Yang bertanda dibawah ini saya mengizinkan : Yang bertanda dibawah ini saya mengizinkan :
Nama : Nama :
Kelas : Kelas :
Keperluan : Keperluan :
Mohon untuk dimaklumi Mohon untuk dimaklumi
Mengetahui, Mengetahui,
Guru Pengampu Guru piket Guru Pengampu Guru piket
Mengetahui, Mengetahui,
Guru Pengampu Guru piket Guru Pengampu Guru piket
Mengetahui, Mengetahui,
Guru Pengampu Guru piket Guru Pengampu Guru piket