PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS

PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
JL H. MASHURI REJASARI RT 002/RW 001 PURWOKERTO Telp (0281 ) 639065
CHECKLIST PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : PENDAFTARAN
BULAN : MEI 2022
INDIKATOR : KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH SAMPEL FORMULIR PENDAFTARAN

JUMLAH FORMULIR PENDAFTARAN YANG TERISI LENGKAP

TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH SAMPEL FORMULIR PENDAFTARAN

JUMLAH FORMULIR PENDAFTARAN YANG TERISI LENGKAP

Ketua Tim Mutu

dr. Roosdiana CH
NIP. 1963101401989102 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
JL H. MASHURI REJASARI RT 002/RW 001 PURWOKERTO Telp (0281 ) 639065
CHECKLIST PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : PEMERIKSAAN UMUM
BULAN : MEI 2022
INDIKATOR : Waktu tunggu pelayanan : 30 menit

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH PASIEN YANG MASUK BP

JUMLAH PASIEN BP YANG MENUNGGU

<30 MENIT

TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH PASIEN YANG MASUK BP

JUMLAH PASIEN BP YANG MENUNGGU

<30 MENIT

Ketua Tim Mutu

dr. Roosdiana CH
NIP. 1963101401989102 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
JL H. MASHURI REJASARI RT 002/RW 001 PURWOKERTO Telp (0281 ) 639065
CHECKLIST PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : PEMERIKSAAN GIGI
BULAN : MEI 2022
INDIKATOR : KELENGKAPAN PENGISIAN ODONTOGRAM PADA REKAM MEDIS PASIEN BARU

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH SAMPEL REKAM MEDIS

JUMLAH ODONTOGRAM YG TERISI LENGKAP

TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH SAMPEL REKAM MEDIS

JUMLAH ODONTOGRAM YG TERISI LENGKAP

Ketua Tim Mutu

dr. Roosdiana CH
NIP. 19631014 198910 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
JL H. MASHURI REJASARI RT 002/RW 001 PURWOKERTO Telp (0281 ) 639065
CHECKLIST PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : RUANG LABORATORIUM
BULAN : MEI 2022
INDIKATOR : KELENGKAPAN PENGISIAN LEMBAR PENGANTAR LABORATORIUM

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH LEMBAR PENGANTAR LAB YG MASUK

JUMLAH LEMBAR PENGANTAR LAB YG TERISI LENGKAP

TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH LEMBAR PENGANTAR LAB YG MASUK

JUMLAH LEMBAR PENGANTAR LAB YG TERISI LENGKAP

Ketua Tim Mutu

dr. Roosdiana CH
NIP 1963101401989102 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
JL H. MASHURI REJASARI RT 002/RW 001 PURWOKERTO Telp (0281 ) 639065
CHECKLIST PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : LABORATORIUM
BULAN : MEI 2022
INDIKATOR : PEMANTAUAN SUHU REAGEN 1X/HARI

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

SUHU REAGEN YANG DIPANTAU

TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

SUHU REAGEN YANG DIPANTAU

Ketua Tim Mutu

dr. Roosdiana CH
NIP 19631014 198910 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
JL H. MASHURI REJASARI RT 002/RW 001 PURWOKERTO Telp (0281 ) 639065
CHECKLIST PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : IMUNISASI
BULAN : SEPTEMBER 2019
INDIKATOR : PEMANTAUAN STATUS VVM SAAT AKAN PELAYANAN IMUNISASI

JENIS VAKSIN JUMLAH VAKSIN JUMLAH VAKSIN DGN VVM A JUMLAH VAKSIN DGN VVM B JUMLAH VAKSIN DGN VVM C

1. HEPATITIS
2. BCG
3. OPV
4. IPV
5. PENTAVALEN
6. MR
7. DT
8. TD

Ketua Tim Mutu

dr. Roosdiana CH
NIP 19631014 198910 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
JL H. MASHURI REJASARI RT 002/RW 001 PURWOKERTO Telp (0281 ) 639065
CHECKLIST PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : FARMASI
BULAN : MEI 2022
INDIKATOR : KELENGKAPAN PENGISIAN BLANGKO RESEP

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH SAMPEL RESEP YG MASUK

JUMLAH RESEP YG TERISI LENGKAP

TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH SAMPEL RESEP YG MASUK

JUMLAH RESEP YG TERISI LENGKAP

Ketua Tim Mutu

dr. Roosdiana CH
NIP 19631014 1989102 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
JL H. MASHURI REJASARI RT 002/RW 001 PURWOKERTO Telp (0281 ) 639065
CHECKLIST PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : FARMASI
BULAN : MEI 2022
INDIKATOR : KESESUAIAN PEMBERIAN OBAT DENGAN RESEP

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH SAMPEL RESEP YG MASUK

JUMLAH PEMBERIAN OBAT YG TIDAK SESUAI RESEP

TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH SAMPEL RESEP YG MASUK

JUMLAH PEMBERIAN OBAT YG TIDAK SESUAI RESEP

Ketua Tim Mutu

dr. Roosdiana CH
NIP 19631014 1989102 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
JL H. MASHURI NO. 37B REJASARI RT 002/RW 001 PURWOKERTO Telp (0281 ) 639065
CHECKLIST PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : R. GIZI
BULAN : MEI 2022
INDIKATOR : KONSELING GIZI PADA IBU HAMIL K1 MINIMAL SATU KALI

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH IBU HAMIL K1

JUMLAH BUMIL K1 YG MENDAPAT KONSELING

TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH IBU HAMIL K1

JUMLAH BUMIL K1 YG MENDAPAT KONSELING

Ketua Tim Mutu

dr. Roosdiana C.
NIP 19631014 198910 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
JL H. MASHURI REJASARI RT 002/RW 001 PURWOKERTO Telp (0281 ) 639065
CHECKLIST PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : POLI BATUK
BULAN : MEI 2022
INDIKATOR : PEMAKAIAN MASKER DENGAN BENAR PADA PASIEN TB

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH PASIEN TB YG DATANG BEROBAT

JUMLAH PASIEN TB YG MEMAKAI MASKER DG BENAR

TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH PASIEN TB YG DATANG BEROBAT

JUMLAH PASIEN TB YG MEMAKAI MASKER DG BENAR

Ketua Tim Mutu

dr. Roosdiana C.
NIP 19631014 198910 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
JL H. MASHURI REJASARI RT 002/RW 001 PURWOKERTO Telp (0281 ) 639065
CHECKLIST PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : POLI SANITASI
BULAN : MEI 2022
INDIKATOR : SEMUA PASIEN DIARE MENDAPATKAN KONSELING SANITASI

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH PASIEN DIARE YANG MENDAPATKAN

KONSELING SANITASI

TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH PASIEN DIARE

JUMLAH PASIEN DIARE YANG MENDAPATKAN

KONSELING SANITASI

Ketua Tim Mutu

dr. Roosdiana C.
NIP 19631014 198910 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
JL H. MASHURI REJASARI RT 002/RW 001 PURWOKERTO Telp (0281 ) 639065
CHECKLIST PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

UNIT : KIA - KB
BULAN : MEI 2022
INDIKATOR : PEMASANGAN DAN PELEPASAN IUD SESUAI SOP

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH PASIEN IUD

JUMLAH PASIEN IUD YANG PEMASANGAN DAN

PELEPASANNYA SESUAI SOP

TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH PASIEN IUD

JUMLAH PASIEN IUD YANG PEMASANGAN DAN

PELEPASANNYA SESUAI SOP

Ketua Tim Mutu

dr. Roosdiana C.
NIP. 19631014 198910 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
JL H. MASHURI REJASARI RT 002/RW 001 PURWOKERTO Telp (0281 ) 639065
CHECKLIST PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : KIA MTBS
BULAN : MEI 2022
INDIKATOR : KELENGKAPAN MTBS PADA PEMERIKSAAN BALITA BATUK

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH BALITA BATUK YANG DIPERIKSA

JUMLAH BALITA BATUK YANG DIPERIKSA DENGAN

PENGISIAN MTBS LENGKAP

TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH BALITA BATUK YANG DIPERIKSA

JUMLAH BALITA BATUK YANG DIPERIKSA DENGAN

PENGISIAN MTBS LENGKAP

Ketua Tim Mutu

dr. Roosdiana C.
NIP. 19631014 198910 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
JL H. MASHURI REJASARI RT 002/RW 001 PURWOKERTO Telp (0281 ) 639065
CHECKLIST PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : KIA - ANC
BULAN : MEI 2022
INDIKATOR : PEMBERIAN TABLET FE PADA BUMIL K4 MINIMAL 90 TABLET

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH BUMIL K4 YANG DIPERIKSA

JUMLAH BUMIL K4 YANG DIBERI TABLET FE MINIMAL 90

TABLET

TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH BUMIL K4 YANG DIPERIKSA

JUMLAH BUMIL K4 YANG DIBERI TABLET FE MINIMAL 90

TABLET

Ketua Tim Mutu

dr. Roosdiana C.
NIP. 19631014 198910 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
JL H. MASHURI REJASARI RT 002/RW 001 PURWOKERTO Telp (0281 ) 639065
CHECKLIST PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

UNIT : RUANG IGD

BULAN : MEI 2022
INDIKATOR : KELENGKAPAN INFORM CONSENT TINDAKAN MEDIS

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH INFORM CONSENT TINDAKAN

JUMLAH INFORM CONSENT TINDAKAN YANG TERISI LENGKAP

TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH INFORM CONSENT TINDAKAN

JUMLAH INFORM CONSENT TINDAKAN YANG TERISI LENGKAP

Ketua Tim Mutu

dr. Roosdiana C.
NIP. 19631014 198910 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
JL H. MASHURI REJASARI RT 002/RW 001 PURWOKERTO Telp (0281 ) 639065
CHECKLIST PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

UNIT : IMUNISASI
BULAN : MEI 2022
INDIKATOR : PELAKSANAAN IMUNISASI PENTAVALEN SESUAI SOP

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JUMLAH PASIEN IMUNISASI PENTAVALEN

JUMLAH PASIEN IMUNISASI PENTAVALEN YANG

SESUAI SOP

TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

JUMLAH PASIEN IMUNISASI PENTAVALEN

JUMLAH PASIEN IMUNISASI PENTAVALEN YANG

SESUAI SOP

dr. Roosdian
NIP. 19631014 1989
S
MAS

(0281 ) 639065
KLINIS

12 13 14 15

27 28 29 30 31

Ketua Tim Mutu

dr. Roosdiana C.
NIP. 19631014 198910 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT
JL H. MASHURI REJASARI RT 002/RW 001 PURWOKERTO Telp (0281 ) 639065
CHECKLIST PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
UNIT : VK
BULAN : MEI 2022
INDIKATOR : KELENGKAPAN ADMINISTRASI RUJUKAN IBU BERSALIN

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH RUJUKAN IBU BERSALIN

JUMLAH ADMINISTRASI RUJUKAN IBU BERSALIN YANG TERISI

LENGKAP

TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH RUJUKAN IBU BERSALIN

JUMLAH ADMINISTRASI RUJUKAN IBU BERSALIN YANG TERISI

LENGKAP

dr. Roosdian
AS
UMAS
T
elp (0281 ) 639065
N KLINIS

11 12 13 14 15

26 27 28 29 30 31

Ketua Tim Mutu

dr. Roosdiana CH
NIP 19631014 1989102 001