SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fermi Pratiwi Ong

Tempat dan Tanggal Lahir : Gogagoman, 03 Juni 1995

Agama : Islam

Alamat : Kelurahan Gogagoman, Kecamatan Kotamobagu Barat,

Kota Kotamobagu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

a. Tidak pernah dihukum atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuai tindak pidana
kejahatan.
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pengawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Swasta.
c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri.
d. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara Lain
yang ditentukan oleh Pemerintah.
e. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan sesungguh-sungguhnya, dan
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kotamobagu, 18 Juli 2021

HORMAT SAYA

Hegrisaro Samuel Jova

Turangan