MODUL 4A

DIAGNOSIS TBC PADA ANAK

Outline

I. PENDAHULUAN

II. PENGERTIAN & PERJALANAN TBC

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG TBC PADA ANAK

IV. DIAGNOSIS TBC ANAK

V. PENUTUP
I. PENDAHULUAN

II. PENGERTIAN & PERJALANAN TBC

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG TBC PADA ANAK

IV. DIAGNOSIS TBC PADA ANAK

V. PENUTUP
A. Deskripsi Singkat
• Tuberkulosis: Penyakit menular yang disebabkan oleh kuman TBC (Mycobacterium
tuberculosis)
• Tuberkulosis: penyakit sistemik, sebagian besar menyerang paru
• Tuberkulosis anak pada usia ≤ 18 tahun
• Gejala dan tanda anak balita kurang spesifik dibanding kelompok anak yang lebih tua
dan dewasa
• Diagnosis pada anak lebih sulit dibanding dewasa
• Gejala TBC pada anak bisa lebih berat
 Mengapa TBC pada Anak itu penting?
▪ TBC anak merupakan 10-15% dari seluruh kasus TBC di Indonesia
• Sebagian besar kasus terjadi pada anak umur < 5 tahun
• Sebagian besar penyakit terjadi dalam 2 tahun setelah kontak dengan sumber penularan
▪ Anak berisiko tinggi untuk:
• Berkembang menjadi sakit setelah terinfeksi
• Menderita sakit TB berat (meningitis TBC, TBC milier)
▪ Infeksi laten TB pada anak
🡪 Jika tidak diobati dengan benar akan menjadi kasus TBC di masa dewasanya, yang merupakan
sumber penularan baru.
 B. Tujuan Pembelajaran

Tujuan Pembelajaran Umum

• Pemahaman diagnosis TBC Anak

Tujuan Pembelajaran Khusus

• Memahami pengertian dan perjalanan TBC
• Memahami cara pemeriksaan dan diagnosis TBC pada Anak
• D. Model pembelajaran • E. Praktek Keterampilan

• Uji Tuberkulin
• Studi Kasus
Pemaparan
Small group
materi dan
discussion (30
diskusi (30
menit)
menit)
I. PENDAHULUAN

II. PENGERTIAN & PERJALANAN TBC

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG TBC PADA ANAK

IV. DIAGNOSIS TBC PADA ANAK

V. PENUTUP
I. PENDAHULUAN

II. PENGERTIAN & PERJALANAN TBC

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG TBC PADA ANAK

IV. DIAGNOSIS TBC PADA ANAK

V. PENUTUP
 A. Pengertian TBC

• Penyakit Menular
Definisi • Disebabkan kuman Mycobacterium tuberculosis
• Sebagian besar kuman TBC menyerang paru
• Sumber penular
Faktor Risiko • Pejamu (host)
• Lingkungan

• Spesimen diagnostik lebih sulit

Diagnosis
• TBC pada anak lebih berat

• Uji tuberkulin/IGRA
Pemeriksaan Penunjang • Foto Rontgen dada
• Mikrobiologis: specimen paru maupun ekstra paru
Risiko Penularan

Pasien TBC
Dewasa

BTA(-) Kultur(-)
BTA(+) Kultur (+) Foto toraks
(+)

65 26 17
% % %
 Konsep sakit dan infeksi pada TBC

Kontak dengan
pasien TBC

Sehat Terinfeksi Sakit TB

(infeksi laten TBC)
•Gejala (-) •Gejala (+)
•TST/IGRA (-) •Gejala (-) •TST/IGRA (+/-)
•Rontgen (-) •TST/IGRA (+) •Rontgen (+/-)
•BTA /kultur (-) •Rontgen (-) •BTA /kultur (+/-)
•BTA /kultur (-)
 B. Perjalanan Penyakit TBC

Inhalasi percik renik (<5 Menembus system Basil TBC berkembang

mikron) dari orang sakit mukosiliar Mencapai dan dieliminasi oleh
TBC aktif alveolus sistem imunitas

Muncul imunitas
spesifik, jika gagal Limfogen 🡪 kelenjar
menghambat regional. Fokus primer
perkembangan basil TBC Hematogen🡪 organ lain
🡪 TBC Aktif
I. PENDAHULUAN

II. PENGERTIAN & PERJALANAN TBC

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG TBC PADA ANAK

IV. DIAGNOSIS TBC PADA ANAK

V. PENUTUP
I. PENDAHULUAN

II. PENGERTIAN & PERJALANAN TBC

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG TBC PADA ANAK

IV. DIAGNOSIS TBC PADA ANAK

V. PENUTUP
Pemeriksaan penunjang pada TB anak

• Pemeriksaan bakteriologis
• Tes cepat molekular (TCM)
• BTA sputum
• Kultur

• Uji tuberkulin (tes Mantoux)

• Foto toraks
 Pemeriksaan Bakteriologis

• BTA (+) pada anak dengan sakit TB: 10-15%

• Kultur (+) pada anak dengan sakit TB : 30%
• TCM : lebih cepat, resistensi
• Masalah: pengambilan sputum pada anak sulit dilakukan
• Cara: bilas lambung, induksi sputum
 Tes Cepat Molekular (TCM)
Xpert MTB/RIF (genXpert)
• Mengidentifikasi M tuberculosis dan resistensi terhadap
Rifampicin
• Dasar: PCR
• Hasil: dalam 2-3 jam

Line-probe assays/LPA (eg, Hain GenoType)

• Mengidentifikasi resistensi terhadap Rifampicin dan INH
dan OAT lini kedua (terutama untuk OAT lini kedua)
 Cara mendapatkan spesimen anak

TBC PARU
• Berdahak langsung
• Aspirat/ Bilas lambung
• Induksi sputum
🡪 aman untuk anak semua umur

TB EKSTRAPARU
• Aspirasi KGB
• Cairan serebrospinal
 INDUKSI SPUTUM
KONTRA INDIKASI
• Pasien asma atau pasien dengan wheezing
• Terpasang intubasi
• Gangguan pernapasan berat
• Perdarahan: hitung trombosit rendah, mudah berdarah, perdarahan
hidung yang berat
• Penurunan kesadaran
• Hipoksia
 BAHAN DAN ALAT
Hand Rub

Larutan
Masker nebu bronkodilator

Handscoon
Spui
t

Sputum Pot Mask

Mucus Larutan NaCl 3%

Extractor
Suction

Pulse Oximetry
Prosedur Induksi sputum
• Informed consent
• Anak puasa 3-4 jam
• Cek tanda utama: nadi, respirasi dan saturasi O2
• Nebulisasi dengan salbutamol
• Nebulisasi dengan NaCl hipertonik
• “Fisioterapi dada”
• Tampung sputum:
• Anak besar: batukkan sputum ke dalam pot
• Anak kecil: isap lendir dengan mucus extractor
• Segera kirim ke lab untuk pemeriksaan TCM/BTA/kultur
Berapa tabung yang harus diambil ?

• Minimal 2 spesimen yang didapat dari 2 kali

pengambilan, masing-masing 3-5 ml
• Idealnya dialakukan 2 hari berturut turut, tapi
bisa dilakukan pada hari yang sama dengan
jarak 2 jam dari pengambilan pertama.
 Bukti infeksi TB

IGRA

Uji
Kontak
tuberkulin

Bukti
infeksi
TB
 Uji Tuberkulin
Persetujuan dari ortu/wali
Prosedur Mantoux
Petugas : Cuci tangan
Desinfeksi : Kapas alkohol
Lokasi : volar lengan bawah 5-10cm dari lipat siku
Cara : 0.1 ml intra kutan PPD RT 23
Pembacaan : 48-72 jam setelah injeksi
Pengukuran : raba-tandai-ukur indurasi transversal
Pencatatan : catat di buku register tuberkulin dan rekam medis beserta nama-tandatangan pembaca
Pelaporan : dalam mm meskipun ‘0 mm’
27
ERITEM

INDURASI

28 28
 METODE PEMBACAAN

METODE PALPASI
• Lakukan palpasi untuk menentukan tepi
indurasi
• garislah dengan ballpoint kedua tepi indurasi
tsb
• hasil adalah diameter transversal terlebar
indurasi, diukur dalam milimeter.
 METODE PEMBACAAN

METODE SOKAL
• Gunakan ballpoint untuk menyusuri
indurasi, mulai dari luar indurasi sampai
menemukan tepinya
• Beri tanda pada tepi tsb
• Lakukan juga dari tepi kontra lateralnya,
sehingga didapatkan kedua tepi indurasi
transversal kemudian diukur dalam
milimeter
 Foto Rontgen Dada

Permasalahan:
- Gambaran tidak khas
- Tidak bisa membedakan antara: TBC aktif, TBC tidak aktif
- Kualitas foto kurang baik
- Inter-observer agreement & intraobserver agreement kurang baik
- Foto lateral tidak dilakukan
 Diagnostic atlas of intrathoracic tuberculosis in children:
a guide for low-income countries 2003. Robert Gie, IUATLD
The Union Diagnostic Atlas for TB in Children 2022, the union.org

Freely available on-line

diagnostic-atlas-of-intrathoracic-tuberculosis-in-children
 TUBERKULOSIS PARU
Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TBC anak bermacam-
macam, dapat berupa:
1. Lymph Node Disease
a. Uncomplicated
b. Complicated
1. Hematogenik Primary Progression
a. TBC Milier
b. Efusi Pleura
1. Parenkimal
a. Efusi Pleura
b. Parenkimal Kavitas
33
 Konsolidasi 🡪 Pneumoni Lobaris

34
Efusi pleura

35
 Pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan LED dan jumlah limfosit
– Tidak digunakan untuk menegakkan diagnosis TB pada anak
– Tidak digunakan untuk evaluasi terapi

• Pemeriksaan serologi: TB-DOT, IgG TB, PAP TB, ICT TB, Mycodot, ELISA, A60,
38kD, dsb
• Tidak digunakan untuk menegakkan diagnosis TB pada anak

• WHO: IGRA tidak menggantikan tes Mantoux di negara low-income dan middle-
income (Strong recommendation, very low quality of evidence)
I. PENDAHULUAN

II. PENGERTIAN & PERJALANAN TBC

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGTBC PADA ANAK

IV. DIAGNOSIS TBC PADA ANAK

V. PENUTUP
Diagnosis TB pada anak

• Tes cepat molekular

Konfirmasi • Kultur
bakteriologi
• BTA

• Gejala
Klinis • Bukti infeksi
• Gambaran radiologis
 Anamnesis

Diagnosis terduga Identifikasi faktor

Gejala Umum
pada risiko
• Anak dengan gejala • Lingkungan : • Penurunan BB/ tidak
TBC Sosioekonomi, padat naik dari 2 bln
• Anak dari Investigasi • Kondisi pejamu : sebelumnya/ gagal
Kontak Status gizi, usia tumbuh
• Sumber penular: • Demam ≥2 minggu
Riwayat kontak • Batuk persisten lebih
dengan pasien TBC 2 minggu
Paru • lesu/ malaise
Anamnesis gejala TBC

Batuk > 2 minggu, non-

Demam > 2 minggu, tidak
remitting, tidak membaik dengan
membaik dengan antibiotika atau
antibiotika atau anti asma (sesuai
anti malaria (sesuai indikasi)
indikasi), sebab lain sudah
disingkirkan

Berat badan tidak naik atau Lesu dan tidak aktif

turun dalam 2 bulan terakhir, yang
tidak membaik dengan asupan
nutrisi yang optimal
 BATUK KRONIK
Kemungkinan penyebab tersering lainnya:
• Alergi
• Asma
• Infeksi berulang
Batuk pada TBC
• Tidak membaik atau menetap ≥ 3 minggu
• Persisten (tidak pernah reda atau intensitas makin lama makin
berat
• Sebab batuk lain sudah disingkirkan

24
TB
 BERAT BADAN TURUN ATAU TIDAK NAIK
• Merupakan parameter kesehatan yang penting pada balita
• Seharusnya menilai pertumbuhan (tidak menilai sesaat) 🡪 lihat grafik
KMS
• Parameter BB/TB lebih baik, namun pengukuran BB /umur dapat
membantu
• Penyebab BB turun atau tidak naik harus dicari sebab lainnya dahulu
atau sudah ditatalaksana gizi secara adekuat

26
 DEMAM

• Merupakan gejala umum penyakit infeksi

• Pada TBC anak
• Umumnya tidak tinggi
• Berlangsung > 14 hari
• Penyebab demam lain sudah disingkirkan (malaria, demam tifoid, dll)
• Jika belum yakin demam karena TBC bisa diberikan antibiotika dulu 1
minggu dan dievaluasi apa demam membaik atau menetap

28
Pada TBC Ekstra paru gejala sesuai organ yang terkena
• Risiko organ yang terkena TBC dipengaruhi usia
• Balita
• Meningitis TBC
• TBC Milier
• Diatas 5 tahun
• TBC tulang dan sendi
• TBC abdomen
• TBC Ginjal
• Organ lain
• TBC kulit
• TBC mata
• TBC kelenjar
 Sistem Skor
0 1 2 3
Kontak Tidak jelas - Laporan BTA (+)
ortu, BTA (-)

TST negatif - - positif

Berat badan - BB/U < 80% BB/U < 60% -

Demam - > 2 minggu - -

Batuk >3minggu >3 minggu - -
Pembesaran - multipel , >1cm, nyeri (-) - -
limfonodi
Sendi - bengkak - -
Rontgen dada normal sugestive - -
Total score
4/12/2022 46
 Skor > 6

Beri OAT
2 bulan terapi, evaluasi

Respons (+) Respons (-)

Terapi diteruskan
Terapi teruskan
Rujuk ke RS pro evaluasi
Diskusi kasus 1

Ibu Bambang, BTA (+++)

Anak: Sinta, 4 tahun
• Gejala TB (-)
• Status gizi baik
• Pemeriksaan fisik dan Rontgen dada: normal
• Mantoux test: 15 mm
• BTA sputum tidak dilakukan

🡪 Berapa skor Sinta ?

🡪 Apa diagnosis Sinta ?
Skor Sinta

• Kontak BTA (+) = 3

• Mantoux (+) = 3 Total skor =6
• Gejala klinis (-) Diagnosis: ILTB
• Ro normal
Kasus Rama

Bapak Dewa, pasien TB paru BTA negatif

Anak: Rama, 4 tahun
• Kontak serumah
• Batuk 2 bulan, tidak membaik dg antibiotika
• Lesu, nafsu makan kurang
• BB/U < 80%
• Rontgen dada: sugestif TB
• Mantoux test: 5 mm
• BTA sputum (+/+/-)

🡪 Berapa skor Rama ?

🡪 Apa diagnosis Rama ?
Skor Rama

• Kontak BTA (-) = 2

• Mantoux (-) = 0 Total skor =5
Diagnosis: TB paru BTA (+)
• BB/U = 1
• Batuk > 2 minggu = 1
• Ro = 1
 Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB:
∙ Batuk ≥ 2 minggu
ALUR DIAGNOSIS ∙ Demam ≥ 2 minggu
TB ANAK 2016 ∙ BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
∙ Malaise ≥ 2 minggu
(1) Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan
terapi yang adekuat
 

Pemeriksaan mikroskopis/
tes cepat molekuler (TCM) TB

Spesimen tidak dapat

Positif Negatif
diambil

Ada akses foto Tidak ada akses foto

TB anak rontgen toraks rontgen toraks dan uji
terkonfirmasi dan/atau uji tuberkulin
bakteriologis tuberkulin*)

Terapi OAT
ALUR
DIAGNOSIS TB
ANAK 2016
Ada akses foto
(II) Tidak ada akses foto
rontgen toraks
rontgen toraks dan uji
dan/atau uji
tuberkulin
tuberkulin*)

Berkontak dengan Tidak ada/ tidak

pasien TB paru jelas berkontak
dewasa dengan pasien TB
paru dewasa

Observasi gejala
selama 2 minggu

Menetap Menghilang

TB anak klinis
Bukan TB

Terapi OAT
ALUR
DIAGNOSIS TB
ANAK 2016
Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto
(III) toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
tuberkulin tuberkulin

Skoring sistem

Skor ≥6 Skor <6

Uji tuberkulin Uji tuberkulin DAN

ATAU kontak TB paru
kontak TB paru dewasa (-)
dewasa (+)  
  Observasi gejala
selama 2 minggu,

TB anak klinis
Menetap Menghilang
Terapi OAT
Bukan TB
 GEJALA TB

TCM (-) atau sputum

TCM (+) TCM
tidak didapat
PPD dan Ro dada PPD dan Ro dada
tersedia tidak tersedia

Kontak TB Kontak TB
(+) (-)
Sistem skoring 2 minggu
Gejala
Gejala hilang
menetap

TB confirm TB Klinis BUKAN TB

Penulisan diagnosis sakit TBC

Diagnosis bakteriologis Diagnosis sesuai organ

Diagnosis berdasarkan Kode ICD X TBC
resistensi terhadap obat: anak

- TBC • TBC Paru • TBC Sensitif • A.15.0 – TB Paru

terkonfirmasi
terkonfirmasi • TBC Ekstra Obat (TBC SO) bakteriologis
bakteriologis paru : • TBC Resisten • A.18.0 – Tuberculosis
of spine
- TBC klinis disebutkan Obat (TBC RO) • A.18.2 – Tuberculous
(tidak organnya peripheral
lymphadenopathy
terkonfirmasi • A.19 – Miliary
bakteriologis) Tuberculosis
I. PENDAHULUAN

II. PENGERTIAN & PERJALANAN TBC

III. PEMERIKSAAN TBC PADA ANAK

IV. DIAGNOSIS TBC PADA ANAK

V. PENUTUP
Terimakasih