ASESMEN AWAL MEDIS Nama : L/P No.

RM :
PASIEN DEWASA Tgl. Lahir : Ruang :

Normal Jika Tidak Normal, Jelaskan

Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Jantung
Paru-Paru
Dada & Payudara
Perut
Urogenital
Anggota Gerak
Status Neurologis
Muskuloskeletal

Kebutuhan Edukasi :

Diagnosa, Penyebab, Tanda & Gejala Orientasi Lokasi

Obat-Obatan yang didapat Potensi Efek Samping Obat

Diet dan Nutrisi Potensi Interaksi Obat & Makanan

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Manajemen Nyeri

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA KERJA :

DIAGNOSA BANDING :

PENGOBATAN :

DISCHARGE PLANNING :

1. Rencana Dirawat : dirawat ............ hari tidak diperkirakan

2. Perawatan Lanjutan : perlu bantuan paramedis ( homecare )

Tidak perlu bantuan paramedis ( homecare )

Kontrol rawat jalan

_______________________________ Tanggal : ........................

Tanda tangan & nama lengkap dokter Jam : ........................