PENGURUS KABUPATEN

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA (IPSI)

KABUPATEN SAMBAS
Alamat: Jln. Ahmad Marzuki No. 27 Desa Tanjung Bugis Kec. Sambas
Nomor : 22/PENGKAB.IPSI/SBS/VIII/2022
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Mohon Izin

Kepada
Yth.

di_
Tempat

Assalamu’alaikum warahmatullâhi wabaraokâtuh.

Dengan hormat, kami sampaikan bahwa Pengurus Kabupaten IPSI Sambas akan
mengadakan seleksi cabang Pencak Silat dalam rangka untuk mencari atlet untuk
persiapan menghadapi PORPROV Kal-Bar tahun 2022. Adapun kegiatan tersebut akan
dilaksanakan pada tanggal 12 s/d 14 Agustus 2022, untuk hal tersebut kami mohon izin
tidak masuk sekolah/ kuliah/ kerja, yang namanya tersebut di bawah ini:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Nama yang tersebut di atas ditunjuk sebagai: Atlet/ Pelatih / Wasit Juri/ Panitia
dalam kegiatan Selekcab IPSI Sambas tahun 2022.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Sambas, 08 Agustus 2022

Ketua Umum
IPSI Kab. Sambas Sekretaris Umum

ROMI MUSA, S. Sos