Modul 1 Penemuan, Pengobatan, KM, Pencatatan 12 Maret 2019

PENEMUAN PASIEN
TUBERKULOSIS (TB)
di FKTP/ FKRTL
SISTEMATIKA PEMBELAJARAN
I. Deskripsi Singkat
II.Tujuan Pembelajaran
III. Pokok Bahasan dan Sub Pokok Bahasan
A.Strategi penemuan terduga TB
B.Jenis Pemeriksaan Laboratorium
C.Definisi kasus TB
D.Penegakan diagnosis TB
E.Pengelolaan contoh uji untuk pemeriksaan laboratorium
F.Klasifikasi pasien TB
G.Komunikasi Motivasi
H.Upaya pengendalian faktor risiko
I.Pencatatan pelaporan terkait penemuan pasien TB
Lanjutan..............
IV,Metode
V.Media dan alat Bantu
VI Uraian Materi
VII.Referensi
VIII. Lampiran
SITUASI TBC DUNIA
WHO Report, 2017
Di dunia diperkirakan ada
10.400.000 kasus TBC
 3.700.000 ( 35 % ) wanita ; dan
6.700.000 ( 65 % ) nya pria
 1.030.000 ( 9,9 % ) positif HIV,
dan 374.000 ( 36 % ) nya
meninggal.
 1.040.000 ( 10 % ) TB anak, dan
140.000 nya meninggal.
 TB Resisten obat 480.000
Kasus dan 170.000 meninggal
dunia
SITUASI TB DI DUNIA
No Negara Beban TB
1 India 2,740,000
2 Indonesia 1,020,000
3 China 889,000
4 Philippines 581,000
5 Pakistan 525,000
6 Nigeria 418,000
7 Bangladesh 364,000
8 South Africa 322,000
9 Democratic Republic of the 262,000
Congo
10 Myanmar 191,000
Global 10,400,000
No Negara Beban TB HIV

No Negara Beban TB MDR 1 South Africa 193,000
1 India 135,000 2 India 86,000
2 China 73,000 3 Mozambique 66,000
3 Russian Federation 56,000 4 Nigeria 58,000
4 Pakistan 27,000 5 United Republic of 48,000
5 Philippines 27,000 Tanzania
6 Nigeria 24,000 6 Kenya 45,000
7 Indonesia 23,000 7 Indonesia 36,000
8 Ukraine 20,000 8 Zambia 36,000
9 Myanmar 14,000 9 Uganda 34,000
10 South Africa 14,000 10 Zimbabwe 23,000
Global 558,000 Global 920,000
KASUS TBC DI INDONESIA
WHO Report, 2017 5
Kejadian Kasus
URAIAN Jumlah
rata - rata
Kejadian Kasus 1.020.000 399 per 100.000
TBC penduduk
Kematian Akibat 110.000 42 per 100.000
TBC penduduk
TB dengan HIV 63.000 25 Per 100.000
Positif penduduk
TB Resisten Obat 11.000 4 per 100.000
penduduk
DESKRIPSI TUBERKULOSIS
Tuberkulosis
• Penyakit menular langsung
• Disebabkan oleh kuman tuberkulosis
(TB)  Mycobacterium Tuberculosis.
• Sebagian besar kuman BTA menyerang
paru, dapat juga mengenai organ tubuh
lainnya.
• Penularan secara aerogen/airborne.
• Pasien TB paru menyebarkan kuman ke
udara dalam bentuk droplet (percikan
dahak).Sumber penularan adalah pasien TB paru BTA
positif mengeluarkan droplet (percikan dahak)
yang mengandung kuman m. Tuberculosis.
Pencegahan utama menemukan pasien TB
secara dini serta mengobati dengan tuntas
GAMBAR MACAM-MACAM TBC
TBC PARU TBC TBC KULIT

TULANG
PENULARAN TBC
o Penularan melalui udara. o Kuman bertahan diruangan gelap dan

o Sumber penularan adalah percikan lembab sampai beberapa bulan.
dahak penderita. o Jumlah kuman yang keluar :
o Dipengaruhi oleh jumlah kuman,  Bicara : 0-210
lama kontak dan daya tahan tubuh.  Batuk : 0-3.500
o Penderita HIV/AIDS, Kencing manis,  Bersin : 4.500-1 juta
Usila, Gizi Buruk, Anak lebih rentan
terkena TBC
II. TUJUAN PEMBELAJARAN
A.Tujuan Pembelajaran Umum (TPU)
Setelah mempelajari materi ini, peserta latih mampu melakukan
penemuan Pasien TB.
B.Tujuan Pembelajaran Khusus (TPK)
•Setelah mempelajari materi ini, peserta latih mampu:
1.Menjelaskan strategi penemuan terduga TB
2.Menjelaskan jenis Pemeriksaan Laboratorium
3.Menjelaskan definisi kasus TB
4.Melakukan penegakan diagnosis TB
5.Melakukan pengelolaan contoh uji untuk pemeriksaan laboratorium
6.Melakukan klasifikasi Pasien TB
7.Melakukan Komunikasi Motivasi
8.Melakukan upaya pengendalian faktor risiko
9.Melakukan pencatatan pelaporan terkait penemuan pasien TB
III.Pokok Bahasan dan Sub
Pokok Bahasan
A.Strategi penemuan terduga TB
1. Penemuan secara pasif intensif
2. Penemuan secara aktif dan/atau masif
B.Jenis Pemeriksaan Laboratorium

1.Pemeriksaan bakteriologis
2.Pemeriksaan Penunjang lainnya
C.Definisi kasus
Lanjutan ............
D. Penegakan Diagnosis TB
1. Identifikasi Terduga TB
2. Diagnosis TB Paru pada Orang
Dewasa
3. Diagnose TB pada anak
4. Diagnose TB Ekstra Paru
5. Diagnose TB RO
6. Diagnose TB pada pasien ko
morbid
Lanjutan ....
E.Pengelolaan contoh uji untuk pemeriksaan
laboratorium
1. Contoh uji dahak
2. Contoh uji non dahak
F Klasifikasi pasien TB
G.Komunikasi Motivasi
H.Upaya pengendalian faktor risiko
I.Pencatatan dan pelaporan penemuan pasien TB
IV.Metode
A.Ceramah dan Tanya Jawab
B.Curah Pendapat
C.Studi Kasus
V.Media Dan Alat Bantu
A. Bahan Tayang
B. Panduan Studi Kasus
C. Modul Inti 1
D. Laptop
E. LCD
F. Pointer
G.Papan flipchart
H. Kertas flipchart
I. Spidol
Pokok Bahasan 1:
Strategi Penemuan Pasien TB
Aktif dan/atau Masif
Penemuan Pasien TB Berbasis Keluarga dan
secara Pasif Intensif Masyarakat,
• Jejaring layanan: • Penemuan pasien TB
bagian dari kegiatan diluar fasyankes
PPM. • Investigasi Kontak: pada
• Penguatan jejaring 10-15 orang kontak erat
layanan antar pasien TB
Fasyankes • Penemuan ditempat
• Fasyankes yang tidak khusus
memiliki TCM merujuk • Penemuan dipopulasi
ke Fasyankes yg punya berisiko
alat TCM
Pokok Bahasan 1:
Lanjutan........
Aktif dan/atau Masif
Penemuan Pasien TB Berbasis Keluarga dan
secara Pasif Intensif Masyarakat,
• Kolaborasi Layanan: • Penemuan aktif berbasis
integrasi dan kolaborasi keluarga dan masyarakat
penemuan pasien TB ke • Penemuan aktif berkala:
layanan kes lain di oleh FKTP/FKRTL
fasyankes (klinik lansia, dikantung TB
klinik berhenti merokok • Skrining massal:
dll) penemuan aktif tahunan
diwilayah yang penemuan
• Penjaringan melalui
kasusnya rendah
penapisan batuk oleh
petugas registrasi
FORMULIR PENGUMPULAN DATA KS
Pokok Bahasan 2 :
Jenis Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Keterangan
Bakteriologis Pemeriksaa Dahak Mikroskopik Langsung
Pemeriksaan Biakan
Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM)TB
Penunjang Lain Pemeriksaan Foto Toraks
Pemeriksaan Histopatologi pada kasus terduga TB Ekstra
Paru
Uji Kepekaan Obat Uji kepekaan obat bertujuan untuk menentukan ada
tidaknya resistensi M.tb terhadap OAT.
Uji kepekaan obat tersebut harus dilakukan di
laboratorium yang telah lulus uji pemantapan
mutu/Quality Assurance (QA), dan mendapatkan sertifikat
nasional maupun internasional.
Pemeriksaan Sampai saat ini belum direkomendasikan

serologis
PEMERIKSAAN TBC
pemeriksaan ronsen pemeriksaan dahak

tes tberkulin
paru dengan mikroskop,
pada anak
biakan maupun tes
cepat molekuler
MIKROSKOPIS
TCM
M. tuberculosis hasil biakan Basil tahan asam (BTA) hasil
hapusan mikroskopis
Pokok Bahasan 3:
Definisi Kasus
• Dasar: Hasil pemeriksaan bakteriologis TB
• Definisi Pasien TB:
1. Pasien TB Terkonfirmasi Bakteriologis
a. Pasien TB Paru BTA Positif
b. Pasien TB Paru hasil biakan MTb positif
c. Pasien TB Ekstra Paru terkonfirmasi Bateriologis
 BTA, Biakan, Tes Cepat Molekuler
d. TB Anak terdiagnosis secara bakteriologis
Pokok Bahasan 3: Lanjutan ...
2. Pasien TB Terdiagnosis secara Klinis

a. Pasien TB Paru BTA negative/Tes cepat MTb
negative hasil foto toraks mendukung TB
b. Pasien TB Paru BTA negative/Tes cepat MTb
negative tidak ada perbaikan paska pemberian
Antibiotik non OAT
c. Pasien TB ekstra Paru terdiagnosis secara
klinis/laboratoris/histopatologis tanpa ada
konfirmasi bakteriologis
d. TB Anak terdiagnosis dengan sistem skoring
Pokok Bahasan3 :
Lanjutan ....
Catatan:
• Pasien TB yang terdiagnosis secara klinis dan
kemudian terkonfirmasi bakteriologis positif (baik
sebelum maupun setelah memulai pengobatan) harus
diklasifikasi ulang sebagai pasien TB terkonfirmasi
bakteriologis.
• Pasien yang mendapatkan pengobatan pencegahan TB

tidak termasuk definisi kasus TB sehingga tidak
dilaporkan dalam laporan penemuan kasus TB.
Pokok Bahasan 4:
Penegakkan Diagnosis TB
1.Identifikasi Terduga TB:
a.Skrining Gejala:
a.Gejala Utama, batuk berdahak 2 minggu
b.Gejala Tambahan, dahak bercampur darah, batuk
darah, sesak napas dan rasa nyeri dada, badan
lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa
kurang enak badan (malaise), berkeringat pada malam
hari
b.Skrining Radiologis
GEJALA TBC PADA ORANG
DEWASA
GEJALA TBC PADA ANAK
tidak
nafsuBerat
demam makanbadan
,
>2 turun /
BB turun
minggu batuk tidak naik
yang dalam dua
tidak bulan
jelas
penyeba
b
Anak lesu,
Batuk > 2 tidak aktif,
minggu tidak nafsu
makan.
(bukan
gejala
utama)
Pokok Bahasan 4:
Lanjutan ....
2..Identifikasi Terduga TB Anak
– Gejala klinis TB pada anak: gejala sistemik/umum atau
sesuai organ terkait.
– Gejala umum TB pada anak:
1) Berat badan turun atau tidak naik dalam 2 bulan
sebelumnya atau terjadi gagal tumbuh (failure to thrive).
2) Demam lama (≥2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab
yang jelas (bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih,
malaria, dan lain-lain). Demam umumnya tidak tinggi.
Keringat malam saja bukan merupakan gejala spesifik TB
pada anak.
3) Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain
Pokok Bahasan 4:
Lanjutan......
4.Identifikasi Terduga TB Resistan Obat
Terduga TB-RO adalah pasien yang memiliki risiko
tinggi resistan terhadap OAT, yaitu pasien yang
mempunyai gejala TB yang memiliki riwayat satu
atau lebih di bawah ini:
1) Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2.
2) Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi
setelah 3 bulan pengobatan.
3) Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB
yang tidak standar serta menggunakan kuinolon dan
obat injeksi lini kedua paling sedikit selama 1 bulan.
4) Pasien TB gagal pengobatan kategori 1.
Pokok Bahasan 4:
Lanjutan.....
5) Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi setelah

2 bulan pengobatan.
6) Pasien TB kasus kambuh (relaps), dengan pengobatan OAT
kategori 1 dan kategori 2.
7) Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai
berobat/default).
8) Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan
pasien TB- RO (warga binaan yang ada di Lapas/Rutan,
hunian padat seperti asrama, barak, buruh pabrik).
9) Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara
bakteriologis maupun klinis terhadap pemberian OAT
Pokok Bahasan 4:
Lanjutan...
• Pasien dengan risiko rendah TB-RO:

Kasus TB-RO dapat juga dijumpai pada kasus TB baru,
sehingga pada kasus ini perlu juga dilakukan
penegakan diagnosis dengan TCM TB jika fasilitas
memungkinkan.
Pada kelompok ini, jika hasil pemeriksaan tes cepat

memberikan hasil TB RR, maka pemeriksaan TCM TB
perlu dilakukan sekali lagi untuk memastikan diagnosis
ditegakan berdasarkan hasil pemeriksaan ke 2.
Pokok Bahasan 4:
Lanjutan ......
5.Identifikasi Terduga TB Ekstra Paru
Seseorang yang menderita TB ekstra paru mungkin
mempunyai keluhan/gejala terkait dengan organ
yang terkena, misalnya:
–Pembesaran pada getah bening yang kadang juga
mengeluarkan nanah
–Nyeri dan pembengkakan sendi yang terkena TB
–Sakit kepala, demam, kaku kuduk dan gangguan
kesadaran apabila selaput otak atau otak terkena
TB.
Pasien TB ekstra paru dapat juga menderita TB
paru, tetap perlu dilakukan evaluasi TB paru.
Pokok Bahasan 4:
Lanjutan............
d. Identifikasi TB pada pasien Ko-morbid
Infeksi TB mudah berkembang menjadi penyakit pada
pasien dengan daya tahan tubuh yang terganggu.
HIV dan Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit yang

sudah diketahui berhubungan erat dengan TB.
Oleh karena itu, setiap pasien dengan HIV

positif (ODHA) dan penyandang Diabetes
Mellitus (DM) harus dievaluasi untuk TB
meskipun belum ada gejala.
Pokok Bahasan 4:
1) Penapisan TB pada penyandang DM
Penapisan TB pada penyandang DM dilakukan
dengan anamnesis gejala dan pemeriksaan foto
toraks.
Jika ditemukan gejala ATAU kelainan pada foto
toraks yang mengarah ke diagnosis TB.
Penegakan diagnosis bakteriologis TB dapat
menggunakan TCM. Jika pada penapisan awal
tidak ditemukan penyakit TB, maka penapisan
perlu diulang secara berkala.
Pokok Bahasan 4:
2) Penapisan TB pada ODHA
Pada ODHA, gejala klinis seringkali tidak spesifik.
Gejala klinis yang sering ditemukan adalah
demam dan penurunan berat badan yang
signifikan (sekitar 10% atau lebih) dan gejala
ekstra paru sesuai organ yang terkena  TB
Pleura, TB Perikarditis, TB Milier, TB meningitis.
Penegakan diagnosis TB pasien dengan HIV
positif  pemeriksaan TCM TB seperti pada Alur
Diagnosis TB dan TB Resistan Obat di Indonesia
Pokok Bahasan 4:
Lanjutan.......
3) Penapisan HIV pada pasien TB
Tes HIV adalah mutlak mengingat adanya infeksi
ganda TB HIV, utamanya pada orang yang mempunyai
perilaku berisiko dan pasien yang mempunyai tanda
dan gejala terkait HIV/AIDS, untuk mengetahui status
HIV mereka.
Untuk membantu pasien menghadapi berbagai
hambatan dalam menjalani tes HIV, maka perlu empati
dan dukungan petugas
Konseling dan Tes HIV atas Inisiasi Petugas
untuk pasien TB dilakukan pada daerah dengan tingkat
epidemi HIV rendah atau terkonsentrasi.
Pokok Bahasan 4 :
Diagnosis TB Paru pada orang Dewasa
• Mikros
Bakteriolo kope • Klinis
Klinis
gis • TCM • Radiologis
• Biakan
 Pemeriksaan mikroskopis negative, tidak memilki akses

rujukan (radiologi/TCM/biakan  terapi antibiotika spektrum
luas (Non OAT dan Non kuinolon)  tidak ada perbaikan klinis
dan mempunyai faktor risiko TB  diagnosis sebagai TB
Klinis.
 Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan pemeriksaan
serologis.
 Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan
pemeriksaan foto toraks saja..
Pokok Bahasan 4:
Alur Diagnosis TB Paru pada orang Dewasa
Bagan 1. Algorithme TB dan TB MDR di Indonesia
Terduga TB
Pasien baru, tidak ada riwayat pengobatan TB, tidak ada riwayat kontak Pasien dengan riwayat pengobatan TB, pasien dengan riwayat
erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (-) atau tidak diketahui kontak erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (+)
Pemeriksaan Klinis dan Pemeriksaan bakteriologis dengan Mikroskop atau TCM
Tidak memiliki akses untuk TCMTB Memiliki akses untuk TCM TB
Pemeriksaan Mikroskopis BTA Pemeriksaan TCM TB

(Sewaktu dan Pagi)
MTB Pos, Rif MTB Pos, Rif MTB Neg

(- -) (+ +) Sensitive Resistance
(+ -)
Tidak bisa
dirujuk
TB Terkonfirmasi TB Terkonfirmasi TB RR Foto Toraks
Bakteriologis Bakteriologis
Foto Terapi
Toraks Antibiotika
Non OAT
Mulai Pemeriksaan Gambaran Tidak

Pengobatan Pengobatan Biakan dan Uji mendukung Mendukung
TB TB
Gambaran Tidak TB Lini 1 TB RO Kepekaan OAT
Mendukung Mendukung Lini 1 dan Lini 2
TB TB
Ada Tidak Ada Perbaikan TB RR TB MDR TB Pre XDR TB XDR

Perbaikan Klinis, ada factor
Klinis risiko TB, dan atas
pertimbangan
dokter Lanjutkan Pengobatan TB RO TB Klinis
Pengobatan TB RO dengan Paduan Baru
TB Klinis Bukan TB
TB Klinis
Pengobatan
TB Lini 1
Cari kemungkinan
Pengobatan
penyebab penyakit lain
TB Lini 1
Pokok Bahasan 4: Diagnosis TB Anak
Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB:
Batuk ≥ 2 minggu
Demam ≥ 2 minggu
BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
Malaise ≥ 2 minggu
Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan terapi yang adekuat
Pemeriksaan mikroskopis/Tes Cepat Molekuler
(TCM) TB
Positif Negatif Contoh uji tidak diperoleh
Ada akses foto rontgen toraks dan/atau uji Tidak ada akses foto rontgen toraks dan uji
tuberkulin*) tuberkulin
Skoring sistem
Skor ≥6 Skor < 6
Uji tuberkulin (+) Uji tuberkulin (-) dan

dan/atau ada kontak Tidak ada kontak TB
TB paru**) paru**)
TB anak
terkonfirmasi
TB anak klinis Ada kontak Tidak ada/tidak jelas
bakteriologis
TB paru**) kontak pasien TB paru**)
Terapi OAT***) Observasi gejala selama 2 minggu
Menetap Menghilang
Bukan TB
Pokok Bahasan 4: Diagnosis TB Anak – Sistem Skoring
Parameter 0 1 2 3
KontakTB Tidak jelas - Laporan keluarga, BTA(+)
BTA (-)/BTA tidak
jelas/tidaktahu
Uji tuberculin Negatif - - Positif (≥10 mm
(Mantoux) atau ≥5 mm pada
imunokompromais)
Berat Badan/ Keadaan Gizi - BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk -
BB/U<80% atau BB/TB<70%
atau BB/U<60%
Demam yang tidak diketahui - ≥2 minggu - -
Penyebabnya
Batuk kronik - ≥3 minggu - -
Pembesaran kelenjar - ≥1 cm, lebih dari - -
limfekolli, aksila, inguinal 1 KGB,tidak nyeri
Pembengkakan tulang/sendi - Ada - -
panggul, lutut, falang pembengkakan
Foto toraks Normal/Kelain Gambaran - -
an tidak jelas (mendukung) TB
Pokok Bahasan 4: Alur Investigasi Kontak (IK) pada Anak yang
berkontak dengan pasien TB sensitif obat
Anak berkontak
dengan pasien TB sensitif OAT
gejala TB
Tidak Ada
Umur > 5 thn dan Umur < 5 thn atau

HIV (-) HIV (+)
Tidak perlu PP PP INH
INH
Follow up rutin
Timbul gejala atau Lihat alur diagnosis

YA
tanda TB TB pada Anak
TIDAK
Observasi Lengkapi pemberian INH selama

6 bulan
Pokok Bahasan 4:
Diagnosis TB Ekstra Paru
• Gejala dan keluhan tergantung pada organ yang
terkena,  kaku kuduk - Meningitis TB, nyeri dada - TB
pleura (pleuritis), pembesaran kelenjar limfe
superfisialis - limfadenitis TB , deformitas tulang
belakang (gibbus) - spondilitis TB
• Diagnosis pasti pada pasien TB ekstra paru ditegakkan
dengan pemeriksaan klinis, bakteriologis dan atau
histopatologis
Pokok Bahasan 4
Lanjutan .............
• Diagnosis pasti  pemeriksaan klinis, bakteriologis

dan atau histopatologis dari contoh uji yang diambil
dari organ tubuh yang terkena.
• Pemeriksaan tes cepat dengan Tes Cepat Molekuler TB
pada beberapa kasus curiga TB Ekstra paru dilakukan
dengan contoh uji:
– cairan serebrospinal  kecurigaan TB meningitis,
– Jaringan  TB kelenjar getah bening/ TB jaringan lain -
biopsi menggunakan jarum halus (FNAB/Fine Neddle
Aspirate Biopsy)
Pokok Bahasan 4 : Diagnosis TB HIV - KTIP (Permenkes 74/2014)
Pokok Bahasan 4: Diagnosis TB dengan Ko-morbid – TB DM
Rujuk ke Poli TB untuk

tatalaksana TB
Alur Diagnosis TB Paru pada ODHA di Fasyankes
PDP/ ODHA 
SKRINING  TB.06
KLINIK HIV TERDUGA TB
PEMERIKSAAN LABORATRIUM
TB.05 BAG
MIKROSKOPIS
ATAS TB.O4
DAHAK/TCM
HASIL DIOBATI?
PEMERIKSAAN PDP/KLINIK HIV
DAHAK TB.05 RUJUK POLI
TERBUKTI TB
BAG BAWAH DOTS?
Pokok Bahasan 5: Pengelolaan Contoh
Uji untuk Pemeriksaan Laboratorium
Contoh uji  dahak dan non dahak
1.Contoh Uji Dahak:
 Dikumpulkan ditempat terbuka kena sinar matahari
 Gunakan pot dahak diameter 5-6 cm, tutup berulir,
 Petugas mendampingi pasien saat mengeluarkan dahak
di fasyankes
 Dahak dikumpulkan Sewaktu Pagi (SP),PS atau

Sewaktu Sewaktu ( SS) ,
 Petugas menilai kualitas dahak
 Faskes tidak bleh menunda penegakkan diagnosis
 Kasus TB EP kontak TB BTA (+) juga harus
diperiksa dahaknya
Pokok Bahasan 5: Lanjutan .......
Mendapatkan kualitas dahak yang baik:

• Petugas kesehatan memberi penjelasan mengenai
pentingnya pemeriksaan dahak.
• Petugas kesehatan memberi penjelasan tentang cara batuk
yang benar .
• Dahak yang baik kental berwarna kuning kehijau-hijauan
(mukopurulen) dengan volume 3-5 ml. Apabila mutu dahak
tidak memenuhi syarat (air liur), petugas minta terduga
mengulang pengeluaran dahak;
 Jika tidak ada dahak yang keluar, pot dahak
dianggap sudah terpakai dan harus
dimusnahkan sesuai prosedur keamanan dan
keselamatan kerja di laboratorium TB
Pokok Bahasan 5: Lanjutan.............
Apabila dahak sulit didapat, lakukan

hal-hal sebagai berikut:
• Di rumah: malam hari sebelum tidur
menelan tablet gliseril guayakolat 200
mg;
• Di Fasilitas Kesehatan: minum satu
gelas teh manis, lari2 kecil
• Induksi sputum
• Bilas lambung
.
Pokok Bahasan 5: Pengelolaan Contoh Uji

untuk Pemeriksaan Laboratorium
Nomor identitas sediaan terdiri dari :
2 digit / 7-11 digit / 1 digit / 4 digit _
19 / 3315060201 / 1 / 0001 A  Terduga Sensitif Obat
19 / 3315060201 / 2 / 0002 B  Terduga Resisten Obat
Keterangan:
• 2 digit = tahun
• 7-11 digit = 7 untuk RS,11 untuk Puskesmas
• 1 digit = 1 untuk terduga TB SO,2 untuk terduga TB RO
• 4 digit = no urut TB 06
• “_“ = kode huruf sesuai waktu pengambilan dahak
• Penulisan nomor identitas sediaan pada formulir, kaca sediaan dan
dinding pot dahak:
• Pada kaca sediaan, tulis di bagian frosted
• Tulis: 1 digit /4 digit _
.
Lanjutan Pokok Bahasan 5
Pemberiaan nomor Identitas sediaan:

• Setiap kaca sediaan end frosted diberi nomor identitas
sediaan sesuai dengan identitas pada pot dahak dengan
menggunakan pinsil 2B
02 / 015 - 01 / 0117A
Dua angka Lima angka Empat angka
3-2
Nomor urut sediaan dimulai
Nomor urut dengan nomor 001 diawal
nomor urut Fasilitas
kabupaten/kota. tahun (diambil dr kolom 1
Kesehatan dan nomor
urut poli/klinik TB.06)
swasta/Dokter Praktik Huruf A dan atau B
Mandiri A menunjukkan dahak sewaktu
pertama, B untuk dahak
pagi/sewaktu kedua.
.
Pokok Bahasan 5: Lanjutan ...............
Kode huruf sediaan dahak

– Diagnosis : A, B
– Follow up:
• Tahap awal : D, E
• Bulan kelima : F, G
• AP : H, I
• Bulan ke 3 : J, K
HASIL PEMBACAAN MIKROSKOPIS BTA
JUMLAH BTA KETERANGAN PELAPORAN
Tidak ada BTA pada 300 Negative
0 lapang pandang (OIF)
1 – 9 BTA / 100 OIF Catat jumlah BTA yg terlihat +n
( n = jumlah BTA )
OIF = Oil Immersion Field .

10 – 99 BTA / 100 OIF = Lapangan Pandang 1+
Perbesaran 1000 X
1 – 10 BTA / OIF Paling kurang 50 lapang

pandang
2+
Lebih dari 10 BTA/OIF. Paling kurang 20 lapang

3+
pandang
Pokok Bahasan 5: Lanjutan ..............
2. Contoh Uji Non Dahak:

 Cairan serebrospinal,
 Dari kelenjar getah bening
 Jaringan lain
Pengambilan contoh uji non dahak dilakukan dengan
Biopsi Aspirasi Jarum Halus/BAJAH (Fine Needle
Aspiration Biopsy/FNAB)
Pokok Bahasan 6: Klasifikasi Pasien TB
 Tujuan:
Agar dapat tercapai kualitas:
– Pencatatan dan pelaporan pasien
– Penetapan paduan pengobatan
– Standarisasi pengumpulan data
– Analisis kohort hasil pengobatan
– Pemantauan kemajuan dan evaluasi
efektifitas program TB.
Pokok Bahasan 6: Lanjutan ............
1. Lokasi • TB paru
Anatomi • TB ekstra paru
• pasien baru
• pasien kambuh
• pasien diobati kembali setelah
2. Riwayat gagal
Pengobatan • pasien diobati kembali setelah
Sebelumnya putus obat
• riwayat pengobatan
sebelumnya tidak diketahui
• lain-lain
Pokok Bahasan 6: Lanjutan..............
• Mono Resistan
3. Hasil Uji • Poli Resistan
Kepekaan • Multi Drug Resistan
Obat • Extensive Drug Resistan
• Resistan Rifampicine
• HIV Positif
4. Status • HIV Negatif
HIV • Status HIV Tidak Diketahui
Pokok Bahasan 7: Komunikasi Motivasi
• Teknik komunikasi yang bersifat mengarahkan, berpusat
pada pasien untuk memperoleh perubahan perilaku dengan
cara membantu pasien menggali dan mengatasi sikap
Pengertian mendua (ambivalensi) dalam membuat keputusan
• Mengarahkan percakapan agar pasien dapat

mengungkapkan lebih banyak mengenai keinginan untuk
Tujuan berubah berdasarkan nilai-nilai dan keyakinan mereka
• Empati
• Hindari Perdebatan
• Memberikan gambaran dua situasi berbeda
Prinsip • Memampukan pasien membuat keputusan
Pokok Bahasan 7: Lanjutan .......
Memberikan Memampukan
Menunjukan Hindari Pasien
gambaran dua Membuat
Empati Perdebatan
situasi berbeda Keputusan
dengan membimbing pasien pasien dibantu

kemampuan memahami untuk memberikan untuk
seseorang dan gambaran tentang membuat
untuk mengetahui kondisi berbeda keputusan
mengenali alasan yang akan terjadi yang lahir dari
dan mengapa (positif dan dirinya
memahami pasien negatif) bila pasien sendiri, bukan
perasaan mengambil mengambil lahir dari
orang lain. keputusan keputusan untuk petugas
tersebut berubah atau tidak. kesehatan
Pokok Bahasan 7: Lanjutan........
Keterampilan Kunci
Refleksi
Parafrase
Refleksi Perasaan
Refleksi Dua Arah
Merangkum
Peneguhan (afirmasi) – Melihat sisi

positif
Pertanyaan – Terbuka, Tertutup dan

Mengarahkan
Bertanya-Beritahu-Bertanya (Ask-Tell-
Ask) – Memberi Informasi dan Saran
Pokok Bahasan 8: Upaya Pengendalian
Faktor Risiko TB
PENGENDA
LIAN
KUMAN
PENYEBAB
PENCEGAHAN TB
PENGENDALIAN
INFEKSI TB PENGENDA
LIAN
FAKTOR
UPAYA RISIKO
PENGENDALIAN INDIVIDU
FAKTOR RISIKO
PENGENDALIAN
TB
INTERVENSI
DAERAH PENGENDALIA
BERISIKO N FAKTOR
PENULARAN LINGKUNGAN
Pokok Bahasan 9:
Pencatatan dan Pelaporan TB
• Daftar
Terduga
TB Register * Register
(TB.06) Laborator Kontak TB
ium (TB.16)
• Formulir Faskes
Poli TB
Poli Permohoa Labora Penan *
TB nan torium Mikrosko ganan Pelacakan
pis dan
Pemerik Test Pasien Kontak
saan Cepat Anak
Bakteriolo (TB.04) (TB.15)
gis
(TB.05)
SUSPEK
TB 05
TB
LAB
TB 06 TB.01 TB 04
TB 02
TB.09
Pindah
TB.10
Register TB.03
UPK
Register TB.03
Kab./Kota
Pengawasan Pengobatan
OAT KAT-1
1 2 3 4 5 6
SP SP SP SP SP
(AB) (DE) (JK) (FG) (HI)
OAT KAT-2
1 2 3 4 5 6 7 8
SP SP SP SP SP
67
67
hasil pengobatan
Hasil Batasan
sembuh penderita yang BTA (-) pada akhir pengobatan dan paling tidak
satu pemeriksaan sebelumnya.
pengobatan penderita yang telah menyelesaikan pengobatannya tetapi tidak
lengkap memenuhi kriteria sembuh atau gagal
pengobatan gagal •penderita yang masih BTA (+) pada bulan ke 5 atau lebih selama
dalam pengobatan.
•penderita yang awalnya BTA (-) sebelum pengobatan dan men -
jadi BTA (+) setelah menyelesaikan tahap intensif pengobatan.
Meninggal penderita yang meninggal oleh sebab apapun selama perjalanan
pengobatan.
Terputus penderita dengan pengobatan yang terputus, terus menerus se -
Default lama 2 atau lebih
pindah penderita yang pindah ke unit pencatatan dan pelaporan lain dan
transfer out hasil pengobatannya tidak diketahui.
Petunjuk Teknis
Pengisian
Formulir TB
Sistematika
1. TB.06 9. TB.14
2. TB.05 Fasyankes
3. TB.04 Lab
Faskes dan 10. TB.14
Rujukan Kabupaten/Kota
4. TB.01
5. TB.01 PP INH
11. TB.14 Provinsi
6. TB.02 12. TB.15
7. TB.03 14. TB.16
Fasyankes
8. TB.03
Kabupaten/Kota
1. TB.06
PENANGGULANGAN TB
TB.06
NASIONAL
DAFTAR TERDUGA TB
:
Nama Fasilitas ……………………………………
Kesehatan ……..
Kabupa :
ten/ ……………………………………
Kota ……..
:
Provins ……………………………………
i …….
Hasil
NIK
No. Tang Jeni Lokasi Total Pemer
(Nomor Umur
No
Identitas Tulis denganNama
gal
Identitasketentuan
Lengkap (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut):
(Tah
s
Alamat Lengkap Dirujuk oleh
Anatomi Skorin iksaan Status
Sediaan didaft Terduga TB Kela Penyaki g TB Foto HIV
Kependud un)
Dahak ar-Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang
ukan)
min t Anak Torak
s
1 2 3merupakan
4 kode5 kab/kota, misalnya 02.
6 7 8 9 10 11 12 13
-Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:

3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.
2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk
Faskes yang penjaringan terduga TB hanya di satu Poli,
menuliskan 00.
Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan
no urut sesuai TB.06
PENANGGULANGAN TB
TB.06
NASIONAL
DAFTAR TERDUGA TB
:
Kesehatan ……..
Kabupa :
ten/ ……………………………………
Kota ……..
:
Provins ……………………………………
i …….
Hasil
NIK
(Nomor Umur
Identitas gal Nama Lengkap s Anatomi Skorin iksaan Status
No Identitas (Tah Alamat Lengkap Dirujuk oleh
Kependud un)
Dahak ar min t Anak Torak
Tulis tanggal terduga TB ditemukan dan datang
ukan)
s
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
ke Faskes
TB.06
PENANGGULANGAN TB
NASIONAL
DAFTAR TERDUGA TB
:
Kesehatan ……..
Kabupa :
ten/ ……………………………………
Kota ……..
:
Provins ……………………………………
i …….
Hasil
NIK
(Nomor Umur
Tulis nomor identitas terduga TB yang ada di KTP
Dahak ar
Kependud un)
min t Anak Torak
ukan)
s
1
atau 2KK 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PENANGGULANGAN TB
TB.06
NASIONAL
DAFTAR TERDUGA TB
:
Kesehatan ……..
Kabupa :
ten/ ……………………………………
Kota ……..
:
Provins ……………………………………
i …….
Hasil
NIK
(Nomor Umur
Dahak ar
Kependud Tulis siapa yang merujuk terduga TB (keluarga/
un)
min t Anak Torak
ukan)
anggota masyarakat/ kader dan nama s
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
lembaganya/ nama faskes/ nama Dokter Praktek
Mandiri/ nama poli jika di RS/ lain-lain dan
sebutkan)
PENANGGULANGAN TB
TB.06
NASIONAL
DAFTAR TERDUGA TB
:
Kesehatan ……..
Kabupa :
ten/ ……………………………………
Kota ……..
:
Provins ……………………………………
i …….
Hasil
NIK
(Nomor Umur
Dahak ar
Kependud
ukan)
un)
min Tulis dengan salah satu
t Anak Torak
s
1 2 3 4 5 6 7 8 kode:9 10 11 12 13
P untuk paru
EP untuk ekstraparu
PENANGGULANGAN TB
TB.06
NASIONAL
DAFTAR TERDUGA TB
:
Kesehatan ……..
Kabupa :
ten/ ……………………………………
Kota ……..
:
Provins ……………………………………
i …….
Hasil
NIK
(Nomor Umur
Kependud un)
Dahak ar min t Anak Torak
ukan) Tulis jumlah dari s
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
parameter skoring anak (1-
13)
PENANGGULANGAN TB
TB.06
NASIONAL
DAFTAR TERDUGA TB
:
Kesehatan ……..
Kabupa :
ten/ ……………………………………
Kota ……..
:
Provins ……………………………………
i …….
Hasil
NIK
(Nomor Umur
Dahak ar
Kependud un)
min Tulis dengan salah satu kode:
t Anak Torak
ukan)
TDL jika pemeriksaan Tidak s
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
dilakukan
Pos jika hasil pemeriksaan
Positif kesan TB
Neg jika hasil pemeriksaan
tidak ada kesan TB
TB.06
PENANGGULANGAN TB
NASIONAL
DAFTAR TERDUGA TB
:
Kesehatan ……..
Kabupa :
ten/ ……………………………………
Kota ……..
:
Provins ……………………………………
i …….
Hasil
NIK
Identitas gal
(Nomor
Nama Lengkap
Umur
s
Tulis dengan salah satu
Anatomi Skorin iksaan Status
Sediaan didaft
Dahak ar
Kependud
Terduga TB
un)
Kela
min
kode:
Penyaki g TB Foto HIV
t Anak Torak
ukan)
Pos: untuk hasil tes HIV
s
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
positif
Neg: untuk hasil tes
HIV negatif
TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015
Bulan ……………………….. Tahun

………….
Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Contoh Uji Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Riwayat No Reg Tanggal
Tangg Keteran
Diabetes Tangga Tangg Lab Mulai
al gan
Melitus Hasil Hasil l Hasil al hasil (TB.04) Pengobata Dirujuk
A B C Hasil Hasil C Hasil Hasil
A B Diperol diperol n TB Ke
Dipero
eh eh (Tgl/Bln/Th
Tulis dengan salah leh
n)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
satu kode:
Ya=Penyandang DM,
Tidak=Bukan
penyandang DM
TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

………….
Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Tangg Keteran
al gan
Dipero
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
n)
Tulis tanggal
14 15 16
contoh
17
uji diambil
18 19 20
untuk
21 22 23 24 25 26 27 28 29
pemeriksaan.
A (15): Tulis tanggal contoh uji sewaktu
hari pertama diambil
B dan C (16,17): Tulis tanggal contoh uji
pagi dan sewaktu hari kedua diambil
TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

………….
Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Tangg Keteran
al gan
Dipero
eh eh (Tgl/Bln/Th
Tulis tanggal hasil pemeriksaan contoh uji
leh
n)
14 15 diperoleh
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

………….
Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Tangg Keteran
Diabetes Tulis hasil pemeriksaan mikroskopis
al
Tangga Tangg Lab Mulai
gan
A B C Hasil Hasil C Hasil
Hasil
dengan salah satu kode:
Dipero
eh eh (Tgl/Bln/Th
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
leh
n)
14 15 16 17Jumlah
18 BTA:
19 ditemukan
20 21 221-9 23
BTA 24
dalam25100 26 27 28 29
LP
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
(periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP
(periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

………….
Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Tangg Keteran
al gan
Dipero
Tanggal hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF
leh
eh eh (Tgl/Bln/Th
n)
14 15 16 17
contoh
18
uji
19
diperoleh
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

………….
Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Tangg Keteran
al gan
A B C Tulis dengan salah satu kode:
Hasil
Dipero
A B
Hasil C
Diperol
Hasil
Hasil
diperol n TB Ke
eh eh (Tgl/Bln/Th
Neg: MTB NOT DETECTED
leh
n)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT
DETECTED
Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE
DETECTED
Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE
INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

………….
Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Tangg Keteran
al gan
Dipero
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
Tulis tanggal hasil biakan n)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
diperoleh
TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

………….
Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Tangg Keteran
Diabetes
Melitus
al Tulis dengan salah satu kode:
Tangga Tangg Lab Mulai
(TB.04) Pengobata Dirujuk
gan
Hasil Hasil l Hasil al hasil
Dipero
A B Neg: Tidak ada koloni
Diperol diperol yang n TB Ke
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh tumbuh n)
14 15 16 17 18 19 20 21 Jumlah
22 Koloni:
23 24 Jumlah
25 koloni 1-19
26 27 28 29
1+ : 20-100 koloni
2+: >100-200 koloni
3+: >200-500 koloni
4+: > 500 koloni
NTM: Apabila ditemukan kuman
Non Tuberculosis
Kontaminasi: Apabila terjadi
kontaminasi
TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

………….
Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Tangg Keteran
al gan
Dipero
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh Tulis nomor register lab yang bersumber dari n)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
TB.05 bagian atas halaman belakang
TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

………….
Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Tangg Keteran
al gan
Dipero Tulis tanggal terduga TB mulai pengobatan
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
TB/ mulai menelan OAT (hasil pemeriksaan n)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
mendukung TB) jika pengobatan TB dilakukan
di faskes yang sama
TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

………….
Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Tangg Keteran
al gan
Dipero Tulis nama dan alamat faskes jika terduga TB
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
dirujuk ke faskes lain n)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Jika terduga TB terdiagnosis TB RO, tulis “TB RO”
dan nama faskes tempat pengobatan TB RO
TB.06
TB.06
Indonesi
a/2015

………….
Tanggal Pengambilan
Tindak Lanjut
Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
Tangg Keteran
al gan
Dipero Tulis bila ada hal penting yang belum tercatat di
eh eh (Tgl/Bln/Th
leh
n)
14 15 16 17 18 19 20 21
kolom
22
yang
23
telah
24
disediakan.
25 26 27 28 29
Contoh: "Pasien tidak datang untuk berobat
setelah didiagnosis TB"
2. TB.05
TB.05 Halaman Depan
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.05
INDONESIA/2015
FORMULIR PERMOHONAN
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
Nama Faskes :_________________________ No. Telp. : _______________________
Nama Dokter Pengirim :_________________________
Nama Terduga/ Pasien TB :_________________________ Umur : tahun
Nomor Induk Kependudukan :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat lengkap :___________________________________________________________
Beri tanda √ pada kotak yang
___________________________________________________________
Jenis Terduga/ Pasien TB
Kabupaten/ Kota sesuai. Dapat dipilih lebih dari
:____________________________ TB TB ANAK
Provinsi satu :____________________________
pilihan. TB HIV TB RO
No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)

...……/…………./…...……/…...……
Tgl. Pengambilan contoh uji : _____________________________
Tanggal pengiriman contoh uji : _____________________________
Tanda tangan pengambil contoh uji : _____________________________
TB.05 Halaman Depan
INDONESIA/2015
FORMULIR PERMOHONAN
TulisFaskes
Nama sesuai dengan TB.06 dengan ketentuan : Tahun/Kode
:_________________________ Faskes/
No. Telp. : _______________________
Nama
KodeDokter Pengirim Urut Sedian
Suspek/No :_________________________
_:
1. Kelompok angka pertama terdiri dari 2 digit adalah tahun
pemeriksaan.
2. Kelompok
Alamat lengkap
angka kedua terdiri dari 7 – 11 digit adalah Kode Faskes
:___________________________________________________________
3. Kelompok Angka ketiga dalah Kode Suspek TB 1 – untuk Terduga
___________________________________________________________
TB Sensitif Obat , 2 – untuk Terduga TB Resisten Obat Jenis Terduga/ Pasien TB
Kabupaten/ Kota Angka Keempat
4. Kelompok :____________________________ TB
terdiri 4 Digit adalah No urut sediaan TB ANAK
dan selanjutnya “_” adalah
Provinsi sediaan A atau B
:____________________________ TB HIV TB RO

...……/…………./…...……/…...……
TB.05 Halaman Depan
INDONESIA/2015
FORMULIR PERMOHONAN
Alamat lengkap :___________________________________________________________
___________________________________________________________
Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK
Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO
Tulis tanggal pengambilan contoh uji (jika contoh uji
untuk
No. diagnosis
Identitas maka
Sediaan tulisDaftar
(sesuai tanggal pengambilan
Terduga di TB.06/ TB.06contoh
RO)
uji yang...……/…………./…...……/…...……
terakhir).
TB.05 Halaman Depan
INDONESIA/2015
FORMULIR PERMOHONAN
Alamat lengkap :___________________________________________________________
___________________________________________________________
Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK
Provinsi :____________________________ TB HIV TB RO

Tulis tanggal contoh uji dikirim ke laboratorium untuk
...……/…………./…...……/…...……
diperiksa bakteriologisnya
TB.05 Halaman Depan
Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TB Diagnosis TB RO
Pemantauan kemajuan pengobatan : Bulan ke :
Beri tanda √ulang
Pemeriksaan padapasca
kotakpengobatan
yang TB RO: Bulan ke :
sesuai.
No.Reg.TB/TB RO Faskes : _____________________________
No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : _____________________________
Jenis & Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi

BTA x .......................... Paru
Tes cepat GX Ekstraparu
Tes cepat LPA Lokasi : …………………………
Biakan x ……………….
Uji Kepekaan Lini 1 Contoh Uji
Uji Kepekaan Lini 2 Dahak
Lainnya……………………….
Secara visual dahak tampak (berilah tanda √ pada kotak)
Nanah lendir Bercak darah Air liur
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB RO: Bulan ke :
Tulis bulan ke berapa pemantauan
No.Reg.TB/TB RO Faskes : kemajuan pengobatan yang diperiksa
_____________________________
contoh ujinyaRO Kab/ Kota : _____________________________
No.Reg.TB/TB

BTA x .......................... Paru
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan
Tulis bulan ke berapa pemeriksaan

No.Reg.TB/TB RO Kab/ Kota : ulang pasca
_____________________________
Jenis pengobatan TB resisten obat

& Jumlah Pemeriksaan Lokasi Anatomi
BTA x .......................... Paru
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan
Tulis sesuai urutan nomor di register

TB.03 Faskes
BTA x .......................... Paru
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan

Tulis sesuai urutan nomor di register
BTA x .......................... Paru
TB.03 Kab/Kota.
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan

BTA x .......................... Paru
Tes cepat GX
Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Tulis
Ekstraparu
Tes cepat LPA jumlah contoh uji yang akanLokasi
diperiksa.
: …………………………
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan

BTA x .......................... Paru
Uji Kepekaan Lini 1
Beri tandaContoh
√ padaUji
kotak yang sesuai. Jika
Uji Kepekaan Lini 2
pilihan pada kotak Ekstra Paru, tulislah dimana
Dahak
lokasinya, misalnya kelenjar limfe.
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan

BTA x .......................... Paru

Beri tanda √ pada kotak yang sesuai. Jika pilihan
pada kotak Lainnya, tulislah contoh uji yang
Sewaktu/Pagi diperiksa, misalnya jaringan tulang.
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Depan

BTA x .......................... Paru
Beri Tes
tanda √ pada
cepat LPA kotak yang terdapat ciri visual seperti
Lokasi :judul pada
…………………………
masing-masing waktu contoh uji.
Dapat dipilih lebih dari satu pilihan.
Lingkari salah satu waktu pengambilan contoh uji (sewaktu atau
pagi) Lainnya……………………….
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
TB.05 Halaman Belakang
INDONESIA/2015
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TB
No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TB.04/ TB.04 RO) : …………………………
Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya)**)
Tulis sesuai dengan
+++ kode++huruf contoh+ uji. 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi
Contoh: A untuk contoh uji diagnosis
Sewaktu/Pagi Sewaktu pertama.
Sewaktu/Pagi
Hasil Tes Cepat

Contoh Uji *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**)
Lain (LPA)****)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Hasil Biakan**)

4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi
Hasil Uji Kepekaan*****)

Contoh Uji *) Tanggal Hasil
H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
INDONESIA/2015
+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi Tulis tanggal hasil pemeriksaan
bakteriologis TB diperoleh
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Hasil Tes Cepat

Lain (LPA)****)
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
INDONESIA/2015
+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Contoh Uji *) Tanggal

Beri tanda Hasil
√ pada hasil pemeriksaan. Untuk
Tes Cepat Xpert MTB/RIF**)
hasil
Hasil Tes Cepat
Lain (LPA)****)
pemeriksaan
Neg Rif Sen Rif1-9 tulis denganError
Res Rif Indet Invalid
jumlah BTA yangRIF MTB
No result INH
Sewaktu/Pagi ditemukan

Sewaktu/Pagi

H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
INDONESIA/2015
+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Hasil Tes Cepat

Lain (LPA)****)
Sewaktu/Pagi
Contoh Uji *) Tanggal Hasil Beri tanda √ pada hasilHasil Biakan**)

4+ ***)
pemeriksaan
3+ yang 1+sesuai.1-19
2+ Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi

H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
INDONESIA/2015
+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Untuk kolom INH dan RIF tulis dengan
Sewaktu/Pagi salah satu kode:
R: Resisten
Hasil Tes Cepat
Contoh Uji *) S: Sensitif. Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**)
Tanggal
Lain (LPA)****)
Sewaktu/Pagi Untuk kolom MTB tulis dengan salah
satu kode:
MTB: Mycobacterium Tuberculosis
NTM: Non Tuberculosis Mycobacterium
Sewaktu/Pagi

H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
INDONESIA/2015
+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Beri tanda √ pada hasil pemeriksaan yang Hasil Tes Cepat

sesuai. Untuk hasil pemeriksaan 1-19Notulis Lain (LPA)****)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error result INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi dengan jumlah koloni yang ditemukan

Sewaktu/Pagi

H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
INDONESIA/2015
+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Hasil Tes Cepat

Lain (LPA)****)
Sewaktu/Pagi
Tulis dengan salah satu kode:
R: Resisten
Contoh Uji *) Tanggal Hasil S: Sensitif Hasil Biakan**)
4+Pada3+seluruh
2+
jenis
1+
obat1-19yang
***) diperiksa
Neg
uji
NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi kepekaan

H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi
3a. TB.04 Lab
Faskes
TB.04 Lab Faskes
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPA
Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….
Tanggal Nama
Penerima Nomor Induk Fasilitas
No. Reg Nomor Identitas Umur Jenis
an Contoh Nama Lengkap Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Kesehatan
Lab Contoh Uji (Tahun) Kelamin
Uji (NIK) Asal Contoh
(HH/BB) Uji
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tulis nomor register laboratorium dengan 4 digit, mulai

dengan 0001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.
TB.04 Lab Faskes
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….
Tanggal Nama
(HH/BB) Uji
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Diisi sesuai dengan formulir

TB.06 dan TB.05.
TB.04 Lab Faskes
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….
Tanggal Nama
(HH/BB) Uji
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tulis tanggal contoh uji diterima oleh

laboratorium pemeriksa
TB.04 Lab Faskes
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….
Tanggal Nama
(HH/BB) Uji
1 2 3 Tulis4 nomor identitas

5 pasien
6 atau
7 8 9
terduga atau terduga TB yang ada di

KTP atau KK.
TB.04 Lab Faskes
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….
Tanggal Nama
(HH/BB) Uji
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tulis nama fasilitas kesehatan yang

mengirim contoh uji untuk dilakukan
pemeriksaan bakteriologis
TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015
RIUM TB
OSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
TB Sensitif
BeriJumlah
tanda
Jumlah
Sediaan Positif *)
Sediaan√Scanty
pada *) salah satu kotak
TB RO
(beri tanda rumput) yang sesuai
Jumlah Sediaan Negatif *)
*direkap per lembar
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat dengan Xpert

Nama Fasilitas
Alasan
Kesehatan Asal Tgl Tanda Tangan Keterangan
Pemeriksaan Hasil Tgl Hasil
Contoh Uji Tanggal Hasil 1 2 3 Pemeriksaa
Pemeriksaan dilaporkan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015
RIUM TB Tulis jumlah sediaan positif, scanty,

negatif dari pemeriksaan
TB Sensitif contoh uji
Jumlah Sediaan Positif *)
untuk diagnosisTBTB. RO
Rekap untuk
Jumlah Sediaan Scanty *)
Jumlah Sediaan Negatif *)
setiap jumlah sediaan
(beri tanda rumput) positif*direkap
perper lembar
halaman. Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/Lainnya) Hasil Tes Cepat dengan Xpert
Nama Fasilitas
Alasan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015
RIUM TB
OSKOPIS DAN TES CEPAT
Tulis jumlah sediaan positif, scanty, negatif
Diagnosis Follow Up Total
dari pemeriksaan
TB Sensitif contoh uji untuk
Jumlah Sediaan Positif *)follow
up. Rekap TB ROuntuk setiapJumlah
Jumlah
Sediaan Scanty *)
jumlah
Sediaan sediaan
Negatif *)
(beri tanda rumput)
positif per halaman. *direkap per lembar

Nama Fasilitas
Alasan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015
RIUM TB Tulis jumlah sediaan positif, scanty,

OSKOPIS DAN TES CEPAT negative dari pemeriksaan contoh Diagnosis uji
Follow Up Total
TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
untuk diagnosis
Jumlah dan
Sediaan follow
Scanty *) up. Rekap
TB RO
untuk setiap Jumlah
(beri tanda rumput)
jumlah sediaan positif per
Sediaan Negatif *)
*direkap per lembar
halaman.
Nama Fasilitas
Alasan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015
RIUM TB
TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
(beri tanda rumput) *direkap per lembar

Nama Fasilitas
Alasan
Tulis dengan salah n
9 10 satu
11 kode:
12 13 14 15 16 17 18 19
0: diagnosis
2: akhir tahap awal
kategori 1
3: akhir tahap awal
kategori 2
5: bulan kelima
6: akhir pengobatan
kategori 1
8: akhir pengobatan
kategori 2
TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015
RIUM TB

Nama Fasilitas
Alasan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Tulis tanggal/bulan/tahun hasil

pemeriksaan contoh uji diperoleh.
TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015
RIUM TB

Nama Fasilitas
Alasan
n
9 10 Tulis
11 dengan
12 salah
13 satu14 kode:15 16 17 18 19
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP

Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam
100 LP
(periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP
(periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015
RIUM TB

Nama Fasilitas
Alasan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Tulis tanggal pemeriksaan

GenXpert
TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015
RIUM TB

Nama Fasilitas
Alasan
Tulis dengan salah satu 1kode:
Kesehatan Asal
Contoh Uji
Pemeriksaan
Tanggal Hasil 2 3
Tgl
Pemeriksaa
Hasil Tgl Hasil
Tanda Tangan Keterangan
n
9
Neg = MTB
10
Not11detected
12 13 14 15 16 17 18 19
Rif Sen = MTB detected, Rif resistance not

detected
Rif Res = MTB detected, Rif resistance
detected
Rif Indet = MTB detected, Rif resistance
indeterminate
Invalid = Invalid
Error = Error
TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015
RIUM TB

Nama Fasilitas
Alasan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Tulis tanggal pelaporan hasil pemeriksaan

contoh uji ke faskes yang mengajukan
permohonan pemeriksaan.
TB.04 Lab Faskes
TB.04
INDONESIA/2015
RIUM TB

Nama Fasilitas
Alasan
n
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Diisi bila ada hal penting yang belum tercatat di

kolom yang telah disediakan.
3a. TB.04 Rujukan
PENANGGULANGAN T B NASIONAL
TB.04 Lab Rujukan
REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK RUJUKAN TES CEPAT, BIAKAN DAN UJI KEPEKAAN

Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….
Tanggal
No. Reg Nomor Identitas Penerimaan Nomor Induk Umur Jenis
Nama Lengkap Pasien Alamat Lengkap
Lab Contoh Uji Contoh Uji Kependudukan (NIK) (Tahun) Kelamin
(HH/BB)
1 2 3 4 5 6 7 8
Tulis nomor register laboratorium dengan 4 digit, mulai

dengan 0001 pada setiap permulaan tahun anggaran
dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan
TB.04 Lab Rujukan

Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….
Tanggal
(HH/BB)
1 2 3 4 5 6 7 8
Diisi sesuai dengan formulir TB.06

dan TB.05
TB.04 Lab Rujukan

Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….
Tanggal
(HH/BB)
1 2 3 4 5 6 7 8
Tulis tanggal contoh uji diterima oleh

laboratorium pemeriksa
TB.04 Lab Rujukan

Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….
Tahun : ………………………………………….
Tanggal
(HH/BB)
1 2 3 4 5 6 7 8
Tulis nomor identitas pasien atau

terduga atau terduga TB yang ada di
KTP atau KK
TB.04 Lab Rujukan
, BIAKAN DAN UJI KEPEKAAN
Alasan Pemeriksaan Hasil Tes Cepat dengan Xpert Hasil Pemeriksaan

Nama Fasilitas
Umur Jenis
Alamat Lengkap Kesehatan Asal
(Tahun) Kelamin Follow Follow Up
Contoh Uji Tgl Hasil Tgl Hasil Tanggal
Diagnosis Up Bulan Pasca
Pemeriksaan Pemeriksaan dilaporkan Hasil
ke Pengobatan
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Diagnosis: Beri tanda √ jika alasan pemeriksaan

untuk diagnosis
Follow Up Bulan ke: Tulis bulan dalam bentuk angka
Follow Up Pasca Pengobatan: Tulis bulan dalam
bentuk angka
TB.04 Lab Rujukan

Nama Fasilitas
Umur Jenis
ke Pengobatan
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tulis tanggal
pemeriksaan GenXpert
TB.04 Lab Rujukan

Nama Fasilitas
Umur Jenis
ke Pengobatan
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tulis tanggal
TB.04 Lab Rujukan

Nama Fasilitas
Umur Jenis
ke Pengobatan
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tulis tanggal
4. TB.01
TB.01 Halaman Depan
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB INDONESIA/2015
Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP :

Nomor Induk Alamat PMO :
:
Kependudukan (NIK) Nama Faskes :
Alamat Lengkap : Kab/Kota :
Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes :
Beri tanda √ pada kotak
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun :
Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun yang sesuai
bulan Provinsi :
Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota:
Parut BCG : Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB
Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru
Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Baru Kambuh
0 Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up )
2 Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
3 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 Positif Negatif Tidak diketahui
6 Dirujuk oleh: Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader………………
8 Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
TB.01 Halaman Depan

:
Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi :
Jumlah Skoring TB Anak: …………………………
Tulis jumlah
Tipe Diagnosis
dari parameter skoring
Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
……………………………………………………………………………………………………….. anak (1-13)bakteriologis
Terkonfirmasi TB Paru
Bulan
TB.01 Halaman Depan

:
Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
……………………………………………………………………………………………………….. Biakan: Tulis
Terkonfirmasi hasil pemeriksaan
bakteriologis TB Paru
contoh uji secara kultur/biakan
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat
(Negatif/
Baru 1-19 BTA/ Kambuh 1+/ 2+/ 3+/ 4+/
Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up )
0 NTM/ Kontaminasi)
Tes cepat:
Positif
Tulis hasil
Negatif
pemeriksaan
Tidak diketahui
5
6 contoh
Dirujuk oleh: ujiInisiatif
dengan tes Anggota
Pasien/Keluarga cepat / Xpert
Masyarakat/Kader………………
8 (Rif sensitif/ Rif resisten/
Faskes…………………………. DokterNegatif/
Praktek Mandiri……………………..
Rif Indeterminated/ Invalid/ Error/
No Result)
TB.01 Halaman Depan
TB.01
TB tanda √ pada
KARTU PENGOBATAN PASIENBeri kotak
INDONESIA/2015
Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO yang

: sesuai. Jika
No. Telp/HP : pilihan
Kependudukan (NIK)
:
Nama Faskes
pada
:
kotak Ekstra Paru,
Alamat Lengkap : Kab/Kota tulislah
: dimana
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun lokasinya,
: misalnya
kelenjar limfe.
Jumlah
Beri Skoring
tanda √ pada kotak
TB Anak: …………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Tipe Diagnosis
Terkonfirmasi bakteriologis
Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
TB Paru
yang sesuai Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
Bulan
Beri
3
tanda √ pada kotak Klasifikasi berdasarkan status HIV
yang
5 sesuai Positif Negatif Tidak diketahui
TB.01 Halaman Depan
Bulan
Uji tuberculin: Tulis hasil pemeriksaan uji
tuberkulin pasien TB dalam mm
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Foto toraks: PoliTulis tanggal dilakukan
Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
pemeriksaan foto toraks, nomor seri dan
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
kesan gambar pemeriksaan foto toraks
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak halus:
Biopsi jarum Kontak erat dengan
Tulis ……………………………..
anak, sebutkan
tanggal dilakukan
Hasil pemeriksaan
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. Nama L/P Umur Tindak Lanjut
biopsi jarum halus (FNAB) dan hasilnya
kontak*)
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB 1
Sebutkan……………………………………….. 2
Biakan hasil contoh uji selain dahak: Beri
Kegiatan TB DM 3
Riwayat DM : Ya Tidak 4tanda √ pada kotak yang sesuai. Untuk
5bagian “sebutkan”, tulis bagian contoh uji
Hasil Tes DM : Positif Negatif
*) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Terapi DM : OHO Inj. Insulin selain dahak,
Untuk Anak:misal:
Sehat/Infeksijaringan
Laten TB/Sakit TBtulang
TB.01 Halaman Depan
Bulan
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan……………………………..
Hasil pemeriksaan
kontak*)
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB 1
Sebutkan……………………………………….. 2
Kegiatan TB DM 3
:
Riwayat DM Ya Tidak
Beri tanda4 √ pada kotak
5
yang sesuai*) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Terapi DM : OHO Inj. Insulin Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB
TB.01 Halaman Depan
Bulan
Lengkapi
6 informasi Pindahan dari jika Dirujuk oleh: Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader………………
pasien
8 datang untuk melanjutkan Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
pengobatan dariatau
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, faskes
Neg sesuai lain tanpadahak
hasil pemeriksaan Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
Pemeriksaan Lain-lain
membawa fotocopy TB.01 dari faskes Pindahan dari:
asal
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan……………………………..
Hasil pemeriksaan
kontak*)
Tulis nama
● Biakan faskes,
hasil contoh alamat
uji selain dahak : faskes,
MTB Bukan MTB 1
Sebutkan………………………………………..
kab/kota, provinsi asal pasien TB 2
Kegiatan TB DM 3
mendapatkan
Riwayat DM : pengobatan
Ya Tidak 4
5
Terapi DM : OHO Inj. Insulin Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB
TB.01 Halaman Depan
Bulan
Nama, jenis kelamin, umur: Tulis nama
orang,8
jenis kelamin, dan umur yang Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
tinggal serumah atau kontak erat
dengan
Pemeriksaanpasien
Lain-lain TB yang dilakukan Pindahan dari:
pemeriksaan kontak
Hasil pemeriksaan:
Kesan: Tulis hasil
………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan……………………………..
pemeriksaan kontak: Hasil pemeriksaan
kontak*)
Jika dewasa
● Biakan hasil contohtulis Sehat/Sakit
uji selain dahak : MTBTB,Bukan
JikaMTB 1
anak Sebutkan………………………………………..
tulis Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit 2
Kegiatan TB DM 3
TB.Riwayat DM : Ya Tidak 4
5
Tindak lanjut:
Terapi DM : Tulis
OHO tindak
Inj.lanjut
Insulin hasil Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB
Paduan OAT :
Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri
Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain
………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)
KDT : __________ Tablet No.Beri tanda √ pada Streptomisin**)
Batch ____________________ kotak yang sesuaimg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
Jika sumber obat asuransi atau lain-

lain, tulis nama asuransi atau sumber
*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan
lainnya padaobattitik-titik
di depan petugas kesehatan
dibawahnya.
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus
II. TAHAP LANJUTAN : ***)
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________
***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2
Paduan OAT :
Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri
Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain
………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________
*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan.
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus
II. TAHAP LANJUTAN : ***) Di kotak-kotak tanggal, beri tanda √ jika
KDT : __________ pasien
Tablet menelan
No. Batch obat di depan
____________________ petugas mg/hari No. Batch __________________
Etambutol ****)
Bulan 1 2 3 4kesehatan.5 6 7 8 9 Jika 10 11 obat
12 13 14 dibawa
15 16 17 pulang
18 19 20 21 dan 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
ditelan sendiri dirumah, beri tanda ⎯⎯⎯ (garis

lurus) pada kotak-kotak tersebut sebanyak
jumlah obat yang diberikan, misalnya diberi 4
blister maka beri tanda garis lurus pada 4
kotak. Jika pasien tidak menelan obat atau
****) Diisi untuk OAT kategori-2tidak membawa pulang obat maka kotak
Paduan OAT :
TB.01
Kategori-1
Halaman
Di kolom bulan, tulis nama bulanBelakang
pengobatan.
Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri
Bentuk OAT: KDT
Di kotak-kotak
Kombipak/Obat lepas
tanggal, beri tanda √ jika Asuransi Lain-lain
pasien menelan obat di depan petugas ………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)
kesehatan. Jika obat dibawa pulang dan
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________
Bulan
ditelan sendiri dirumah, beri tanda ⎯⎯⎯ (garis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
lurus) pada kotak-kotak tersebut sebanyak
jumlah obat yang diberikan, misalnya diberi 4
blister maka beri tanda garis lurus pada 4
kotak.obat
*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil Jika pasien
dan menelan obat di tidak menelan
depan petugas kesehatan obat atau
tidak
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan membawa pulang obat maka kotak
khusus
II. TAHAP LANJUTAN : ***) dibiarkan kosong.
Catatan (baca petunjuk pengisian):

Tanggal dianjurkan: TulisRujukan/
tanggalPindah Pasien TB
pasien TB Layanan Tes dan Konseling HIV Selama
*Pindah Pengobatan Pengobatan TB
dianjurkan untuk tes HIVNama Faskes Tujuan ……………………………..
Tanggal dianjurkan Hasil Tes*
Kab/ Kota ……………………………………………… Tes
Tgl. Tes
(R/I/NR)
Tanggal tes: Tulis tanggal Provinsi
pasien TB dites HIV
………………………………………………
*Pindah Register Pasien TB RO
Hasil tes:
Hasil Akhir Tulis hasil tes HIV:
Pengobatan R jika
No. Register TB ROreaktif, I
…………………………………
(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
jika indeterminate,
Pengobatan
dan NR jika non-reaktif *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I=
Sembuh Gagal
Lengkap Indeterminate, NR= Non Reaktif
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
Putus Berobat (Lost
Tidak
Meninggal to Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
follow up) dievaluasi
Nama faskes PDP: Tulis nama fasilitas
kesehatan tempat pasien TB HIV
Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB Layanan Tes dan Konseling HIV Selama
mendapatkan layanan PDP *Pindah Pengobatan Pengobatan TB
Nama Faskes Tujuan ……………………………..
No. Reg nasional: Tulis no. reg Kab/
nasional
Kota ……………………………………………… Tes
Tgl. Tes
(R/I/NR)
Provinsi ………………………………………………
HIV (sumber dari fasilitas kesehatan
layananHasil
PDP) Akhir Pengobatan No. Register TB RO …………………………………
PPK: Tulis ya
Sembuh
jika pasien
Pengobatan
Gagal
TB HIV *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I=
mendapatkan PPK atau tidak jika pasien Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
TB HIV tidak mendapatkan
Putus Berobat (Lost
Tidak PPK PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
Meninggal to Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional
ART: Tulis ya jika pasien TB HIV
mendapatkan ART atau tidak jika pasien
Isi jika pasien TB
pindah/dirujuk

Pindah pengobatan: Beri tanda
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) √ mg/hari
jika pasien TB
No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 pindah/melanjutkan
23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)
pengobatan TB ke faskes lain

Nama faskes tujuan, kab/kota,
provinsi: Tulis nama faskes,
***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan kab/kota, dan provinsi tujuan
pasien TB melanjutkan
Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB
pengobatan
Layanan Tes dan Konseling HIV Selama
Pindah register TB RO: Beri
Kab/ Kota ……………………………………………… tanda Tes √ jika pasien
Tgl. Tes TB
(R/I/NR)
Provinsi ………………………………………………
terdiagnosis dan memulai
Hasil Akhir Pengobatan No. Register TB RO ………………………………… pengobatan TB resisten obat
Sembuh
Pengobatan
Gagal No.
*Hasilregister TB RO:
Tes ditulis dengan kode: R=Tulis
Reaktif, I=nomor
Layanan PDPregister TB resisten
(Perawatan, Dukungan, obat
dan Pengobatan)
Putus Berobat (Lost
Meninggal to
Tidak sesuai dengan Register TB.03
Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
MDR
Catatan: Tulis catatan lain
Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB Layanan Tes dan Konseling HIV Selama
Kab/ Kota ……………………………………………… Tes
Tgl. Tes
(R/I/NR)
Provinsi ………………………………………………
Hasil Akhir Pengobatan No. Register TB RO …………………………………
Pengobatan *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I=

Sembuh
Lengkap
Gagal Tulislah tanggal akhir pasien minum
Indeterminate, NR= Non Reaktif
obat/menyelesaikanLayanan
pengobatan
PDP (Perawatan,dalam
Dukungan, dankotak
Pengobatan)
Putus Berobat (Lost
Meninggal to
Tidak hasil akhir pengobatan yang
Nama Faskes PDP sesuai
No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
5. TB.01 PP INH
TB.01 PP INH TB.01 P
INDONESIA/ 2015
KARTU PENGOBATAN PENCEGAHAN TB

Nama Pasien : Jenis Kelamin : L P
Alamt Lengkap : No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun
Kab/ Kota : Provinsi : No. Register PPTB Kab/ Kota :
Nama Ayah/ Ibu : Nama Faskes :
Kreteria Pengobatan Pencegahan :

Tulis no urut pasien pada Register Kontak
Anak < 5 Tahun Tuberkulosis (TB.16)Kasus Indeks
ODHA Lainnya, sebutkan:______________________ Nama
Pemeriksaan Lain-lain: Alamat

Uji Tuberkulin ____________________________
Foto Rontgen Dada ____________________________ No.Reg TB
Parut BCG: Ya Tidak Pemeriksaan Bakteriologis
Tanggal Pemeriksaan No reg Lab BTA Biakan Tes Cepat

Tinggi Badan: _______________ Berat Badan: ______________
Dosis INH:
10 mg/kg BB
Sumber Obat : Program Bayar Sendiri
20 mg/kgBB (dosis tinggi)
Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah dosis
INDONESIA/ 2015

Tulis no urut pasien pada Register Kontak
Anak < 5 Tahun Tuberkulosis (TB.16)
Kasus Indeks

Uji Tuberkulin ____________________________

Dosis INH:
10 mg/kg BB
Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
INDONESIA/ 2015


Anak < 5 Tahun Kasus Indeks

Beri tanda (v) pada salah satu kriteria
Uji Tuberkulin ____________________________
pengobatan pencegahan

Dosis INH:
10 mg/kg BB
Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
INDONESIA/ 2015

Kasus indeks adalah semua pasien
TB Pengobatan
Kreteria yang Pencegahan
merupakan : kasus pertama
yang ditemukan di suatu rumah atau
tempat-tempat lain (kantor, sekolah,
tempat penitipan
Uji Tuberkulin
anak, lapas/rutan,
____________________________
panti, dsb).

Nama: Tulis nama pasien TB yang
merupakan kasus indeks atau kasus
TB yang merupakan sumber
Dosis INH:
penularan10 mg/kg BB
Alamat: Tulis alamat kasus indeks Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
No reg TB:
Bulan1 2 Tulis
3 4 5no6 urut
7 8 kasus indeks
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah dosis
pada Register TB.03 Faskes

INDONESIA/ 2015



Uji Tuberkulin ____________________________
Uji tuberculin:
Parut BCG: Ya Tulis
Tidak hasil Uji Tuberkulin jika Pemeriksaan Bakteriologis
dilakukan Tanggal Pemeriksaan No reg Lab BTA Biakan Tes Cepat
Foto Rontgen Dada: Tulis hasil Foto Rontgen
Dosis INH:
Dada jika dilakukan
10 mg/kg BB
Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
pemeriksaan bakteriologis pada
pasien yang mendapatkan
Pengobatan Pencegahan INH
INDONESIA/ 2015
No reg lab: Tulis no register lab
pemeriksaan bakteriologis pada
pasien
Nama Pasien yang
: mendapatkan Jenis Kelamin : L P
Pengobatan Pencegahan INH yang
terdapat pada TB.04
BTA: Tulis hasil pemeriksaan
bakteriologis ODHA jika pasien didiagnosis

Lainnya, sebutkan:______________________ Nama
secara
Pemeriksaan mikroskopis (1+/ 2+/ 3+/ Neg/
Lain-lain: Alamat
jikaUjiFoto
Tuberkulin
hasil ____________________________
pemeriksaan
Rontgen Dada
1-9 tulis
____________________________ No.Reg TB
dengan jumlah BTA yang ditemukan)
Biakan: Tulis hasil pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan No reg Lab BTA Biakan Tes Cepat
bakteriologis jika pasien didiagnosis
Dosis INH:
dengan kultur/biakan 10 mg/kg BB
(Negatif/ 1-19
BTA/ 1+/ 2+/ 3+/ 4+/ NTM/ Sumber Obat : Program Bayar Sendiri
Kontaminasi) Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
Bulan1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah dosis
Tes Cepat: Tulis hasil pemeriksaan
bakteriologis jika pasien didiagnosis
dengan tes cepat / Xpert (Rif sensitif/
INDONESIA/ 2015

Tabel pemantauan
Alamt Lengkap
: menelan obat
No. Telp/ HP : Tanggal Lahir : ___ /___ /___ Umur : Tahun
Nama Ayah/ Ibu :
Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di kotak-kotak tanggal, Nama Faskes :
beriPengobatan
Kreteria tanda √ jika: pasien menelan obat di depan petugas kesehatan. Jika
Pencegahan
obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah, beri tanda ⎯⎯⎯ (garis
lurus) pada kotak-kotak tersebut sebanyak jumlah obat yang diberikan,
misalnya
Uji Tuberkulin
diberi 4 blister maka beri tanda garis
____________________________
lurus pada 4 kotak. Jika
pasien tidak
Foto Rontgen Dada menelan obat atau tidak membawa
____________________________ No.Reg TB pulang obat maka kotak
dibiarkan
Parut BCG: Yakosong. Tidak Pemeriksaan Bakteriologis

Jumlah dosis
Dosis INH:
10 mg/kg BB
Tulis jumlah dosis INH
yang telah ditelan dan dibawa pulang pasien
dengan menjumlahkan tanda √ dan tanda ⎯⎯⎯ Asuransi Lain-lain
PENGOBATAN
6. TB.02
TB.02
• Secara umum, ariabel yang ada di TB.02
yang lama dengan yang baru sama.
Perbedaan hanya:
a. Pada klasifikasi berdasarkan riwayat
pengobatan sebelumnya, ditambahkan
riwayat pengobatan sebelumnya tidak
diketahui
b. Ditambahkan hasil pengobatan
TB.02
TB.02
7. TB.03
Fasyankes
TB.03 Fasyankes
Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________
Klasifikasi Klasifikasi
Klasifikasi
No. No. Nomor Identitas Tipe Berdasarkan Berdasarkan Skoring TB
Jenis Umur Dirujuk Berdasarkan
Registrasi Registrasi TB Nama Pasien Kependudukan Alamat Lengkap Diagnosis Riwayat Status HIV Anak
Kelamin (Tahun) Oleh Lokasi
Faskes Kab/Kota (NIK) TB Pengobatan pada Saat (0-13)
Anatomi
Sebelumnya Didiagnosis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis nomor urut di

TB.03 Faskes
TB.03 Fasyankes
Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________
Klasifikasi
Anatomi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis sesuai urutan nomor di

register TB.03 Kab/Kota
TB.03 Fasyankes
Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________
Klasifikasi
Anatomi
1 2 Tulis
3 dengan
4 salah5 satu
6 kode: 7 8 9 10 11 12 13
IP/K: untuk Inisiatif Pasien/

Keluarga
AM/K: untuk Anggota
Masyarakat/Kader
DPM: untuk Dokter Praktek Mandiri
PL: untuk Poli Lain
LL: untuk Lain-lain
TB.03 Fasyankes
Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________
Klasifikasi
Anatomi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
kode:
TB: untuk terkonfirmasi
bakteriologis
TK: untuk terdiagnosis
klinis
TB.03 Fasyankes
Nama Faskes : ______________________________

Nama Kab/ Kota : ______________________________
Nama Provinsi : ______________________________
Klasifikasi
Anatomi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tulis dengan salah
satu kode:
Pos: untuk Positif
Neg: untuk Negatif
TD: untuk Tidak
Diketahui
Hasil mikroskopis:
TB.03 Fasyankes
Pos: untuk hasil 1+, 2+, 3+ dan 1-9
BTA
REGISTER TB FASILITAS KESEHATAN Neg: untuk hasil Negatif
TDL: untuk tidak dilakukan
pemeriksaan
Tes cepat:
Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: Pemeriksaan Contoh Uji
MTB DETECTED, RIF Hasil Akhir Pengobatan
Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
Tanggal Mulai Hasil
RESISTANCE NOT DETECTED
Paduan Sumber Rif Res:
Pengobatan Hasil MTB DETECTED, Hasil RIF Hasil Hasil Tanggal
OAT Obat No No No No Hasil
(HH/BB/TTTT) Mikroskop Tes RESISTANCE
Mikros DETECTED
Mikros Mikros Mikros (HH/BB/TTTT)
Biakan Reg Lab Reg Lab Reg Lab Reg Lab
is Cepat Rif Indet:
kopis MTB DETECTED, kopis RIF kopis kopis
RESISTANCE INDETERMINATED
14 15 16 17 18 19 20
INVALID: 21 22
Invalid 23 24 25 26 27 28 29
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Biakan:
Neg: tidak ada koloni yang tumbuh
Jumlah koloni: untuk jumlah koloni
1-19
1+: 20-100 koloni
2+: >100-200 koloni
3+: >200-500 koloni
4+: >500 koloni
NTM: bila ditemukan kuman non
TB.03 Fasyankes
REGISTER TB FASILITAS KESEHATAN
Pemeriksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
Tanggal Mulai Hasil
Paduan Sumber
Pengobatan Hasil Hasil Hasil Hasil Tanggal
OAT Obat No No No No Hasil
(HH/BB/TTTT) Mikroskop Tes Mikros Mikros Mikros Mikros (HH/BB/TTTT)
Biakan Reg Lab Reg Lab Reg Lab Reg Lab
is Cepat kopis kopis kopis kopis
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Tulis dengan salah
satu kode:
S: untuk sembuh
PL: untuk Pengobatan
Lengkap
G: untuk Gagal
M: untuk Meninggal
LF: untuk Lost to
follow up
TD: untuk tidak
dievaluasi
TB.03 Fasyankes
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015
TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________
Kolaborasi Kegiatan TB-HIV Kegiatan TB-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Tanggal dianjurkan: Tulis tanggal pasien

Dipindah TB
ke
Keterangan
Tanggal DM Terapi DM TB.03 RO
dianjurkan
Tanggal tes HIV Hasil Tes dianjurkan
PPK untuk
ART tes HIV
30 31 32 Tanggal
33 tes 34HIV: Tulis 35tanggal pasien
36 TB
37 38
melakukan tes HIV
Hasil tes:
R : Reaktif
I : Indeterminate
NR : Non-Reaktif
TB.03 Fasyankes
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015
TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Layanan PDP
PPK
Layanan Tes dan Konseling HIV
Dipindah ke
Tanggal kode:
DM Terapi DM TB.03 RO
Keterangan
Tanggal tes HIV Hasil Tes PPK ART
dianjurkan Ya: jika pasien mendapat
PPK
30 31 32 33 34 35 36 37 38
Tidak: jika pasien tidak
mendapat PPK
ART
kode:
Ya: jika pasien mendapat
ART
Tidak: jika pasien tidak
mendapat ART
TB.03 Fasyankes
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015
TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

DM
Dipindah ke
Tanggal
Tulis dengan salah satu DM Terapi DM TB.03 RO
Keterangan
dianjurkan kode:
Ya: jika memiliki riwayat DM
30 31 atau hasil
32 tes DM33 positif 34 35 36 37 38
Tidak: jika tidak memiliki

riwayat DM atau hasil tes DM
negative
Terapi DM
kode:
OHO: jika minum obat oral
Inj. Insulin: jika mendapat
suntikan insulin
TB.03 Fasyankes
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015
TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Dipindah ke
Keterangan
dianjurkan
30 31 32 33 34 35 36 37 38
Tulis tanda rumput (√) jika

pasien terdiagnosis sebagai
pasien TB RO
TB.03 Fasyankes
TB.03 FASKES
INDONESIA/2015
TRIWULAN :___________________
TAHUN :___________________

Dipindah ke
Keterangan
dianjurkan
30 31 32 33 34 35 36 37 38
Tulis jika ada hal penting yang belum

tercatat di kolom yang telah
disediakan
Alur Pencatatan dan Pelaporan
PP INH
TB.01 (Kasus
Indeks)
Pemeriksaan Kontak
PP INH
TB.15 TB.01 PP INH
Semua Kontak Dicatat
Hasil PP INH
TB.16
TB.01
Bulan
Nama, jenis kelamin, umur: Tulis nama
orang,8
jenis kelamin, dan umur yang Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
tinggal serumah atau kontak erat
dengan
Pemeriksaanpasien
Lain-lain TB yang dilakukan Pindahan dari:
pemeriksaan kontak
Hasil pemeriksaan:
Kesan: Tulis hasil
………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutkan……………………………..
pemeriksaan kontak: Hasil pemeriksaan
kontak*)
Jika dewasa
● Biakan hasil contohtulis Sehat/Sakit
uji selain dahak : MTBTB,Bukan
JikaMTB 1
anak Sebutkan………………………………………..
tulis Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit 2
Kegiatan TB DM 3
TB.Riwayat DM : Ya Tidak 4
5
Tindak lanjut:
Terapi DM : Tulis
OHO tindak
Inj.lanjut
Insulin hasil Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB
9. TB.15
TB.15
Lingkari pilihan yang sesuai; Ya atau

Tidak
TB.15
Lingkari gejala yang ditemukan pada

kontak. Gejala yang dilingkari boleh
lebih dari satu
TB.15
Dilakukan/tidak dilakukan: Lingkari pilihan yang sesuai;

dilakukan atau tidak dilakukan
Tanggal penyuntikan: Tulis tanggal penyuntikan uji
tuberkulin
Tanggal baca: Tulis tanggal pembacaan uji tuberkulin
Diameter indurasi mm): Tulis diameter indurasi dalam
mm
TB.15
Lingkari pilihan yang sesuai; dilakukan atau tidak

dilakukan. Tulis kesan hasil pemeriksaan rontgen
dada
TB.15
Lingkari pilihan yang sesuai; dilakukan

atau tidak dilakukan
TB.15
Lingkari hasil akhir pemeriksaan yang

sesuai
TB.15
Lingkari faktor resiko yang sesuai.

Status HIV lingkari salah satu; positif /
negatif / tidak diperiksa
Rsiko lain yang sesuai; gizi buruk /
DM / keganasan / lain-lain, sebutkan
_____________
TB.15
Lingkari tindak lanjut yang dilakukan

sesuai hasil pemeriksaan kontak
10. TB.16
TB.16
REGISTER KONTAK TUBERKULOSIS

Unit Pelayanan Kesehatan : ……………………………….
Kabupaten/ Kota : ……………………………….
No NIK Kontak Kasus Indeks Kasus indeks

Umur Kontak adalah
Nama Kontak semua pasien
Alamat Kontak Hasil Akhir
Nama Sensitif/Res Alamat TB yang merupakan
L P kasus Sakit
pertama
TB Infeksi Tidak ada
istan Laten TB bukti
yang ditemukan di suatu rumah
1 2 3 4 5
atau
6
tempat-tempat
7 8
lain
9
(kantor,
10 11 12
sekolah, tempat penitipan anak,
lapas/rutan, panti, dsb)
Nama: Tulis nama pasien TB yang

merupakan kasus indeks atau kasus
TB yang merupakan sumber
penularan
Sensitif/Resistan: Tulis salah satu
hasil diagnosis kasus indeks; sensitif
atau resisten
Alamat: Tulis alamat kasus indeks
TB.16

No NIK Kontak Kasus Indeks Nama Kontak Umur Kontak Alamat Kontak Hasil Akhir
Nama Sensitif/Res Alamat L P Sakit TB Infeksi Tidak ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kontak adalah orang yang kontak

serumah atau kontak erat dengan
pasien TB (kasus indeks), baik
anak maupun dewasa
TB.16

No NIK Kontak Kasus Indeks Nama Kontak Umur Kontak Alamat Kontak Hasil Akhir
Nama Sensitif/Res Alamat L P Sakit TB Infeksi Tidak ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Beri tanda (v) pada salah satu hasil

akhir pemeriksaan atau diagnosis TB
pada kontak
TB.16
TB.16
INDONESIA/2015
Tahun : ……………………
Triwulan : ……………………
Bulan : ……………………
Tindak Lanjut Tanggal mulai Hasil PP INH

OAT PP INH Observasi Evaluasi PP INH Pengobat Putus Meninggal Gagal
timbulnya persisten an berobat
gejala si gejala lengkap
13 14 15 16 17 18 19 20 21
Beri tanda (v) pada salah satu tindak

lanjut pada kontak
TB.16
TB.16
INDONESIA/2015
Tahun : ……………………
Bulan : ……………………

13 14 15 16 17 18 19 20 21
Tulis tanggal hari pertama
pengobatan pencegahan INH
diberikan pada kontak
(tanggal/bulan/tahun)
TB.16
TB.16
INDONESIA/2015
Tahun : ……………………
Bulan : ……………………

13 14 15 16 17 18 19 20 21
Tulis tanggal hasil pengobatan

pencegahan INH pada kontak
di kolom hasil yang sesuai
Selamat berdiskusi
dan Mengerjakan tugas di
kelompok

Modul 1 Penemuan, Pengobatan, KM, Pencatatan 12 Maret 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul 1 Penemuan, Pengobatan, KM, Pencatatan 12 Maret 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENEMUAN PASIEN

No Negara Beban TB HIV

TBC PARU TBC TBC KULIT

o Penularan melalui udara. o Kuman bertahan diruangan gelap dan

B.Jenis Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Sampai saat ini belum direkomendasikan

pemeriksaan ronsen pemeriksaan dahak

2. Pasien TB Terdiagnosis secara Klinis

• Pasien yang mendapatkan pengobatan pencegahan TB

1.Identifikasi Terduga TB:

5) Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi setelah

• Pasien dengan risiko rendah TB-RO:

Pada kelompok ini, jika hasil pemeriksaan tes cepat

HIV dan Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit yang

Oleh karena itu, setiap pasien dengan HIV

 Pemeriksaan mikroskopis negative, tidak memilki akses

Pemeriksaan Klinis dan Pemeriksaan bakteriologis dengan Mikroskop atau TCM

Tidak memiliki akses untuk TCMTB Memiliki akses untuk TCM TB

Pemeriksaan Mikroskopis BTA Pemeriksaan TCM TB

MTB Pos, Rif MTB Pos, Rif MTB Neg

Mulai Pemeriksaan Gambaran Tidak

Ada Tidak Ada Perbaikan TB RR TB MDR TB Pre XDR TB XDR

Positif Negatif Contoh uji tidak diperoleh

Skor ≥6 Skor < 6

Uji tuberkulin (+) Uji tuberkulin (-) dan

Terapi OAT***) Observasi gejala selama 2 minggu

Umur > 5 thn dan Umur < 5 thn atau

Timbul gejala atau Lihat alur diagnosis

Observasi Lengkapi pemberian INH selama

• Diagnosis pasti  pemeriksaan klinis, bakteriologis

Rujuk ke Poli TB untuk

 Dahak dikumpulkan Sewaktu Pagi (SP),PS atau

Mendapatkan kualitas dahak yang baik:

Apabila dahak sulit didapat, lakukan

Pokok Bahasan 5: Pengelolaan Contoh Uji

Lanjutan Pokok Bahasan 5

Pemberiaan nomor Identitas sediaan:

Pokok Bahasan 5: Lanjutan ...............

Kode huruf sediaan dahak

OIF = Oil Immersion Field .

1 – 10 BTA / OIF Paling kurang 50 lapang

Lebih dari 10 BTA/OIF. Paling kurang 20 lapang

2. Contoh Uji Non Dahak:

• Mengarahkan percakapan agar pasien dapat

dengan membimbing pasien pasien dibantu

Peneguhan (afirmasi) – Melihat sisi

Pertanyaan – Terbuka, Tertutup dan

-Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:

Bulan ……………………….. Tahun

Bulan ……………………….. Tahun

Bulan ……………………….. Tahun

Bulan ……………………….. Tahun

Bulan ……………………….. Tahun

Bulan ……………………….. Tahun

Bulan ……………………….. Tahun

Bulan ……………………….. Tahun

Bulan ……………………….. Tahun

Bulan ……………………….. Tahun

Bulan ……………………….. Tahun

Bulan ……………………….. Tahun

No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)

No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)

No. Identitas Sediaan (sesuai Daftar Terduga di TB.06/ TB.06 RO)