Lampiran I :

FORMULIR BIODATA PESERTA GEBYAR PRAMUKA MA’ARIF 

TAHUN 2022
GOLONGAN SIAGA/PENGGALANG/PENEGAK)* (sesuaikan)

Kwartir Ranting Pangkalan :

Nama Lengkap Jenis Kelamin :
Tempat Lahir Banyumas Tgl/Bln/Th
Agama Islam : Gol. Darah : NTA :
Alamat Rumah
Kec. Kode Pos
E-mail HP/WA Pas Poto 3 X 4
Nama Orang Tua Ayah : Ibu :
Pekerjaan Ayah : Ibu :
Alamat Rumah
Kec. Kode Pos
Telp. Rumah HP/WA
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Th. Lulus Keterangan
SD
SMP
KEPRAMUKAAN
Siaga Tahun Nomor GUDEP : Pangkalan :
Mula TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Bantu 1. 11.
Tata 2. 12.
Garuda 3. 13.
Giat Siaga yg telah diikuti 4. 14.
1. 5. 15.
2. 6. 16.
3. 7. 17.
4. 8. 18.
5. 9. 19.
6. 10. 20.

………………………….., Oktober 2022

Pembina Gugusdepan Peserta,

………………………………….. ………………………………………………….

FORM GEBYAR PRAMUKA MA’ARIF NU TAHUN 2022 1