YAYASAN MA'HAD ULUMUDDIN

FORMULIR PENDAFTARAN THALABAH BARU MASUK DAYAH ULUMUDDIN

TAHUN AJARAN 2022 / 2023
Hari, Tanggal :
Tujuan Masuk Dayah di Sekolah : SD MTs MA SMK

1. Nomor Pendaftaran : Diisi oleh Panitia

2. Nama :
3. Jenis Kelamin : LK PR Anak Ke : Pas Foto
4. NISN : 3 x 4 cm
5. Tempat Lahir :
6. Tanggal Lahir :
7. NIK *) :
8. Agama : Islam
9. Kebutuhan Khusus :
10. Alamat :
11. RT :
12. RW :
13. Dusun :
14. Kelurahan :
15. Kecamatan :
16. Kode Pos :
17. Jenis Tinggal : Pesantren
18. Nomor HP Ayah :
19. Nomor HP Ibu :
20. Nomor HP Saudara Ayah / Ibu :
21. E-Mail :
22. No. Peserta UN SD/MIN, SMP/MTs :
23. Penerima KIP : Ya/Tidak **)
24. No. KIP :
a. Nama :
b. Tahun Lahir :
c. Jenjang Pendidikan : Tidak Sekolah/TK/SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1/S2/S3 **)
25. Data Ayah
d. Pekerjaan :
e. Penghasilan :
f. NIK :
a. Nama :
b. Tahun Lahir :
c. Jenjang Pendidikan : Tidak Sekolah/TK/SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1/S2/S3 **)
26. Data Ibu
d. Pekerjaan :
e. Penghasilan :
f. NIK :
a. Nama :
b. Tahun Lahir :
c. Jenjang Pendidikan : Tidak Sekolah/TK/SD/SMP/SMA/D1/D2/D3/S1/S2/S3 **)
27. Data Wali
d. Pekerjaan :
e. Penghasilan :
f. NIK :
28. Berat Badan :
 29 Tinggi Badan :
30. Hobi dan Cita :
31. Jumlah Saudara Kandung :
Keterangan:
Formulir pendaftaran sesuai dengan data isian DAPODIK. Jadi, supaya diisi dengan lengkap.
Tulis dengan huruf kapital! Pendaftar
*) Setiap empat digit angka dipisahkan dengan garis hubung [ - ].
Jika penerima KIP, Lampirkan FC Kartu KIP
**) Kolom yang perlu! .................................................................
Tulis Nama Lengkap