Nama Pasien : By. Ny.

? NO. RM :
? Tanggal lahir :
Unit Kerja : Perinatologi & NICU RSUD MELAWI

TANGGAL / HASIL PEMERIKSAAAN, ANALISA, RENCANA, PENATALAKSANAAN VERIFIKATOR

JAM PASIEN

Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan target yang terukur, evaluasi hasil
tatalaksana, dituliskan dalam assesmen. Harap bubuhkan stempel nama dan paraf pada
setiap akhir catatan

Data Subyektif
- Ibu mengatakan anaknya sudah 2 hari demam dan rewel
- Ibu mengatakan anaknya tidak mau minum susu sejak kemarin sore
- Ibu mengatakan mulu anaknya bergerak terus
- Ibu mengatakan saat di rumah, tali pusatnya diberikan abu dapur dan
kunyit bakar
- Ibu mengatakan sejak tadi pagi anaknya sudah 4 kali kejang-kejang
- Ibu mengatakan usia bayinya 4 hari
- Ibu mengatakan bayi lahir ditolong dukun

Data Obyektif :
- Bayi tampak lemah, tonus otot lemah dan tampak ikterik
- Bayi tampak meringis, tidak menangis
- Tali pusat tampak kotor kehitaman dan berbau Mengetahui
- Kemerahan tampak disekitar talipusat Kepala Ruangan
- Bibir bayi mencucu
- Abdomen teraba keras
- Bayi tampak kejang dengan durasi  25 detik
- Tanda-tanda Vital :
 SpO2 : 89%
 FDJ : 162 x/mnt Novi K Jayanty,
 RR : 46x/mnt, retraksi (+) dangkal A.Md.Kep
 Temp : 38,2°C
- Pemeriksaan antropometri
BB : 3670 gram
PB : 52 cm
LK : 34 cm
LD : 33 cm
LP : 30 cm

Assesmen :
By. Ny S, Usia 4 hari dengan Tettanus Neonatorum
Planning :
- Membersihkan tali pusat menggunakan kassa steril dengan cairan
antiseptic
- Memberikan bayi oksigen 2 lpm (nasal kanul)
- Memasangkan probe monitor dan skin temp pada tubuh bayi
- Kolaborasi dengan DPJP (Dokter SpA)
 Bersihkan tali pusat
 Memasang CPAP, PEEP 6 FiO2 60%
 Memasang infus
 Memasang OGT no 5
 Memberikan therapy antibiotik
 Memberikan therapy penobarbital sesuai instruksi DPJP
 Merawat bayi di ruangan tersendiri, yang tenang
- Edukasi orangtua bayi untuk perawatan intensive pada bayi
- Mencatat pelaporan