Nama Siswa :
Kelas :
Alamat Sekolah : Jl. Tiang Bendera II No. 120AA
Bulan :
Minggu Ke :
Jentik
No Ruang Jenis Tempat Pemantauan Air
Ada Tidak Ada
Mengetahui
Guru Penanggung Jawab PJ Kesling Puskesmas Kelurahan Roa Malaka