laporan keuangan adalah sebagai berikut:
1) Laporan Keuangan yang disusun berdasarkan Standar Akuntansi
Pemerintah (SAP)
9
Skor
No Periode Penyampaian Laporan
Ya Tidak
1. Triwulan I 1. Disampaikan sampai dengan tanggal 15 0,1 0
2 Disampaikan secara lengkap 0,1 0
2. Semester I 1. Disampaikan sampai dengan tanggal 15 0,1 0
3. Triwulan III 1. Disampaikan sampai dengan tanggal 15 0,1 0
4. Tahunan 1. Disampaikan sampai dengan tanggal 15 0,1 0
2) Laporan Keuangan yang disusun berdasarkan Standar Akuntansi

Keuangan (SAK)
Skor
Uraian
Ya Tidak
1. Laporan Keuangan Tahunan disusun berdasarkan SAK 0,1 0
2. Laporan Keuangan Tahunan SAK diaudit oleh Auditor Eksternal 0,1 0
Pendapat/Opini Skor
Wajar Tanpa Pengecualian (unqualified ) 1
Wajar Dengan Pengecualian (qualified ) 0,5
Tidak Berpendapat (disclaimer ) 0,25
Tidak Wajar (adverse ) 0,15
c. Pengesahan Pendapatan dan Belanja BLUD

Dalam Permendagri Nomor: 61 Tahun 2007 pasal 62 s.d 66 diatur:
 Seluruh pendapatan sebagaimana dilaporkan kepada PPKD setiap
triwulan.
 Seluruh pengeluaran biaya BLUD yang bersumber dari jasa layanan,
hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain, dan lain-lain pendapatan
BLUD yang sah disampaikan kepada PPKD setiap triwulan dengan
menerbitkan SPM Pengesahan yang dilampiri Surat Pernyataan
Tanggung Jawab (SPTJ).
Skor penilaian untuk pengesahan pendapatan dan belanja adalah sebagai
berikut:
10
Skor
No Periode Uraian
Ya Tidak
1. Triwulan I 1. Menyampaikan SPM Pengesahan dan SPTJ 0,2 0
2. SPM Pengesahan dan SPTJ sesuai format 0,2 0
2. Triwulan II 1. Menyampaikan SPM Pengesahan dan SPTJ 0,2 0
3. Triwulan III 1. Menyampaikan SPM Pengesahan dan SPTJ 0,2 0
4. Triwulan IV 1. Menyampaikan SPM Pengesahan dan SPTJ 0,2 0
3. Saldo Kas telah sesuai 0,4 0
d. Tarif Layanan
Dalam Permendagri Nomor: 61 Tahun 2007 pasal 57 s.d 59 dinyatakan
bahwa BLUD memiliki tarif layanan yang ditetapkan oleh Kepada Daerah.
Skor penilaian untuk tarif layanan adalah sebagai berikut:
Skor
Uraian
Ya Tidak
1. Tarif telah ditetapkan oleh Kepala Daerah 0,5 0
2. Tarif telah diberlakukan 0,5 0
e. Sistem Akuntansi dan Kebijakan Akuntansi

Dalam Permendagri Nomor: 61 Tahun 2007 dinyatakan:
 BLUD mengembangkan dan menerapkan sistem akuntansi dengan
berpedoman pada standar akuntansi yang berlaku untuk BLUD yang
bersangkutan dan ditetapkan oleh kepala daerah dengan peraturan
kepala daerah. (Pasal 116 ayat 4)
 Dalam rangka penyelenggaraan akuntansi dan pelaporan keuangan
berbasis akrual, pemimpin BLUD menyusun kebijakan akuntansi yang
berpedoman pada standar akuntansi. (Pasal 117 ayat 1)
Skor penilaian untuk sistem akuntansi dan kebijakan akuntansi adalah
sebagai berikut:
Skor
Uraian
Ya Tidak
Memiliki Sistem Akuntansi Keuangan 0,4 0
Sistem Akuntansi Keuangan ditetapkan dengan Perkada 0,2 0
Memiliki Kebijakan Akuntansi 0,4 0
11
f. Rekening BLUD
Dalam Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 dinyatakan:
 Gubernur/Bupati/Walikota dapat memberikan ijin pembukaan
rekening pengeluaran pada Bank Umum untuk menampung uang
persediaan kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah. (pasal 30 ayat 2)
 Ketentuan lebih lanjut mengenai pengenaan sanksi serta penetapan
besaran, tata cara penggunaan, pembukaan dan penutupan rekening,
pembukuan, pelaporan dan pertanggungjawaban uang persediaan
diatur dengan Peraturan Kepala Daerah. (Pasal 31 ayat 3)
Skor penilaian untuk rekening adalah sebagai berikut:
Skor
Rekening BLUD
Ya Tidak
Pembukaan Rekening BLUD mendapat ijin dari Kepala Daerah 0,3 0
Pembukaan Rekening BLUD sesuai dengan Peraturan Kepala Daerah 0,2 0
g. SOP Pengelolaan Kas

Dalam Pasal 84 Permendagri Nomor: 61 Tahun 2007 dinyatakan bahwa
BLUD menyelenggarakan pengelolaan kas yang meliputi:
a. perencanaan penerimaan dan pengeluaran kas;
b. pemungutan pendapatan atau tagihan;
c. penyimpanan kas dan mengelola rekening bank;
d. pembayaran;
e. perolehan sumber dana untuk menutup defisit jangka pendek; dan
f. pemanfaatan surplus kas jangka pendek untuk memperoleh
pendapatan tambahan.
Skor penilaian untuk SOP Pengelolaan Kas adalah sebagai berikut:
Skor
SOP Pengelolaan Kas
Ya Tidak
Memiliki SOP Pengelolaan Kas 0,3 0
SOP Mencakup Unsur dalam pasal 84 0,2 0
h. SOP Pengelolaan Piutang

Dalam Permendagri Nomor: 61 Tahun 2007 pasal 38, 85, 86 diatur bahwa
BLUD melaksanakan pengelolaan piutang berdasarkan praktik bisnis
yang sehat.
Skor penilaian untuk SOP Pengelolaan Piutang adalah sebagai berikut:
12
Skor
SOP Pengelolaan Piutang
Ya Tidak
Memiliki SOP Pengelolaan Piutang 0,3 0
Memiliki SOP Penghapusan Piutang Ditetapkan dg Perkada 0,2 0
i. SOP Pengelolaan Utang

Sesuai dengan ketentuan Permendagri Nomor: 61 Tahun 2007 pasal 27, 87,
88, 89, BLUD melaksanakan pengelolaan utang berdasarkan praktik bisnis
yang sehat dan kewenangan perikatan pinjaman diatur dengan peraturan
kepala daerah.
Skor penilaian untuk SOP Pengelolaan Utang adalah sebagai berikut:
Skor
SOP Pengelolaan Utang
Ya Tidak
Memiliki SOP Pengelolaan Utang 0,3 0
SOP Pengelolaan Utang Ditetapkan dg Perkada 0,2 0
Catatan:
Indikator ini tidak berlaku bagi BLUD dengan status bertahap karena
BLUD dengan status bertahap tidak memiliki fleksibilitas pengelolaan
utang. Skor indikator ini didistribusikan secara merata ke SOP lain.
j. SOP Pengadaan Barang dan Jasa

Dalam pasal 101 Permendagri Nomor: 61 Tahun 2007 dinyatakan bahwa
pengadaan barang dan/atau jasa berdasarkan ketentuan pengadaan
barang dan/atau jasa yang ditetapkan oleh pemimpin BLUD dan disetujui
kepala daerah.
Skor penilaian untuk SOP Pengadaan barang dan jasa adalah sebagai
berikut:
Skor
SOP Pengadaan Barang & Jasa
Ya Tidak
Memiliki SOP Pengadaan Barang & Jasa 0,3 0
SOP Pengadaan Barang & Jasa Disetujui Kepala Daerah 0,2 0
Catatan:
Indikator ini tidak berlaku bagi BLUD dengan status bertahap karena
BLUD dengan status bertahap tidak memiliki fleksibilitas pengadaan
barang dan jasa. Skor indikator ini didistribusikan secara merata ke SOP
lain.
13
k. SOP Pengelolaaan Barang Inventaris

Dalam pasal 106 Permendagri Nomor: 61 Tahun 2007 dinyatakan bahwa
BLUD melaksanakan pengelolaan barang inventaris berdasarkan praktik
bisnis yang sehat. Oleh karena itu pemimpin BLUD perlu menetapkan
SOP Pengelolaan barang inventaris.
Skor penilaian untuk SOP Pengelolaan Barang Inventaris adalah sebagai
berikut:
Skor
SOP Pengelolaan Barang Inventaris
Ya Tidak
Memiliki SOP Pengelolaan Barang Inventaris 0,5 0
14
B. Penilaian Indikator Pada Aspek Pelayanan

1. Layanan
a. Pertumbuhan Produktivitas
1) Pertumbuhan Rata-rata Kunjungan Rawat Jalan
Rumus
Rata-rata kunjungan Rawat Jalan per hari tahun berjalan
Rata-rata kunjungan Rawat Jalan per hari tahun lalu
Penjelasan
Rata-rata kunjungan rawat jalan per hari dihitung berdasarkan jumlah
kunjungan pasien rawat jalan selama satu tahun dibagi dengan jumlah
hari kerja sesuai dengan hari kerja di masing-masing rumah sakit
dengan rumus:
Jumlah kunjungan rawat jalan pada satu tahun

Jumlah hari kerja dalam satu tahun
Skor pertumbuhan rata-rata kunjungan rawat jalan adalah sebagai
berikut:
Pertumbuhan Rata-rata Kunjungan Rawat
Skor
Jalan (RJ)
RJ ≥ 1,10 3
1,00 ≤ RJ < 1,10 2,5
0,95 ≤ RJ < 1,00 2
0,90 ≤ RJ < 0,95 1,5
0,85 ≤ RJ < 0,90 1
RJ < 0,85 0
Contoh perhitungan
BLUD A dengan pertumbuhan rata-rata kunjungan rawat jalan per
hari sebesar 1,16, maka skor pertumbuhannya adalah 3.
2) Pertumbuhan Rata-rata Kunjungan Rawat Darurat

Rumus
Rata-rata Kunjungan Rawat Darurat per hari tahun berjalan
Rata-rata Kunjungan Rawat Darurat per hari tahun lalu
Penjelasan
Rata-rata kunjungan rawat darurat per hari dihitung berdasarkan
jumlah kunjungan pasien rawat darurat selama satu tahun dibagi
15
dengan jumlah hari kerja di masing-masing rumah sakit dengan

rumus:
Jumlah kunjungan rawat darurat pada satu tahun

Jumlah hari kerja dalam satu tahun
Skor pertumbuhan rata-rata kunjungan rawat darurat adalah sebagai
berikut:
Skor
Darurat (RD)
RD ≥ 1,10 2,5
1,00 ≤ RD < 1,10 2
0,95 ≤ RD < 1,00 1,5
0,90 ≤ RD < 0,95 1
0,85 ≤ RD < 0,90 0,5
RD < 0,85 0
Contoh perhitungan
BLUD A dengan pertumbuhan rata- rata kunjungan rawat darurat per
hari sebesar 1,05 maka skor pertumbuhannya adalah 2.
3) Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap

Rumus
Jumlah hari Perawatan Rawat Inap Tahun Berjalan

Jumlah Hari Perawatan Rawat Inap Tahun Lalu
Penjelasan
Hari perawatan dihitung berdasarkan jumlah pasien dalam perawatan
di ruangan selama satu hari (24 jam) dalam satu tahun dibagi dengan
jumlah hari dalam tahun yang sama, dengan rumus:
Jumlah Pasien Dalam Perawatan di Ruangan Selama Satu Hari (24 Jam)
Selama Satu Tahun
Jumlah Hari Kerja Dalam Satu Tahun
Skor pertumbuhan hari perawatan rawat inap adalah sebagai berikut:
16

Skor
Inap (RI)
RI ≥ 1,10 2,5
1,00 ≤ RI < 1,10 2
0,95 ≤ RI < 1,00 1,5
0,90 ≤ RI < 0,95 1
0,85 ≤ RI < 0,90 0,5
RI < 0,85 0
Contoh perhitungan
BLUD A dengan pertumbuhan rata-rata hari perawatan rawat inap
sebesar 1,05, maka skor pertumbuhannya adalah 2.
4) Pertumbuhan Pemeriksaan Radiologi

Rumus
Rata-rata pemeriksaan Radiologi per hari tahun berjalan
Rata-rata pemeriksaan Radiologi per hari tahun lalu
Penjelasan
Rata-rata pemeriksaan radiologi per hari dihitung berdasarkan jumlah
pemeriksaaan radiologi selama satu tahun dibagi dengan jumlah hari
kerja di unit layanan radiologi dengan rumus:
Jumlah pemeriksaan radiologi selama satu tahun

Jumlah hari kerja unit layanan radiologi dalam tahun yang sama
Pemeriksaan radiologi pada unit layanan radiologi dapat berupa:
a) Pemeriksaan radiologi;
b) Pemeriksaan radiodiagnostik dan imaging;
c) Pemeriksaan psikometri; dan atau
d) Pemeriksaan elektrodiagnostik.
Skor pertumbuhan pemeriksaan radiologi adalah sebagai berikut:
Pertumbuhan Pemeriksaan Radiologi (PR) Skor

PR ≥ 1,10 2,5
1,00 ≤ PR < 1,10 2
0,95 ≤ PR < 1,00 1,5
0,90 ≤ PR < 0,95 1
0,85 ≤ PR < 0,90 0,5
PR < 0,85 0
17
Contoh perhitungan
BLUD A dengan pertumbuhan pemeriksan radiologi sebesar 1,09,
maka skor pertumbuhannya adalah 2.
5) Pertumbuhan Pemeriksaan Laboratorium

Rumus
Rata-rata pemeriksaan Lab per hari tahun berjalan
Rata-rata pemeriksaan Lab per hari tahun lalu
Penjelasan
Rata-rata pemeriksaan laboratorium per hari dihitung berdasarkan
jumlah pemeriksaan laboratorium selama satu tahun dibagi dengan
jumlah hari kerja di unit layanan laboratorium dengan rumus:
Jumlah pemeriksaan laboratorium selama satu tahun

Jumlah hari kerja unit layanan laboratorium dalam tahun yang sama
Pemeriksaan laboratorium pada unit layanan laboratorium dapat
berupa:
a) Pemeriksaan laboratorium patologi klinik;
b) Pemeriksaan laboratorium patologi anatomi;
c) Pemeriksaan laboratorium mikrobiologi; dan/ atau
d) Kegiatan kesehatan jiwa masyarakat, untuk Rumah Sakit Jiwa (RSJ)
dan Rumah Sakit Ketergantungan Obat (RSKO). Khusus untuk RSJ
dan RSKO termasuk pemeriksaan NAPZA.
Skor pertumbuhan pemeriksaan laboratorium sebagai berikut:
Pertumbuhan Pemeriksaan Laboratorium
Skor
(PL)
PL ≥ 1,10 2,5
1,00 ≤ PL < 1,10 2
0,95 ≤ PL < 1,00 1,5
0,90 ≤ PL < 0,95 1
0,85 ≤ PL < 0,90 0,5
PL < 0,85 0
Contoh perhitungan
BLUD A dengan pertumbuhan pemeriksaan laboratorium sebesar 0,90,
18
6) Pertumbuhan Operasi
Rumus
Rata-rata Operasi per hari tahun berjalan
Rata-rata Operasi per hari tahun lalu
Penjelasan
Operasi meliputi tindakan bedah mayor dan bedah minor, sedangkan
khusus untuk Rumah Sakit Jiwa (RSJ) dan Rumah Sakit
Ketergantungan Obat (RSKO) disetarakan dengan:
a) Tindakan psikoterapi;
b) Tindakan ECT (Elektrokonvulsif Terapi); dan/atau
c) Tindakan detoksifikasi.
Rata-rata tindakan operasi per hari dihitung berdasarkan jumlah
tindakan operasi selama satu tahun dibagi dengan jumlah hari kerja di
unit layanan tindakan operasi dengan rumus:
Jumlah tindakan operasi selama satu tahun
Jumlah hari kerja unit layanan operasi dalam tahun yang sama
Skor pertumbuhan operasi adalah sebagai berikut:
Pertumbuhan Operasi (PO) Skor
PO ≥ 1,10 2,5
1,00 ≤ PO < 1,10 2
0,95 ≤ PO < 1,00 1,5
0,90 ≤ PO < 0,95 1
0,85 ≤ PO < 0,90 0,5
PO < 0,85 0
Contoh perhitungan
BLUD A sebagai RSU/RSK dengan pertumbuhan operasi sebesar 0,95,
maka skor pertumbuhannya adalah 1,5.
7) Pertumbuhan Rehab Medik

Rumus
Rata-rata rehab medik per hari tahun berjalan
Rata-rata rehab medik per hari tahun lalu
Penjelasan
19
Rata-rata rehab medik per hari dihitung berdasarkan jumlah

pemeriksaan rehab medik selama satu tahun dibagi dengan jumlah
hari kerja di unit pelayanan rehab medik dengan rumus:
Jumlah tindakan rehab medik selama satu tahun
Jumlah hari kerja unit layanan rehab medik dalam tahun yang sama
Skor pertumbuhan rehab medik adalah sebagai berikut:
Pertumbuhan Rehab Medik (PRM) Skor
PRM ≥ 1,10 2,5
1,00 ≤ PRM < 1,10 2
0,95 ≤ PRM < 1,00 1,5
0,90 ≤ PRM < 0,95 1
0,85 ≤ PRM < 0,90 0,5
PRM < 0,85 0
Contoh perhitungan
BLUD A dengan pertumbuhan rehab medik sebesar 0,99, maka skor
pertumbuhannya adalah 1,5.
b. Efektifitas pelayanan
1) Kelengkapan Rekam Medik 24 Jam Selesai Pelayanan
Rumus
Rekam medik 24 jam yg telah diisi lengkap stl selesai pelayanan × 100%
Jumlah semua rekam medik
Penjelasan
Rekam medik 24 jam selesai pelayanan adalah rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang,
yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana pelayanan,
pelaksanaan pelayanan, tindak lanjut dan resume.
Skor kelengkapan rekam medik 24 jam selesai pelayanan adalah
sebagai berikut:
20
Kelengkapan Rekam Medik 24 Jam

Skor
Selesai Pelayanan (KRM) %
KRM > 80 2
60 < KRM ≤ 80 1,5
40 < KRM ≤ 60 1,25
30 < KRM ≤ 40 1
20 < KRM ≤ 30 0,5
0 ≤ KRM ≤ 20 0
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai kelengkapan rekam medik 24 jam selesai
pelayanan sebesar 80%, maka skor kelengkapan rekam medik 24 jam
selesai pelayanan BLUD A adalah 1,5.
2) Pengembalian Rekam Medik

Rumus
Jumlah rekam medik rawat dikembalikan <24 jam × 100%
Jumlah semua rekam medik dalam satu tahun
Penjelasan
Pengembalian rekam medik adalah rata-rata jumlah rekam medik yang
dikembalikan dari rawat inap ke pengelola rekam medik dalam waktu
≤ 24 jam setelah pasien pulang selama satu tahun.
Skor pengembalian rekam medik adalah sebagai berikut:
Pengembalian Rekam Medik (PRM) % Skor

PRM > 80 2
60 < PRM ≤ 80 1,5
40 < PRM ≤ 60 1,25
30 < PRM ≤ 40 1
20 < PRM ≤ 30 0,5
0 ≤ PRM ≤ 20 0
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai persentase pengembalian rekam medik sebesar
95%, maka skor pengembalian rekam medik BLUD A adalah 2.
21
3) Angka Pembatalan Operasi

Rumus
Jumlah pembatalan operasi efektif × 100%
Jumlah tindakan operasi yang telah direncanakan
Penjelasan
Angka pembatalan operasi dihitung berdasarkan persentase jumlah
pembatalan operasi elektif yang sudah dijadwalkan di kamar operasi
selama satu tahun dibandingkan dengan jumlah pasien telah
dijadwalkan di kamar operasi dalam satu tahun.
Untuk RSJ dan RSKO, pembatalan operasi disetarakan dengan
pembatalan pada:
a) Tindakan psikoterapi;
b) Tindakan ECT (Elektrokonvulsif Terapi); dan / atau
c) Tindakan detoksifikasi
Skor angka pembatalan operasi adalah sebagai berikut:
Angka Pembatalan Operasi (APO) % Skor
APO > 3 0,5
2 < APO ≤ 3 1
1 < APO ≤ 2 1,5
0 ≤ APO ≤ 1 2
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai persentase pembatalan operasi elektif sebesar
1%, maka skor angka pembatalan operasi pada BLUD A adalah 2.
4) Angka Kegagalan Hasil Radiologi

Rumus
Jumlah kegagalan hasil radiologi × 100%
Jumlah pemeriksaan radiologi
Penjelasan
Angka kegagalan hasil radiologi dihitung berdasarkan persentase dari
jumlah kegagalan radiologi berupa kerusakan foto rontgen yang tidak
dapat dibaca selama satu tahun terhadap jumlah keseluruhan
pemeriksaan radiologi (rontgen) dalam tahun yang sama.
Skor angka kegagalan hasil radiologi adalah sebagai berikut:
22
Angka Kegagalan Hasil Radiologi

Skor
(AKR) %
AKR > 3 0,5
2 < AKR ≤ 3 1
1 < AKR ≤ 2 1,5
0 ≤ AKR ≤ 1 2
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai persentase kegagalan hasil pemeriksaan
radiologi sebesar 0,80%, maka skor angka kegagalan hasil radiologi
pada BLUD A adalah 2.
5) Penulisan Resep Sesuai Formularium

Rumus
Jumlah resep sesuai formularium × 100%
Jumlah semua resep di rumah sakit
Penjelasan
Penulisan resep sesuai formularium adalah persentase jenis obat yang
diresepkan sesuai dengan formularium dibandingkan dengan seluruh
resep di rumah sakit selama satu tahun.
Skor penulisan resep sesuai formularium adalah sebagai berikut:
Penulisan Resep Sesuai Formularium

Skor
(PRF) %
PRF ≥ 90 2
70 ≤ PRF< 90 1,5
50 ≤ PRF< 70 1
0 ≤ PRF< 50 0,5
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai persentase penulisan resep sesuai formularium
sebesar 75%, maka skor penulisan resep sesuai formularium pada
BLUD A adalah 1,5.
6) Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium

Rumus
Jml pemeriksaan ulang di laboratorium Patologi klinik slm 1 tahun × 100%
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada tahun yang sama
23
Penjelasan
Angka pemeriksaan ulang di laboratorium (kegagalan hasil
laboratorium) dihitung berdasarkan persentase dari jumlah
pemeriksaan ulang di laboratorium patologi klinik selama satu tahun
dibandingkan jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada tahun
yang sama.
Adapun pemeriksaan ulang laboratorium khusus untuk RSJ dan RSKO
adalah terkait dengan pemeriksaan NAPZA.
Skor angka pengulangan pemeriksaan laboratorium adalah sebagaia
berikut:
Angka Pengulangan Pemeriksaan
Skor
Laboratorium (PPL) %
PPL > 3 0,5
2 < PPL ≤ 3 1
1 < PPL ≤ 2 1,5
0 ≤ PPL ≤ 1 2
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai angka pengulangan hasil pemeriksaan
laboratorium sebesar 0,80%, maka skor angka pengulangan hasil
pemeriksaan laboratorium pada laboratorium BLUD A adalah 2.
7) Bed Occupancy Rate (BOR)

Rumus
Jumlah hari perawatan × 100%
Jumlah hari x tempat tidur
Penjelasan
BOR menggambarkan tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat
tidur rumah sakit, berdasarkan persentase pemakaian tempat tidur per
hari selama setahun (365 hari). BOR dihitung dari total hari perawatan
selama satu tahun dibagi dengan jumlah hari dalam setahun (365 hari)
dikalikan jumlah tempat tidur.
Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-80%.
Skor BOR adalah sebagai berikut:
24
Bed Occupancy Rate (BOR) % Skor

BOR ≥ 100 0,5
90 ≤ BOR < 100 1
80 <BOR < 90 1,5
70 ≤ BOR < 80 2
60 ≤ BOR < 70 1,5
50 ≤ BOR < 60 1
BOR < 50 0,5
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai angka BOR sebesar 85%, maka skor BOR BLUD
A adalah 1,5.
c. Pertumbuhan Pembelajaran
1) Rata-rata Jam Pelatihan Karyawan
Rumus
Jumlah jam pelatihan karyawan dalam 1 tahun × 100%
Jumlah karyawan dalam 1 tahun x 20 Jam
Penjelasan
Rata-rata jam pelatihan per karyawan adalah total realisasi jam
pelatihan karyawan dalam satu tahun dibagi jumlah karyawan dikali
20 jam. Skor rata-rata jam pelatihan karyawan sebagai berikut:
Rata-Rata Jam Pelatihan Karyawan (JPK) % Skor

JPK ≥ 0,80 1,5
0,60 ≤ JPK < 0,80 1
0,40 ≤ JPK < 0,60 0,5
JPK < 0,40 0,25
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai rata-rata jam pelatihan karyawan sebesar 0,70,
2) Program Reward and Punishment

Penjelasan
Program reward and punishment merupakan salah satu bentuk metode
untuk memotivasi dan meningkatkan kinerja pegawai. Reward
(penghargaan) merupakan bentuk apresiasi dari rumah sakit kepada
25
Sumber Daya Manusia (SDM) yang berprestasi. Sedangkan punishment

(sanksi) dihitung berdasarkan bentuk hukuman yang diberikan oleh
rumah sakit kepada SDM yang melanggar peraturan disiplin
kepegawaian.
Skor program reward and punishment adalah sebagai berikut:
Program Reward and Punishment Skor
Tidak ada program reward and punishment 0
Ada program tidak dilaksanakan 0,5
Ada program sebagian dilaksanakan 1
Ada program dilaksanakan sepenuhnya 1,5
2. Mutu dan Manfaat Kepada Masyarakat

a. Mutu Pelayanan:
1) Emergency Response Time Rate
Rumus
Rata-rata waktu tunggu sampai mendapatkan pelayanan (dalam
menit) di instalasi gawat darurat
Penjelasan
Emergency response time rate adalah jangka waktu penanganan pasien
gawat darurat dari awal pasien masuk sampai dengan pasien bisa
ditangani (ABC treatment, dari awal resultasi sampai dengan
stabilisasi).
Skor emergency response time rate adalah sebagai berikut:
Kelengkapan Rekam Medik 24 Jam Selesai
Skor
Pelayanan (KRM) %
ERT ≤ 8 2
8 < ERT ≤ 15 1,5
15 < ERT ≤ 30 1
ERT > 30 0,5
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai nilai emergency response time rate sebesar 9 menit,
maka skor emergency response time rate BLUD A adalah 1,5.
26
2) Waktu Tunggu Rawat Jalan

Rumus
Rata-rata lama waktu tunggu pasien sampai mendapatkan pelayanan
di unit rawat jalan (dalam menit)
Penjelasan
Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai
pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis. Waktu standar
umumnya adalah ≤ 30 menit.
Skor waktu tunggu rawat jalan adalah sebagai berikut:
Waktu Tunggu Rawat Jalan (WRJ) Menit Skor
WRJ ≤ 30 2
30 < WRJ ≤ 60 1,5
60 < WRJ ≤ 90 1
WRJ > 90 0,5
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai nilai waktu tunggu rawat jalan sebesar 45 menit,
maka skor waktu tunggu rawat jalan BLUD A adalah 1,5.
3) Length Of Stay
Rumus
Jumlah lama dirawat
Jumlah pasien keluar
Penjelasan
Rata-rata Length of Stay (LOS) merupakan rata-rata lama rawatan
pasien, yang memberikan gambaran tingkat efisiensi juga dapat
memberikan gambaran mutu pelayanan apabila diterapkan pada
diagnosis tertentu. Standar LOS berdasarkan Standar Pelayanan
Minimal (SPM) pada masing-masing rumah sakit, antara lain:
 Rumah Sakit umum, standar LOS 6 s.d. 9 hari;
 Rumah Sakit Jiwa dan RSKO, standar LOS kurang dari 42 hari; dan
 Rumah Sakit Mata, standar LOS 2 s.d. 3 hari
Skor Rata-rata LOS adalah sebagai berikut:
27
a) LOS Rumah Sakit Umum

Length Of Stay (LOS) RSU - Hari Skor
LOS < 6 1,5
6 < LOS ≤ 9 2
9 < LOS ≤ 12 1,5
12 < LOS ≤ 15 1
LOS > 15 0,5
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai rata-atau LOS 10 hari, maka skor LOS BLUD
A adalah 1,5.
b) LOS Rumah Sakit Khusus
Length Of Stay (LOS) RSK - Minggu Skor
LOS < 2 1,5
2 < LOS ≤ 3 2
3 < LOS ≤ 5 1,5
5 < LOS ≤ 8 1
LOS > 8 0,5
c) LOS Rumah Sakit Jiwa
Length Of Stay (LOS) RSJ - Hari Skor
0 ≤ LOS < 5 0,5
5 ≤ LOS < 15 1
15 ≤ LOS < 30 1,5
30 ≤ LOS < 45 2
45 ≤ LOS < 60 1,5
60 ≤ LOS < 75 1
LOS ≥ 75 0,5
4) Kecepatan Pelayanan Resep Obat Jadi

Rumus
Rata-rata penyelesaian pelayanan resep obat jadi (dalam menit)
Penjelasan
Kecepatan pelayanan resep obat jadi dihitung berdasarkan jumlah
waktu yang diperlukan untuk menyediakan obat sejak resep
diserahkan oleh pasien ke petugas farmasi rumah sakit sampai dengan
pasien menerima obat jadi (standar < 30 menit).
28
Skor kecepatan pelayanan resep obat jadi adalah sebagai berikut :

Kecepatan Pelayanan Resep Obat Jadi
Skor
(KRO) Menit
KRO < 8 2
8 ≤ KRO < 15 1,5
15 ≤ KRO < 30 1
KRO ≥ 30 0,5
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai rata-rata penyelesaian resep obat jadi dengan
waktu 13 menit, maka skor kecepatan pelayanan resep obat jadi BLUD
A adalah 1,5.
5) Waktu Tunggu Sebelum Operasi

Rumus
Rata-rata lama menunggu sebelum dioperasi elektif (dalam hari)
Penjelasan
Waktu tunggu sebelum operasi dihitung berdasarkan waktu tunggu
pasien sejak diputuskan operasi elektif dan telah dijadwalkan di kamar
operasi sampai dilaksanakannya tindakan operasi (standar 2 hari).
Untuk RSJ disetarakan dengan waktu tunggu elektif tindakan
psikoterapi/ECT/detoksifikasi.
Skor waktu tunggu sebelum operasi elektif adalah sebagai berikut:
Waktu Tunggu Sebelum Operasi (WTO)
Skor
Hari
WTO < 2 2
2 ≤ WTO < 3 1,5
3 ≤ WTO < 5 1
WTO ≥ 5 0,5
Contoh perhitungan
Rata-rata waktu tunggu sebelum operasi elektif BLUD A adalah 1 hari,
maka skor waktu tunggu sebelum operasi elektif BLUD A adalah 2.
6) Waktu Tunggu Hasil Laboratorium

Rumus
Rata-rata lama menunggu hasil laboratorium (dalam jam).
29
Penjelasan
Waktu tunggu hasil laboratorium adalah tenggang waktu sejak pasien
diambil sampel sampai dengan menerima hasil yang sudah di
ekspertise (standar ≤ 140 menit).
Skor waktu tunggu hasil laboratorium adalah sebagai berikut:
Waktu Tunggu Hasil Laboratorium (WTL)
Skor
Jam
WTL ≤ 3 2
3 < WTL ≤ 4 1,5
4 < WTL ≤ 5 1
WTL > 5 0,5
Contoh perhitungan
Rata-rata waktu tunggu hasil laboratorium BLUD A adalah 4 jam 50
menit, maka skor waktu tunggu hasil laboratorium BLUD A adalah 1.
7) Waktu Tunggu Hasil Radiologi

Rumus
Rata-rata lama menunggu hasil radiologi (dalam jam)
Penjelasan
Waktu tunggu hasil radiologi adalah tenggang waktu mulai pasien
difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertise
(standar ≤ 2 jam).
Skor waktu tunggu hasil radiologi adalah sebagai berikut:
Waktu Tunggu Hasil Radiologi (WTR) Jam Skor

WTL ≤ 3 2
3 < WTL ≤ 4 1,5
4 < WTL ≤ 5 1
WTL > 5 0,5
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai rata-rata waktu tunggu hasil radiologi 3 jam 20
menit, maka skor waktu tunggu hasil radiologi BLUD A adalah 1,5.
30
b. Mutu Klinik
1) Angka Kematian/Kebutaan/Lari/Bunuh Diri di Gawat Darurat
a) Rumah Sakit Umum
Pada rumah sakit umum AKG dihitung dari jumlah kematian
pasien yang telah dilayani di UGD dengan rumus:
Jumlah kematian pasien yang telah mendapatkan pelayanan di UGD

Jumlah Pasien di UGD
b) Rumah Sakit Khusus Mata

Pada rumah sakit mata, perhitungan AKG dihitung dari jumlah
pasien kebutaan gawat darurat, dengan rumus:
Jumlah kebutaan pasien yang telah mendapatkan pelayanan di UGD

c) Rumah Sakit Jiwa

Pada rumah sakit jiwa, perhitungan AKG dihitung dari jumlah
pasien gawat darurat yang lari, dengan rumus:
Jumlah pasien lari

Jumlah pasien yang dirawat
d) RSKO
Pada RSKO, Perhitungan AKG menggunakan angka pasien bunuh
diri di gawat darurat, dengan rumus sebagai berikut:
Jumlah pasien bunuh diri

Penjelasan
Angka kematian/kebutaan/lari/bunuh diri di gawat darurat pada RS
merupakan persentase dari perbandingan antara jumlah kematian/
kebutaan/lari/bunuh diri pasien yang telah dilayani di Unit Gawat
Darurat (UGD) pada RS dengan jumlah seluruh pasien yang dilayani
oleh UGD pada RS.
Skor angka kematian/kebutaan/lari/bunuh diri di gawat darurat
pada RSU adalah sebagai berikut:
31
Angka Kematian/Kebutaan/ Lari/ Bunuh Diri di Gawat

Darurat (AKG) % Skor
AKG ≤ 2,5 2
2,5<AKG ≤ 3 1,5
3<AKG ≤ 5 1
AKG>5 0
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai nilai angka kematian/kebutaan/lari/bunuh diri
di gawat darurat sebesar 1,16%, maka skor untuk angka kematian/
kebutaan/lari/bunuh diri di gawat darurat BLUD A adalah 2.
2) Angka Kematian/Kebutaan ≥ 48 Jam

Rumus
Jumlah pasien meninggal/buta ≥ 48 Jam × 100%
Penjelasan
Angka kematian ≥ 48 jam adalah jumlah pasien yang meninggal atau
mengalami kebutaan (untuk rumah sakit khusus mata), setelah
dirawat lebih dari atau sama dengan 48 jam, yang dihitung dalam
periode satu tahun dibandingkan dengan jumlah pasien keluar
(hidup/mati) pada tahun yang sama.
Skor angka kematian/kebutaan ≥ 48 jam adalah sebagai berikut:
Angka Kematian/Kebutaan(AKL) ≥ 48 jam (%) Skor
AKL<25 2
25≤AKL<40 1,5
40≤AKL<65 1
AKL≥65 0
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai persentase angka kematian/kebutaan ≥ 48 jam
sebesar 30%, maka skor angka kematian/kebutaan ≥ 48 jam pada
BLUD A adalah 1,5.
32
3) Post Operative Death Rate

Rumus
Jumlah pasien operasi yang meninggal × 100%
Jumlah pasien yang dioperasi
Penjelasan
Post Operative Death Rate dihitung berdasarkan angka kematian setelah
dilakukan operasi dalam jangka waktu 2 jam termasuk kasus DOT
(Death On The Table).
Untuk RSJ disetarakan dengan angka kematian pasien pasca
psikoterapi/ ECT detoksifikasi.
Skor untuk post operative date rate adalah sebagai berikut:
Post Operative Death Rate (POD) % Skor
POD<2 2
2 ≤ POD<5 1,5
5 ≤ POD<10 1
POD≥10 0
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai persentase post operative death rate sebesar 5%,
maka skor post operative death rate BLUD A adalah 1.
4) Angka Infeksi Nosokomial

Rumus
Jumlah dirawat yang terkena infeksi Nosokomial × 100%
Penjelasan
Angka infeksi nosokomial dihitung berdasarkan angka kejadian infeksi
dalam rumah sakit dan atau cidera fisik yang didapat pasien.
Perhitungan skor angka infeksi nosokomial merupakan penjumlahan

dari skor yang diperoleh dari perhitungan angka infeksi nosokomial
sebagai berikut:
a) Untuk Rumah Sakit Umum
Untuk RSU perhitungan angka infeksi nosokomial menggunakan
perhitungan sebagai berikut:
33
(1) Dekubitus
Dekubitus adalah kerusakan pada area permukaan tubuh
tertentu karena gangguan aliran darah akibat tekanan dalam
jangka waktu lama;
Angka Infeksi Nosokomial – Dekubitus (%) Skor
AIN<1,5 1
1,5 ≤ AIN<5 0,75
5 ≤ AIN<10 0,5
AIN≥10 0,25
(2) Phlebitis
Phlebitis adalah peradangan pada dinding pembuluh darah
balik (vena) akibat pemasangan intra vena cateter;
Angka Infeksi Nosokomial – Phlebitis (%) Skor
AIN<1,5 1
1,5 ≤ AIN<5 0,75
5 ≤ AIN<10 0,5
AIN≥10 0,25
(3) Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Infeksi saluran kemih adalah infeksi pada saluran kemih akibat
pemasangan kateter
Angka Infeksi Nosokomial – ISK (%) Skor
AIN<1,5 1
1,5 ≤ AIN<5 0,75
5 ≤ AIN<10 0,5
AIN≥10 0,25
(4) Infeksi Luka Operasi (ILO)

Infeksi Iuka operasi adalah infeksi yang terjadi pada daerah
operasi bersih dalam kurun waktu satu bulan pasca operasi
tanpa implan atau satu tahun pasca operasi dengan implant.
Angka Infeksi Nosokomial – ILO (%) Skor
AIN<1,5 1
1,5 ≤ AIN<5 0,75
5 ≤ AIN<10 0,5
AIN≥10 0,25
34
b) Untuk RSJ dan RSKO

Untuk RSJ dan RSKO perhitungan angka infeksi nosokomial,
disetarakan dan menggunakan perhitungan sebagai berikut:
(1) Luka Fiksasi
Luka yang diakibatkan karena proses fiksasi pada pasien yang
mengalami kondisi gaduh gelisah.
Angka Infeksi Nosokomial – Luka Fiksasi (%) Skor
AIN < 1,5 1
1,5 ≤ AIN < 5 0,75
5 ≤ AIN < 10 0,5
AIN ≥ 10 0,25
(2) Dermatomicosis
Infeksi yang diperoleh pada saat pasien tersebut dirawat di
RSJ/RSKO.
Angka Infeksi Nosokomial – Dermatomicosis (%) Skor
AIN < 1,5 1
1,5 ≤ AIN < 5 0,75
5 ≤ AIN < 10 0,5
AIN ≥ 10 0,25
(3) Scabies dan Pediculosis

Infeksi yang diperoleh pada saat pasien tersebut dirawat di
RSJ/RSKO.
Angka Infeksi Nosokomial – Scabies dan Pediculosis
Skor
(%)
AIN < 1,5 1
1,5 ≤ AIN < 5 0,75
5 ≤ AIN < 10 0,5
AIN ≥ 10 0,25
(4) Jatuh karena Postural Hipotensi

Jumlah pasien yang mengalami jatuh selama perawatan bukan
karena sebab adanya faktor kondisi fisik dari pasien saat
dirawat atau faktor sarana dan prasarana yang tersedia, namun
terjatuh akibat efek samping postural hipotensi dari obat
antipsikotik yang efeknya ini tidak dijelaskan oleh petugas/
dokter yang merawatnya.
35
Angka Pasien Jatuh Karena Postural Hipotensi (JPH) (%) Skor

JPH<2 1
2 ≤ JPH< 5 0,75
5 ≤ JPH< 10 0,5
JPH ≥ 10 0,25
Contoh perhitungan
a. Rumah Sakit Umum
Angka Infeksi Nosokomial Skor
a. Dekubitus 4% 0,75
b. Phebitis 3,60% 0,75
c. Infeksi Saluran Kemih 4,20% 0,75
d. Infeksi Luka Operasi 3,70% 0,75
Jumlah 3
b. Rumah Sakit Jiwa dan Rumah Sakit Ketergantungan Obat
Angka Infeksi Nosokomial RSKO/RSJ Skor
a. Luka Fiksasi 4% 0,75
b. Dermatomicosis 3,60% 0,75
c. Scabies dan Pediculosis 4,20% 0,75
d. Jatuh karena Postural Hipotensi 3,70% 0,75
Jumlah 3
Skor angka infeksi nosokomial pada rumah sakit tersebut adalah 3.
5) Angka Kematian Ibu di Rumah Sakit

Rumus
Jumlah Ibu meninggal dalam proses kehamilan persalinan dan nifas × 100%
Jumlah ibu yang dilayani dalam proses kehamilan, persalinan dan nifas
Penjelasan
Angka kematian ibu di rumah sakit adalah jumlah kematian ibu terkait
proses kehamilan, persalinan dan nifas yang dilayani di rumah sakit
selama periode satu tahun, dibandingkan dengan jumlah ibu yang
dilayani dalam proses kehamilan, persalinan dan nifas dalam periode
tahun yang sama.
Skor jumlah kematian ibu di rumah sakit adalah sebagai berikut:
Angka Kematian Ibu di Rumah Sakit (AKI) % Skor
AKI<1 2
1 ≤ AKI<2 1,5
2 ≤ AKI<3 1
AKI≥3 0
36
Contoh perhitungan
Angka kematian ibu di BLUD A adalah sebesar 1,8%, maka skor angka
kematian ibu di rumah sakit pada BLUD A adalah 1,5.
c. Kepedulian Kepada Masyarakat

1) Penyuluhan Kesehatan
Rumah sakit wajib menyediakan pendidikan bagi pasien dan keluarga.
Penilaian indikator ini didasarkan pada rata-rata hasil penilaian
akreditasi yang meliputi 6 (enam) standar yaitu PPK 1 – 6 yaitu:
Standar PPK. 1: Rumah sakit menyediakan pendidikan untuk menunjang
partisipasi pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan dan proses
pelayanan.
Standar PPK. 2: Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing
pasien dan dicatat di rekam medisnya
Standar PPK. 3: Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kebutuhan
kesehatan berkelanjutan dari pasien
Standar PPK. 4: Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik-topik berikut
ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan
makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi
Standar PPK. 5: Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-nilai dan
pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi pembelajaran
Standar PPK. 6: Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan
pasien berkolaborasi dalam memberikan pendidikan
Skor pembinaan kesehatan kepada masyarakat adalah sebagai berikut:
Pembinaan Kepada Masyarakat (PKM) Skor
9 < PKM ≤ 10 2
7 < PKM ≤ 9 1,5
5 < PKM ≤ 7 1
3 < PKM ≤ 5 0,5
0 < PKM ≤ 3 0
2) Rasio Tempat Tidur Kelas III (RTT)

Rumus
Jumlah hari perawatan kelas III × 100%
Jumlah tempat tidur kelas III x hari
37
Penjelasan
Rasio tempat tidur kelas III adalah proporsi tempat tidur kelas III yang
tersedia di rumah sakit dibandingkan dengan jumlah seluruh tempat
tidur yang tersedia, standar proporsi tempat tidur kelas III adalah 25%
atau sesuai kebutuhan rumah sakit dari jumlah tempat tidur yang
tercatat.
Kelas III diperuntukkan bagi pasien umum, Jamkesmas, Jamkesda, dan
pasien tidak mampu lainnya, atau yang dibiayai oleh dana Corporate
Social Responsibility (CSR).
Skor Rasio tempat tidur kelas III kesehatan adalah sebagai berikut:
Rasio Tempat Tidur Kelas III (RTT) % Skor
RTT ≥ 30 2
20 ≤ RTT < 30 1,5
10 ≤RTT < 20 0,75
RTT < 10 0
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai nilai rasio tempat tidur kelas III sebesar 25%,
maka skor untuk rasio tempat tidur kelas III BLUD A adalah 1,5.
d. Kepuasan Pelanggan
1) Penanganan Pengaduan/Komplain
Rumus
Jumlah Pengaduan tertulis yang telah ditindaklanjuti manajemen × 100%
Jumlah komplain tertulis yang dilaporkan
Penjelasan
Penanganan pengaduan/komplain adalah jumlah pengaduan/
komplain tertulis yang dilaporkan ke unit pengelola pelayanan
pelanggan dan telah direspon/ditindaklanjuti oleh manajemen rumah
sakit dalam periode satu tahun, dibandingkan dengan jumlah semua
pengaduan/komplain tertulis yang dilaporkan dalam periode tahun
yang sama. Standar persentase penanganan pengaduan/komplain
adalah ≥ 60%.
Skor penanganan pengaduan/komplain adalah sebagai berikut:
38
Penanganan Pengaduan/Komplain (PPK) % Skor

PPK> 70 1
60 < PPK ≤ 70 0,75
50 < PPK ≤ 60 0,5
PPK ≤50 0
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai nilai penanganan pengaduan/komplain sebesar
70%, maka skor rasio penanganan pengaduan/komplain BLUD A
adalah 0,75.
2) Kepuasan Pelanggan
Rumus
Hasil Penilaian IKM × Bobot
Skala Maksimal Nilai IKM
Penjelasan
Kepuasan pelanggan adalah angka yang diperoleh dari hasil survei
kepuasan pelanggan dengan menggunakan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM). Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan
sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit
layanan instansi pemerintah.
Skor yang dihasilkan adalah sesuai dengan hasil perhitungan dalam
rumus, dengan maksimal skor = 1.
Contoh perhitungan
BLUD A mempunyai angka hasil perhitungan IKM sebesar 80, maka
skor kepuasan pelanggan adalah: 80/100 x 1 = 0,8 (skor yang didapat).
e. Kepedulian Terhadap Lingkungan

Penilaian atas indikator kepedulian terhadap lingkungan didasarkan pada rata-
rata hasil penilaian akreditasi terkait dengan pengelolaan limbah dan keamanan
di lingkungan RS yang meliputi:
Standar PPI 7.2: Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan
sampah yang tepat
Standar PPI 7.3: Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan
benda tajam dan jarum
39
Standar MFK 2: Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana tertulis yang
menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga,
pengunjung dan staf
Standar MFK 5: Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris,
penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian
dan pembuangan bahan dan limbah berbahaya
Standar MFK 10: Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci
lainnya secara teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan
Standar MFK 11.1: Staf RS mendapatkan pendidikan dan pelatihan agar dapat
melakukan perannya dalam melakukan identifikasi dan mengurangi risiko,
melindungi orang lain dan dirinya sendiri, serta menciptakan fasilitas yang aman
(safe and secure)
Skor pembinaan kesehatan kepada masyarakat adalah sebagai berikut:
Kepedulian Terhadap Lingkungan (KTL) Skor
9 < KTL ≤ 10 3
8 < KTL ≤ 9 2,5
6 < KTL ≤ 8 2
4 < KTL ≤ 6 1,5
2 < KTL ≤ 4 1
0 < KTL ≤ 2 0,5
40
Perwakilan BPKP ........
BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN

PERWAKILAN ..........
LAPORAN HASIL EVALUASI KINERJA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT ............
TAHUN BUKU 201X
Nomor LEV-......../PW.../4/201X
Tanggal .......201X
Laporan Hasil Evaluasi Kinerja RS.... Tahun 201X 1

DAFTAR ISI
Halaman
Ringkasan Eksekutif
Bab I Simpulan Dan Saran

1. Simpulan
2. Saran
Bab II Uraian Hasil Evaluasi

A. Dasar Evaluasi
B. Tujuan, Sasaran dan Ruang Lingkup Evaluasi
C. Waktu Pelaksanaan Evaluasi
D. Gambaran Umum Rumah R Sakit
1) Dasar Hukum Pembentukan Rumah Sakit
2) Data Umum
3) Tugas Pokok dan Fungsi
4) Organisasi
5) Dokumen Perencanaan dan Penganggaran
6) Pelaporan Kinerja
E. Hasil Evaluasi
1) Evaluasi Kinerja Rumah Sakit
2) inimal (SPM)
Capaian Standar Pelayanan Minimal
3) Penyusunan dan Pelaksanaan RBA
4) Hal-hal lain yang Perlu Diperhatikan
Lampiran:
1. Lembar Penilaian Kinerja Rumah Sakit
2. Perhitungan Standar Pelayanan Minimal (SPM)
3. Neraca Komparatif
4. Laporan Operasional Komparatif
5. Laporan Realisasi Anggaran
6. Laporan Arus Kas Komparatif

RINGKASAN EKSEKUTIF
Dalam rangka meningkatkan kualitas layanan, Gubernur/Bupati/Walikota ...

telah menetapkan RS ... untuk menerapkan pola pengelolaan keuangan badan
layanan umum daerah (PPK BLUD) sejak tahun ....
ebagaimana diamanatkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61

Sebagaimana
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
tahun 20017 tentang Pedoman
PPK BLUD, maka atas RS
Umum Daerah, sebagai sebuah RS yang menerapkan PPK-BLUD,
.... harus dilaksanakan evaluasi kinerja setiap tahun yang meliputi aspek
keuangan dan non keuangan.
Hasil evaluasi kinerja akan menjadi masukan yang sangat penting bagi
manajemen RSUD ..... serta Gubernur/Bupati/Walikota serta stakeholder lainnya
dalam rangka meningkatkan kualitas layanannya.
evaluasi kinerja RSUD .... tahun buku 201X

Kami telah melaksanakan evaluasi
berdasarkan Pedoman Evaluasi Kinerja RSD BLUD yang diterbitkan oleh Badan
Pengawasan Keuangan dan Pembangunan.
Berdasarkan evaluasi yang kami lakukan, dapat disimpulkan bahwa kinerja

RSUD termasuk dalam kategori baik/sedang/buruk dalam kelompok .... dengan
capaian ..... sebagai berikut:

No Uraian Capaian Skor % Capaian

Aspek Keuangan
I Rasio Keuangan 19,00 0,00%
II Kepatuhan Pengelolaan Keuangan 11,00 0,00%
Total Capaian Kinerja Aspek Keuangan 30,00 0,00%
Aspek Pelayanan
I Kualitas Layanan 35,00 0,00%
II Mutu dan Manfaat Kepada Masyarakat 35,00 0,00%
Total Capaian Kinerja Aspek Pelayanan 70,00 0,00%
Total Capaian Kinerja Rumah Sakit 100,00 0,00%
Untuk meningkatkan kualitas layanan, manajemen RS .... perlu melakukan
Rekomendasi untuk meningkatkan kinerja RSUD ...... kami sampaikan secara

lebih rinci dalam bab II laporan ini.
..................... 201X
........,.....................
Kepala Perwakilan
.......................
............................................
NIP. ...............................

I SIMPULAN DAN SARAN
A. SIMPULAN
Hasil evaluasi terhadap capaian kinerja Rumah Sakit Umum Daerah ......
Provinsi/Kabupaten/Kota X, dapat disimpulkan sebagai berikut:
Kabupaten/Kota ......... tahun 201X,
1. EvaluasiKinerjaRSUD
RSUD
Capaian kinerja Rumah Sakit Umum Daerah ...... Provinsi/Kabupaten/Kota
Provinsi/
......... tahun 201X termasuk dalam kategori baik/sedang/buruk dalam
kelompok .... dengan skor ......
Dibandingkan dengan capaian kinerja tahun 201.. sebesar ……. terdapat
peningkatan/penurunan capaian kinerja sebesar ....
Capaian kinerja tersebut secara ringkas diuraikan sebagai berikut:
atau
Evaluasi kinerja atas RSUD .... ini merupakan evaluasi kinerja yang pertama
kali dengan uraian ringkas sebagai berikut:
a. Aspek Keuangan
1) Laporan Keuangan
RSUD .... telah/belum menyusun laporan keuangan tahun 201X sesuai
standar akuntansi keuangan (SAK).
(SAK)
Laporan Keuangan RSUD….
RS tahun 201X telah/belum diaudit oleh
auditor independen dengan opini …….. (untuk yang telah menyusun
laporan keuangan dengan SAK)
2) Kinerja Aspek Keuangan
Capaian kinerja keuangan tahun 201X telah/belum optimal dengan
skor…….atau incian sebagai
…….atau …….%dari bobot 30 dengan rincian sebaga berikut:

a) Rasio Keuangan
Capaian kinerja rasio keuangan telah/belum optimal dengan skor
... atau ...%
... dari bobot 19.
b) Kepatuhan Pengelolaan Keuangan RSUD
Capaian kinerja kepatuhan pengelolaan keuangan RSUD
telah/belum optimal dengan skor ... atau ...% dari bobot 11.
b. Aspek Pelayanan
Capaian kinerja pelayanan tahun 201X telah/belum optimal dengan skor
incian sebagai berikut:
……. atau ……. % dari bobot 70 dengan rincian
1) Kualitas Layanan
Capaian kinerja kualitas layanan telah/belum optimal dengan skor ...
atau ...%
% dari bobot 35.
2) Mutu dan Manfaat kepada Masyarakat
Capaian kinerja mutu dan manfaat kepada masyarakat telah/belum
optimal dengan skor ... atau ...% dari bobot 35.
2. Standar Pelayanan Minimal (SPM)

RSUD …….telah/belum memiliki Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang
ditetapkan dengan Peraturan Gubernur/Walikota/Bupati ….. Nomor …..
tanggal……tentang…..
SPM yang disusun telah/belum sepenuhnya mengacu kepada Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/ll/2008 tanggal 6 Februari 2008
tentang SPM Rumah Sakit).
RSUD …….telah/belum melakukan penilaian atas capaian Standar Pelayanan
dari …. pelayanan, sebanyak …pelayanan
Minimal (SPM) dengan hasil, d
belum mencapai SPM yang ditetapkan, yaitu:
SPM nya
a. Sebutkan pelayanan apa yang belum tercapai SPM-nya
b.
c.

3. Penyusunan dan Pelaksanaan Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA)

RSUD ……telah/belum menyusun RBA Definitif tahun 201X dan telah
/namun belum diserahkan kepada PPKD. RBA Definitif telah/belum
diketahui oleh Dewan Pengawas (atau
atau pejabat yang ditunjuk oleh kepala
daerah jika BLUD
UD tidak mempunyai Dewan Pengawas).
Pengawas
RBA RSUD .... telah/belum sepenuhnya disusun dengan mengacu pada
Rencana Strategis Bisnis (RSB).
Realisasi pendapatan tahun 201X mencapai …% dari anggaran, sedangkan
realisasi biaya operasional mencapai ….% dari anggaran.
anggaran
4. Hal-hal
hal Lain Yang Perlu Diperhatikan
Uraikan penjelasan mengenai:
a. Penyebab status BLUD bertahap yang sudah dua tahun namun belum
ditetapkan secara penuh atau jika terjadi perubahan status dari BLUD
Penuh menjadi BLUD bertahap atau dicabut status BLUD nya;
b. Hal lain yang perlu diperhatikan

B. SARAN
Untuk meningkatkan kinerja dan kualitas layanan RSUD .... kepada Direktur
RSUD …….kami sarankan agar melakukan langkah-langkah
langkah langkah strategis untuk
meningkatkan kinerja rumah sakit melalui:
1. …………………
2. ……………….
3. ……………….

II URAIAN HASIL EVALUASI
A. DASAR EVALUSI
Evaluasi atas kinerja Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) .... selaku BLUD ttahun
201X dilaksanakan berdasarkan:
1. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem Pengendalian
Intern Pemerintah.
2. Peraturan Presiden Nomor 192 Tahun 2014 tentang Badan Pengawasan
Keuangan dan Pembangunan.
3. Surat RSUD .....Nomor
Nomor ........ tanggal .... hal .....
4. Surat Tugas Kepala Perwakilan Badan Pengawasan Keuangan dan
Pembangunan .......... Nomor ST-/PW../4/201X tanggal ........... 201X
B. TUJUAN, SASARAN DAN RUANG LINGKUP EVALUASI

EVALUA
1. Tujuan Evaluasi
Kabupaten/Kota .........adalah
Tujuan evaluasi kinerja RSUD ...... Provinsi/Kabupaten/Kota
untuk mengukur tingkat capaian kinerja pengelolaan RSUD
RS .... sebagai
BLUD, yang mencakup penilaian kinerja, standar pelayanan minimal, serta
pelayanan
penyusunan dan pelaksanaan RBA.
2. Sasaran Evaluasi
Sasaran dalam evaluasi kinerja RSUD .... mencakup:
a. Capaian RSUD sebagai BLUD yang meliputi aspek keuangan dan
apaian kinerja RS
pelayanan.
b. Capaian standar pelayanan minimal rumah sakit sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tanggal 6 Februari
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

c. Penyusunan dan pelaksanaan Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) sesuai

dengan Permendagri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan BLUD.
3. Ruang Lingkup
Ruang lingkup evaluasi kinerja meliputi penilaian dan pengukuran tingkat
BLUD,, capaian standar pelayanan minimal, serta penyusunan
kinerja RSD-BLUD
dan pelaksanaan RBA untuk tahun buku 20
201X.
C. WAKTU PELAKSANAAN EVALUASI

EV
Evaluasi kinerja dilaksanakan selama …..hari kerja, dimulai pada tanggal
…….sampai dengan………..
D. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

1) Dasar Hukum Pembentukan Rumah Sakit
Rumah Sakit Umum Daerah .... adalah rumah sakit milik pemerintah
Kabupaten/Kota.... yang dibentuk dengan Peraturan Daerah
Provinsi/Kabupaten
Nomor ..... tentang .......
/belum memenuhi standar penilaian akreditasi untuk 12
RSUD .... telah/belum
bidang pelayanan rumah sakit dan mendapat status akreditasi ... melalui
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:.....tahun
Nomor: .....
Dengan Keputusan Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial RI
Nomor:............. tanggal .....RSUD .... ditetapkan sebagai rumah sakit type ...
Non Pendidikan.
Berdasarkan Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota ..... Nomor...... tanggal
......., RSUD ......ditetapkan untuk menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD)
( BLUD) dengan status ..... sejak ..............
2) Data Umum
Nama :
Alamat :

Telp/Fax :
Website :
Visi :
Misi :
Kelas/Type :
3) Tugas Pokok dan Fungsi

Berdasarkan Peraturan Daerah No....tahun
No. ... tentang .........., RSUD .......
mempunyai tugas .............
Untuk melaksanakan tugas pokok tersebut, RSUD ....... menyelenggarakan
fungsi :
-
-
-
4) Organisasi
a) Direksi
diatur dengan Peraturan
Susunan Organisasi dan Tata Kerja RSUD ....diatur
Daerah Nomor:
mor:...tahun ....
ktur Direksi RSUD .... adalah sebagai berikut:
Adapun struktur
Direktur :
Wadir.... :
Wadir.... :
b) Dewan Pengawas
Dewan Pengawas BLUD RSUD .... dibentuk dengan .... Nomor .... tahun ...,
tentang ..... dengan susunan sebagai berikut:

Kedudukan Dalam
Jabatan Dalam Kedinasan
Dewan Pengawas
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
c) Sumber Daya Manusia

Organisasi RSUD ..... didukung dengan kelompok jabatan fungsional yang
terdiri dari dokter, perawat, bidan, apoteker, analis farmasi, asisten
apoteker, kesehatan masyarakat, sanitarian, nutrisionis, fisioterapis,
radiografer, elektro medis, analis kesehatan dan perekam medis.
Kondisi personalia RSUD .... per tanggal 31 Desember 201X
201 adalah sebagai
berikut :
Jenis PNS Honorer BLUD Jumlah
Tenaga Medis
Tenaga Perawat
Tenaga Bidan
Tenaga Penunjang
Struktural
Tenaga Adm/Lain
Jumlah
ibanding tahun sebelumnya terdapat/tidak terdapat perubahan struktur

Dibanding
personalia RSD. Perubahan tersebut berupa penambahan/pengurangan
pada .... sejumlah ... orang.
5) Dokumen Perencanaan dan Penganggaran

belum menyusun perencanaan jangka menengah berupa
RSUD ...telah/belum
Rencana Strategi Bisnis (RSB) untuk periode .... - .....
okumen penganggaran untuk tahun 201X dituangkan dalam Rencana Bisnis
Dokumen
Anggaran (RBA) tahun 201X.
201

6) Pelaporan Kinerja
belum menyusun dan menyampaikan laporan kinerja berupa
RSUD ... telah/belum
............
E. HASIL EVALUASI
1. Evaluasi Kinerja Rumah Sakit

Capaian kinerja BLUD RSUD .... tahun 201X adalah sebesar ... dengan
dalam kategori .. dengan rincian sebagai berikut:
predikat ....dalam
a. Aspek Keuangan
1) Laporan Keuangan
Untuk RSUD yang telah menyusun laporan keuangan dengan SAK
dan telah diaudit oleh auditor independen
RSUD .... telah menyusun laporan keuangan tahun 201X berdasarkan
standar akuntansi pemerintah maupun laporan keuangan berdasarkan
standar akuntansi keuangan (SAK).
Laporan keuangan berdasarkan SAK telah diaudit oleh auditor
independen,
independen KAP ......, dengan opini .......
Untuk RSUD yang telah menyusun laporan keuangan dengan SAK
namun belum diaudit oleh auditor independen
standar akuntansi pemerintah maupun laporan keuangan berdasarkan
kuntansi keuangan (SAK), namun laporan keuangan
standar aakuntansi
berdasarkan SAK belum diaudit oleh auditor independen, oleh
karenanya penyajian angka angka yang terkait dengan data laporan
angka-angka
angka angka yang disajikan oleh manajemen.
keuangan berasal dari angka-angka
penilaian kinerja maupun penilaian indikator
Dengan demikian, penilaian
keuangan dapat berubah tergantung pada hasil audit atas laporan
keuangan oleh auditor independen.

Untuk RSUD yang belum menyusun laporan keuangan berdasarkan

SAK
standar akuntansi pemerintah namun belum menyusun laporan
keuangan tahun 201X sesuai standar akuntansi keuangan (SAK).
2) Kinerja Aspek Keuangan

Capaian kinerja keuangan tahun 201X telah/belum optimal dengan
skor…….atau incian sebagai berikut:
…….atau …….% dari bobot 30 dengan rincian
No Sub Aspek / Indikator Skor Bobot % Capaian
a. Rasio Keuangan 19,00
Rasio Kas (Cash
( Ratio ) 2,00
Rasio Lancar (Current
( Ratio ) 2,50
Periode Penagihan Piutang (Collection
( Period ) 2,00
Perputaran Aset Tetap (Fixed
( Asset Turnover ) 2,00
lmbalan atas Aset Tetap (Return
( on Fixed Asset ) 2,00
Imbalan Ekuitas (Return
( on Equity ) 2,00
Perputaran Persediaan (Inventory
( Turnover ) 2,00
Rasio Pendapatan Operasional thd Biaya Operasional 2,50
Rasio Subsidi Biaya Pasien 2,00
b. Kepatuhan Pengelolaan Keuangan 11,00
Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) Definitif 2,00
Laporan Keuangan 2,00
Pengesahan Pendapatan dan Belanja BLU 2,00
Tarif Layanan 1,00
Sistem Akuntansi 1,00
Persetujuan Rekening 0,50
SOP Pengelolaan Kas 0,50
SOP Pengelolaan Piutang 0,50
SOP Pengelolaan Utang 0,50
SOP Pengadaan Barang dan Jasa 0,50
SOP Pengelolaan Barang Inventaris 0,50
Total Capaian Kinerja Aspek Keuangan 30,00

a) Sub aspek
spek Rasio Keuangan
Capaian sub aspek ini secara keseluruhan telah/belum
telah/ optimal
dengan skor
skor....atau .... % dari bobot 19.
Indikator yang belum maksimal adalah :
- Uraikan indikator yang belum maksimal, berapa capaiannya dan
penyebabnya.
b) Sub aspek Kepatuhan Pengelolaan Keuangan RSD

Capaian sub aspek ini secara keseluruhan telah/belum
telah/ optimal
dengan skor ....atau .... % dari bobot 19.
Indikator yang belum maksimal adalah :
penyebabnya.
Terhadap kondisi-kondisi
kondisi diatas kepada Direktur RSUD …….kami
sarankan agar melakukan langkah langkah
langkah-langkah strategis untuk
meningkatkan kinerja aspek keuangan melalui:
- A
- B
- dst
b. Aspek Pelayanan
Capaian kinerja pelayanan tahun 201X telah/belum optimal dengan
skor…….atau incian sebagai berikut:
…….atau …….%dari bobot 70 dengan rincian

No Sub Aspek / Indikator Skor Bobot % Capaian

a. Kualitas Layanan 35,00
Pertumbuhan Produktivitas 18,00
Efektivitas Pelayanan 14,00
Pertumbuhan Pembelajaran 3,00
b. Mutu dan Manfaat Kepada Masyarakat 35,00
Mutu Pelayanan 14,00
Mutu Klinik 12,00
Kepedulian Kepada Masyarakat 4,00
Kepuasan Pelanggan 2,00
Kepedulian Terhadap Lingkungan 3,00
Total Capaian Kinerja Aspek Pelayanan 70,00
1) Sub aspek kualitas layanan

a) Pertumbuhan Produktivitas
Capaian indikator ini secara keseluruhan telah/belum
telah/ optimal
dengan skor ... dari bobot ....
Indikator yang belum maksimal adalah:
penyebabnya.
b) Efektifitas Pelayanan
telah/ optimal
penyebabnya.
c) Pertumbuhan Pembelajaran
telah/ optimal
belum
penyebabnya.

2) Sub aspek Mutu dan Manfaat kepada Masyarakat

a) Mutu Pelayanan
telah/ optimal
- Uraikan indik
indikator
ator yang belum maksimal, berapa capaiannya dan
penyebabnya.
b) Mutu Klinik
telah/ optimal
penyebabnya.
c) Kepedulian Kepada Masyarakat

telah/ optimal
penyebabnya.
penyeb
d) Kepuasan Pelanggan
telah/ optimal
penyebabnya.
e) Kepedulian terhadap Lingkungan

Ling
telah/ optimal


penyebabnya.
kondisi diatas kepada Direktur
ktur RSUD …….kami
sarankan agar melakukan langkah langkah
langkah-langkah strategis untuk
meningkatkan kinerja aspek pelayanan melalui:
- A
- B
- dst
2. Capaian Standar Pelayanan Minimal (SPM)

RSUD ……. telah/belum memiliki Standar Pelayanan Minimal yang
ditetapkan dengan Peraturan Gubernur/Walikota/Bupati ….. Nomor …..
tanggal……tentang…..
SPM RSUD ..... telah/belum sepenuhnya mengacu pada Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/ll/2008 tanggal 6 Februari 2008 tentan
tentang
SPM Rumah Sakit.
Dari .... jenis pelayanan (.... indikator) terdapat ... pelayanan (.... indikator)
yang belum sepenuhnya memenuhi standar yang ada.

Jumlah
No Jenis Pelayanan Tercapai % Capaian
Indikator
1 Gawat Darurat 9
2 Rawat Jalan 7
3 Rawat Inap 15
4 Bedah Sentral 7
5 Persalinan, perinatologi (kecuali rumah sakit khusus 8
di luar rumah sakit ibu dan anak) dan KB
6 Intensif 2
7 Radiologi 4
8 Laboratorium Patologi Klinik 4
9 Rehabilitasi Medik 3
10 Farmasi 4
11 Gizi 3
12 Transfusi Darah 2
13 Pelayanan GAKIN 1
14 Rekam Medik 4
15 Pengelolaan Limbah 2
16 Administrasi dan Manajemen 9
17 Ambulance/Kereta Jenazah 3
18 Pemulasaraan Jenazah 1
19 Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit 3
20 Pelayanan Laundry 2
21 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 3
Jumlah 96
Pelayanan yang belum mencapai standar adalah sebagai berikut:
a) Gawat Darurat
Uraikan penyebab belum terpenuhinya capaian SPM atas pelayanan
tersebut.
b) Dst …..
kondisi D …….kami sarankan
diatas kepada Direktur RSUD
langkah langkah strategis untuk meningkatkan capaian
agar melakukan langkah-langkah
standar pelayanan minimal melalui:
- A
- B
- dst

a) Penyusunan RBA

RSUD …… telah menyusun RBA Definitif tahun 201X yang

ditandatangani oleh Direktur RSUD ... selaku Pimpinan BLUD dan telah
disampaikan kepada Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD).
(
RBA Definitif telah diketahui oleh Dewan Pengawas atau pejabat yang
ditunjuk oleh kepala daerah jika BLUD tidak mempunyai Dewan
Pengawas.
Uraikan bila kondisi yang dijumpai tidak sesuai dengan ketentuan dan
penyebabnya. Bila RSD-BLUD tidak menyusun RBA uraikan dokumen
apa yang digunakan sebagai pengganti
p RBA.
b) Pelaksanaan RBA
Realisasi pendapatan RSUD
RS … tahun 201X dibandingkan dengan
anggaran yang tercantum dalam RBA adalah sebagai berikut:
Diatas (Dibawah)
Uraian Anggaran (Rp) Realisasi (Rp)
Rp %
Pendapatan 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Pendapatan usaha dari jasa layanan 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Pendapatan kerjasama 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Pendapatan dari BLUD lainnya 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Pendapatan dari APBD 0,00 0,00 0,00 0,00%
Dibandingkan dengan anggaran RBA sebesar Rp....000,00

Rp realisasi
pendapatan berada di atas/di bawah anggaran sebesar Rp...,00
Rp atau ...%.
Hal ini disebabkan ...... Realisasi belanja RSUD ……… tahun 201X
dibandingkan dengan anggaran yang tercantum dalam RBA adalah
sebagai berikut:

Diatas (Dibawah)
Uraian Anggaran (Rp) Realisasi (Rp)
Rp %
Biaya Pelayanan 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Pegawai 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Bahan 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Jasa Layanan 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Pemeliharaan 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Barang dan Jasa 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Lain-lain 0,00 0,00 0,00 0,00%
Biaya Umum dan Administrasi 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Pegawai 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Administrasi Perkantoran 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Pemeliharaan 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Barang dan Jasa 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Promosi/marketing 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Penyusutan 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Umum dan administrasi lainnya 0,00 0,00 0,00 0,00%
- Penyisihan piutang 0,00 0,00 0,00 0,00%
Jumlah Biaya 0,00 0,00 0,00 0,00%
000,00 realisasi belanja

Dibandingkan dengan anggaran RBA sebesar ...000,00
berada diatas/di ,00 atau ....%.
/di bawah anggaran sebesar Rp....,00
Hal ini disebabkan ..........
Bila realisasi belanja lebih besar dari RBA, uraikan hubungannya dengan
ambang batas.
Sehubungan dengan realisasi pendapatan dan belanja RSUD ....., kepada

Direktur RSUD kami sarankan untuk:
- ...
- dst
4. Hal-Hal
Hal Lain Yang Perlu Diperhatikan
hal lain yang perlu mendapat perhatian dalam rangka
Uraikan hal-hal
meningkatkan kinerja, tata kelola maupun pengendalian RSD BLUD.

Lampiran 1/1 - 2
Laporan No ...../PWxx/4/2018
Tanggal ... 2018
LEMBAR PENILAIAN KINERJA RUMAH SAKIT BLUD

RSUD ....
TAHUN BUKU 2017
No Sub Aspek / Indikator Bobot Skor % Capaian Keterangan Penyebab

A ASPEK KEUANGAN
1. Rasio Keuangan
a. Rasio Kas (Cash Ratio ) 2,00
b. Rasio Lancar (Current Ratio ) 2,50
c. Periode Penagihan Piutang (Collection Period ) 2,00
d. Perputaran Aset Tetap (Fixed Asset Turnover ) 2,00
e. lmbalan atas Aset Tetap (Return on Fixed Asset ) 2,00
f. Imbalan Ekuitas (Return on Equity ) 2,00
g. Perputaran Persediaan (Inventory Turnover ) 2,00
h. Rasio Pendapatan Operasional thd Biaya Operasional 2,50
i. Rasio Subsidi Biaya Pasien 2,00
Sub Total rasio Keuangan 19,00
2. Kepatuhan Pengelolaan Keuangan RSD
a. Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) Definitif 2,00
b. Laporan Keuangan 2,00
c. Pengesahan Pendapatan dan Belanja BLU 2,00
d. Tarif Layanan 1,00
e. Sistem Akuntansi 1,00
f. Persetujuan Rekening 0,50
g. SOP Pengelolaan Kas 0,50
h. SOP Pengelolaan Piutang 0,50
i. SOP Pengelolaan Utang 0,50
j. SOP Pengadaan Barang dan Jasa 0,50
k. SOP Pengelolaan Barang Inventaris 0,50
Sub Total Kepatuhan Pengelolaan 11,00
JUMLAH SKOR ASPEK KEUANGAN (1+2) 30,00
B ASPEK PELAYANAN
1. Kualitas Layanan
a. Pertumbuhan Produktivitas
1) Pertumbuhan Rata-rata Kunjungan Rawat Jalan 3,00
2) Pertumbuhan Rata-rata Kunjurigan Rawat Darurat 2,50
3) Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap 2,50
4) Pertumbuhan Pemeriksaan Radiologi 2,50
5) Pertumbuhan Pemeriksaan Laboratoriurn 2,50
6) Pertumbuhan Operasi 2,50
7) Pertumbuhan Rehab Medik 2,50
Sub Total Pertumbuhan Produktivitas 18,00
b. Efektivitas Pelayanan
1) Kelengkapan Rekam Medik 24 Jam Selesai Pelayanan 2,00
2) Pengembalian Rekam Medik 2,00
3) Angka Pernbatalan Operasi 2,00
4) Angka Kegagalan Hasil Radiologi 2,00
5) Penulisan Resep Sesuai Formularium 2,00
6) Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium 2,00
7) Bed Occupancy Rate (BOR) 2,00
Sub Total Pelayanan 14,00
c. Pertumbuhan Pembelajaran
1) Rata-rata Jam Pelatihan/Karyawan 1,50
2) Program Reward and Punishment 1,50
Sub Total Pembelajaran 3,00
Sub Total Kualitas Layanan 35,00
Lampiran 1/2 - 2
Laporan No ...../PWxx/4/2018
Tanggal ... 2018
No Sub Aspek / Indikator Bobot Skor % Capaian Keterangan Penyebab

2. Mutu dan Manfaat Kepada Masyarakat
a. Mutu Pelayanan
1) Emergency Response Time Rate 2,00
2) Waktu Tunggu Rawat Jalan 2,00
3) Length of Stay 2,00
4) Kecepatan Pelayanan Resep Obat Jadi 2,00
5) Waktu Tunggu Sebelum Operasi 2,00
6) Waktu Tunggu Hasil Laboratorium 2,00
7) Waktu Tunggu Hasil Radiologi 2,00
Sub Total Layanan 14,00
b. Mutu Klinik
1) Angka Kematian di Gawat Darurat 2,00
2) Angka Kematian/Kebutaan ≥ 48 Jam 2,00
3) Post Operative Death Rate 2,00
4) Angka Infeksi Nosokomial 4,00
5) Angka Kematian Ibu di Rurnah Sakit 2,00
c. Kepedulian Kepada Masyarakat
1) Penyuluhan Kesehatan 2,00
2) Rasio Tempat Tidur Kelas III 2,00
d. Kepuasan Pelanggan
1) Penanganan Pengaduan/Komplain 1,00
2) Kepuasan Pelanggan 1,00
e. Kepedulian Terhadap Lingkungan
1) Kepedulian Terhadap Lingkungan 3,00
Sub Total Mutu dan Manfaat Kepada Masyarakat 35,00
JUMLAH SKOR ASPEK PELAYANAN (1+2) 70,00
TOTAL (A+B) 100,00
Lampiran x
Laporan No .../PWx/4/2018
Tanggal ... 2018
CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) RSD-BLUD

RSUD ...
TAHUN BUKU 2017
KETERANGAN/
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR CAPAIAN DEVIASI
PENYEBAB
1 Gawat Darurat 1 Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa 100 %
2 Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 24 jam 24 Jam
3 Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang 100 %
masih berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS
4 Ketersediaan tim penanggulangan bencana Satu Tim
5 Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat ≤ lima menit terlayani, setelah pasien
datang
6 Kepuasan Pelanggan ≥ 70 %
7 Kematian pasien< 24 Jam ≤ dua per seribu (pindah ke pelayanan
rawat inap setelah 8 jam)
8 Khusus untuk RS Jiwa pasien dapat ditenangkan dalam waktu 100 %
≤ 48 Jam
9 Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka 100 %
2 Rawat Jalan 1 Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis 100 % Dokter Spesialis
2 Ketersediaan Pelayanan a. Klinik Anak
b. Klinik Penyakit Dalam
c. Klinik Kebidanan
d. Klinik Bedah
3 Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa a. Anak Remaja
b. NAPZA
c. Gangguan Psikotik
d. Gangguan Neurotik
e. Mental Retardasi
f. Mental Organik
g. Usia Lanjut
4 Jam buka pelayanan 08.00 s/d 13.00 08.00 s/d 13.00 Setiap hari kerja kecuali
Jumat :08.00 - 11.00
5 Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit
6 Kepuasan Pelanggan > 90 %
7.a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB a. ≥ 60 %
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelapporan TB di RS b. ≤ 60 %
Lampiran x
Tanggal ... 2018

RSUD ...
TAHUN BUKU 2017
KETERANGAN/
PENYEBAB
3 Rawat Inap 1 Pemberi pelayanan di Rawat Inap a. Dr. Spesialis
b. Perawat minimal pendidikan D3
2 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100 %
3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap a. Anak
b. Penyakit Dalam
c. Kebidanan
d. Bedah
4 Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.00 setiap hari kerja
5 Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5 %
6 Kejadian Infeksi Nosokomial ≤ 1,5 %
7 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan 100 %
/ kematian
8 Kematian pasien > 48 jam ≤ 0.24 %
9 Kejadian pulang paksa ≤5%
10 Kepuasan pelanggan ≥ 90 %
11 Rawat Inap TB
a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB a. ≥ 60 %
b. Terlaksanana kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah b. ≥ 60 %
Sakit
12 Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang NAPZA, Gangguan Psikotik, Gangguan
memberikan pelayanan jiwa Nerotik, dan Gangguan Mental Organik
13 Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa karena 100 %
bunuh diri
14 Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa dalam waktu ≤ 1 100 %
bulan
15 Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa ≤ 6 minggu
4 Bedah Sentral 1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
2 Kejadian Kematian di meja operasi ≤1%
3 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 %
4 Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100 %
5 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100 %
6 Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada 100 %
tubuh pasien setelah operasi
7 Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan ≤6%
salah penempatan anestesi endotracheal tube
Lampiran x
Tanggal ... 2018

RSUD ...
TAHUN BUKU 2017
KETERANGAN/
PENYEBAB
5 Persalinan, perinatologi 1 Kejadian kematian ibu karena persalinan a. Perdarahan ≤ 1 %
(kecuali rumah sakit b. Pre-eklampsia ≤ 30 %
khusus di luar rumah c. Sepsis ≤ 0,2 %
sakit ibu dan anak) dan 2 Pemberi pelayanan persalinan normal a. Dokter Sp.OG
KB b. Dokter umum terlatih (Asuhan
Persalinan Normal)
c. Bidan
3 Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit 3. Tim PONEK yang terlatih
4 Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi a. Dokter Sp.OG
b. Dokter Sp.A
c. Doktert Sp.An
5 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr 100 %
6 Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria ≤ 20 %
7 Keluarga Berencana 100 %
a. Presentase KB (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan oleh
tenaga Kompeten dr.Sp.Og, dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum terlatih
b. Presentse peserta KB mantap yang mendapat konseling KB
mantap bidan terlatih
8 Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %
6 Intensif 1. Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan 1. ≤ 3 %
kasus yang sama < 72 jam
2. Pemberi pelayanan Unit Intensif a. Dokter Sp.Anestesi dan dokter spesialis
sesuai dengan kasus yang ditangani
b. 100 % Perawat minimal D3 dengan
sertifikat Perawat mahir ICU / setara (D4)
7 Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ 3 jam
2. Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.Rad
3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen Kerusakan foto ≤ 2 %
4. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
8 Laboratorium Patologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium. ≤ 140 menit Kimia darah & darah rutin
Klinik 2. Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.PK
3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksa 100 %
laboratorium
Lampiran x
Tanggal ... 2018

RSUD ...
TAHUN BUKU 2017
KETERANGAN/
PENYEBAB
9 Rehabilitasi Medik 1. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi ≤ 50 %
Medik yang di rencanakan
2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik 100 %
3. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %
10 Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan
a. Obat Jadi a. ≤ 30 menit
b. Racikan b. ≤ 60 menit
2. Tidak adanya Kejadian kesalahan pernberian obat 100 %
4. Penulisan resep sesuai formularium 100 %
11 Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥ 90 %
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤ 20 %
3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 100 %
12 Transfusi Darah 1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 100 % terpenuhi
2. Kejadian Reaksi transfusi ≤ 0,01 %
13 Pelayanan GAKIN 1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada 100 % terlayani
setiap unit pelayanan
14 Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai 100 %
pelayanan
2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan 100 %
informasi yang jelas
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat ≤ 10 menit
jalan
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat ≤ 15 menit
inap
15 Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l
b. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9
2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan 100 %
Lampiran x
Tanggal ... 2018

RSUD ...
TAHUN BUKU 2017
KETERANGAN/
PENYEBAB
16 Administrasi dan 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100%
Manajemen 2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100%
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100%
4. Ketepan Waktu pengurusan gaji berkala 100%
5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun ≥ 60 %
6. Cost recovery ≥ 40 %
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%
8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien ≤ 2 jam
rawat inap
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai 100%
kesepakatan waktu
17 Ambulance/Kereta 1. Waktu pelayanan ambulance/Kereta jenazah 24 jam
Jenazah 2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/Kereta jenazah ≤ 230 menit
di rumah sakit
3. Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang Sesuai ketentuan daerah
membutuhkan
Pemulasaraan Jenazah 1. Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan ≤ 2 Jam
18 jenazah
19 Pelayanan 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤ 80 %
pemeliharaan sarana 2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %
rumah sakit 3. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam 100 %
pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi
20 Pelayanan Laundry 1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100 %
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100 %
21 Pencegahan dan 1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih Anggota Tim PPI yang terlatih 75 %
pengendalian infeksi 2. Tersedia APD di setiap instalasi/ departemen 60%
(PPI) 3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI 0,75
(Health Care Associated Infection) di RS (min 1 parameter)

Pedoman Evaluasi Kinerja RSD BLUD - 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Evaluasi Kinerja RSD BLUD - 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Evaluasi Kinerja RSD BLUD (Revisi 2018)

leh karena itu kami

Jakarta, 28 Juni 2018

Bonny Anang Dwijanto

Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan memberikan amanat kepada

un 2009 tentang Rumah

Undang-Undang mengamanatkan audit kinerja atas rumah sakit

Demi keseragaman indikator dalam pelaksanaan penilaian kinerja diperlukan sebuah

pemenuhan Standar Audit Intern Pemerintah Indonesia, BPKP mengembangkan Pedoman

B. Dasar Penyusunan Pedoman

2. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

3. Peraturan Pemerintah Nomor 39/2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah.

4. Peraturan Pemerintah Nomor 18/2016 tentang Perangkat Daerah di Bidang Kesehatan.

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tanggal 6 Februari 2008

8. Peraturan Direktorat Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-36/PB/201

9. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Versi 2012 Edisi–1,

C. Tujuan dan Sasaran

Sasaran evaluasi kinerja RSD-BLUD

D. Sistematika Penyajian Pedoman

Pedoman Evaluasi Kinerja RSD-BLUD

Evaluasi kinerja merupakan proses penilaian tingkat keberhasilan pekerjaan terhadap

Evaluasi Kinerja RSD–BLUD

2. Aspek Evaluasi Kinerja

2) Sub Aspek Kepatuhan Pengelolaan Keuangan

a) Penyusunan dan Penyampaian Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA).

(5) Penulisan Resep Sesuai Formularium.

c) Kepedulian Kepada Masyarakat

e) Kepedulian Terhadap Lingkungan

B. Standar Pelayanan Minimal (SPM)

Indikator dan standar masing

C. Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA)

2. Penyusunan dan Pelaksanaan RBA

Setelah Rancangan Peraturan Daerah tentang APBD ditetapkan

c. Mendapatkan pemahaman yang memadai sebagai dasar dalam:

2. Informasi Yang Harus Diperoleh

1. Evaluasi Kinerja RSD-BLUD

SEDANG, yang terdiri dari:

BURUK, yang terdiri dari:

2) Aspek Non Keuangan

3) Tata Cara Penilaian

2. Standar Pelayanan Minimal (SPM)

3. Penyusunan dan Pelaksanaan RBA

Laporan hasil evaluasi merupakan dokumen formal dimana

Laporan hasil evaluasi kinerja RSD–BLUD disajikan dengan format

Bab I SIMPULAN DAN SARAN

Apabila yang dipergunakan laporan keuangan SAP, perlu ditambahkan kalimat

Bab II URAIAN HASIL EVALUASI

2. Tujuan, Ruang Lingkup, dan Periode Evaluasi

3. Waktu Pelaksanaan Evaluasi

4. Gambaran umum RSD-BLUD

3) Penyusunan dan Pelaksanaan RBA

menyampaikannya kepada PPKD,

4) Hal lain yang perlu diperhatikan.

Laporan hasil evaluasi kinerja dilampiri dengan

permasalahan yang terjadi di RSD–BLUD yang memerlukan perhatian Gubernur untuk

3. Laporan Kompilasi Hasil Evaluasi Kinerja RSD–BLUD

Indikator pada Pedoman Evaluasi Kinerja RSD-BLUD

1. Peraturan Pemerintah Nomor 39/2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah.

2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Te

3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tanggal 6 Februari 2008

4. Peraturan Direktorat Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-36/PB/201

5. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Versi 2012 Edisi–1,

TATA CARA PENILAIAN INDIKATOR KINERJA