PETUJUK PENGISIAN

LEMBARAN BUKU INDUK ASATIDZ/ASATIDZAH

I. Petunjuk Umum

1. Diisi menurut kenyataan yang sebenarnya.

2. Ditulis dengan huruf balok.

3. Nama asatidz/asatidzah ditulis lengkap dengan huruf balok besar

II. Petunjuk kusus

A.1. Diisi nama lengkap sesuai dengan ketentuan pendaftaran ulang

Asatidz/Asatidzah.

2. Diisi laki-laki atau perempuan.

3. Diisi Kota Kabupaten/Kota Madya,Propinsi.

4. Diisi tanggal,bulan,tahun,misalnya 01 Juli 1983 nama bulan ditulis

lengkap dengan huruf.

5. Diisi agama/yang resmi diakui oleh Pemerintah.

6. Diisi kewarganegaraannya,misalnya Indonesia,Arab,India, bukan

statusnya misal WNI atau WNA.

7. Cukup jelas.

8. Kolom keterangan diisi meninggal atau cerai.

9. Diisi semua anak yang masih hidup termasuk yang sudah kawin
Singkatan ak = anak kandung , at = anak tiri aa = anak angkat

B.1. Diisi nama jalan,nomor rumah,kota kabupaten.Jika tidak ada nama jalan
dan nomor rumah diisi RT,RW,desa kota kabupaten.

2. Diisi rumah sendiri,instansi dinas,sewa,kontrak,numpang.

3. Cukup jelas.

4. Diisi berapa km.

 LEMBAR BUKU INDUK

A. KETERANGAN PRIBADI :
1. N a m a : ------------------------------------------------------
2. Jenis Kelamin : ------------------------------------------------------
3. Tempat lahir : ------------------------------------------------------
4. Tanggal Lahir : ------------------------------------------------------
5. Agama / Kepercayaan : ------------------------------------------------------
6. Kewarganegaraan : ------------------------------------------------------
7. Kawin/belum kawin/janda/duda : ------------------------------------------------------
8. Isteri / Suami : ------------------------------------------------------

No. Nama Tanggal Lahir Tanggal Keterangan

Perkawinan

9. A n a k

a.k. Tempat dan

No Nama a.t. Tanggal lahir Nama Ibu / Ayah
a.a.

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL :

1. Alamat rumah : -----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
2. Status rumah : -----------------------------------------------------------------------
3. Nomor telepon : -----------------------------------------------------------------------
4. Jarak ke tempat mengajar : -----------------------------------------------------------------------

C. KETERANGAN JASMANI :
1. Berat badan : -----------------------------------------------------------------------
2. Tinggi badan : -----------------------------------------------------------------------
3. Golongan darah : -----------------------------------------------------------------------
4. Penyakit berat yang pernah diderita : ------------------------------------------------------------
5. Kelainan : -----------------------------------------------------------------------
D. I. PENDIDIKAN FORMAL :

No Jenis Pendidikan Berijaza / Tidak Tahun

D. 2.KURSUS,PENATARAN / LATIHAN PEMBINAAN :

No Jenis dan Tempat Lamanya Tingkat Keterangan

Tahun Bulan Hari

E. KETERANGAN KEPEGAWAIAN :
1. Status kepegawaian : -----------------------------------------------------------------------
1.1. NIP Ustadz / Ustadzah : -----------------------------------------------------------------------
1.2. Nomor KARPEG : -----------------------------------------------------------------------

No Pangkat dan Golongan Jabatan Gaji pokok Terhitung Keterangan

mulai
F. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN :

NO NAMA ORGANISASI / KEMASYARAKATAN JABATAN TAHUN

G. LAIN – LAIN :
1. Mulai bertugas disini tanggal : -------------------------------------------------------------
2. Berasal
erasal dari : -------------------------------------------------------------
3. Meninggalkan tempat tanggal : -------------------------------------------------------------
4. Alasan meninggalkan a. ---------------------------------------------------------------------
b. Pindah ke --------------------------------------------------------

3X4

Cap
ap tiga jari tangan kiri. Tanda tangan

( ……………………….. )
 BUKU INDUK ASATIDZ / ASATIDZAH
TKQ TPQ ………………………………………

NAMA TKQ / TPQ : ……………………………

ALAMAT : ……………………………