Formulir wawancara

1. No Responden :
2. Jenis kelamin :
3. Usia :
4. Pendidikan terakhir :
- SD - S1
- SMP - S2
- SMA - lain-lain
5. Pekerjaan :
6. Terapi ARV yang digunakan saat ini :

7. Lama pengobatan :
8. Apa saja yang anda rasakan selama anda mengkonsumsi obat antiretroviral
(ARV) :
a. Mual
b. Muntah
c. Anoreksia (gangguan makan)
d. Sakit perut
e. Dyspepsia
f. Sakit kepala
g. Ruam
h. Demam
i. Myalgia (nyeri otot)
j. Insomnia
k. Lesu
l. Lipoatrofi
m. Diare
n. Batuk
o. Malaise
p. Konstipasi
q. Disfagia (kesulitan menelan)
r. Penurunan berat badan
s. Nyeri dada
t. Alopeksia (rambut rontok)
u. Faringitis