DIAGNOSIS & PEMERIKSAAN

PENUNJANG TB ANAK
UK RESPIROLOGI ANAK
IDAI CABANG SUMATERA SELATAN
 PENDAHULUAN
2

 TB salah satu penyebab kesakitan dan kematian

yang sering pada anak.
 Kendala dalam tatalaksana TB pada anak:
“Penegakan Diagnosis”
 Gejala TB pada anak tidak khas
 Diagnosis pasti dengan menemukan kuman Mycobacterium
Tuberculosis (Mtb) dalam sputum
 Jumlah kuman sedikit dan pengambilan
spesimen sputum pada anak sulit
Alur diagnosis TB anak

4 dasar penegakan diagnosis TB Anak:

1. Konfirmasi bakteriologis TB
2. Gejala klinis yg khas TB
3. Adanya bukti infeksi TB (uji tuberkulin/IGRA (+)
atau kontak erat pasien TB menular)
4. Gambaran foto toraks sugestif TB
Pendekatan diagnosis TB anak

1. Anamnesis yang teliti

a. Gejala TB Anak
b. Riwayat kontak dg pasien TB paru aktif
2. Pemeriksaan fisis: status gizi, tanda TB ekstra paru
3. Uji tuberkulin/IGRA
4. Foto Rontgen dada
5. Konfirmasi bakteriologi (jika memungkinkan)
6. Pemeriksaan penunjang terkait TB ekstra paru
7. Tes HIV
 Anamnesis yang Teliti

Gejala TB Anak:
Riwayat Kontak dgn
Pasien TB Paru Aktif
 Asrama, Sekolah, dll
 Pelacakan TB
Pasien TB
dewasa
Cari kasus baru

Cari sumber
penularan
Pasien TB
anak
 Epidemiologi

 Populasi anak <15 th

 40-50% dari seluruh populasi
 Anak tinggal dg pasien TB BTA (+)
 50-60% akan terinfeksi TB
 10% akan sakit TB
 PENULARAN TB
11

Pasien TB Dewasa

BTA (-) Kultur (-)

BTA (+)
Kultur (+) Foto Toraks (+)

65% 26% 17%

Riwayat kontak erat dg pasien TB paru dewasa

 Tanyakan hal-hal berikut:

Seberapa erat kontaknya dengan sumber penularan

BTA/TCM sumber penularan: positif/negatif?
Kapan kontak terjadi?
 sakit TB biasanya berkembang dlm 2 th setelah
kontak

 Jika sumber penularan tidak dapat diidentifikasi, selalu

tanyakan apakah ada yang batuk lama.
Jika ya, anjurkan orang tersebut untuk pelacakan TB
 Konsep Infeksi & Sakit pada TB

Sehat Terinfeksi Sakit TB

(infeksi laten TB)
•Gejala (-) •Gejala (-) •Gejala (+)
•PPD (-) •PPD (+) •PPD (+/-)
•Rontgen (-) •Rontgen (-) •Rontgen (+/-)
•BTA/TCM/kultur (-) •BTA/TCM/kultur (-) •BTA/TCM/kultur (+/-)
Pemeriksaan fisis
• Tanda utama: suhu & frekuensi napas

• Tanda distres respirasi

• Pembesaran kelenjar limfonodi cervical

• Perkusi dan auskultasi: biasanya normal

• Pada TB paru berat atau efusi pleura TB  bisa
ditemukan kelainan
 Gejala Klinis
(Sistemik – Lokal)
15

Tergantung faktor:

• Kuman : Jumlah & virulensi

• Penjamu : usia, kompetensi
imun, & kerentanan pd
awal infeksi
• serta interaksi keduanya
Gizi Buruk
 Anak Tampak kurus dengan gejala-gejala seperti
gambar berikut:
 TB Tulang/Sendi

Sendi panggul (koksitis TB)

Sendi lutut (gonitis TB) Tulang belakang (spondilitis TB)

 TB Kelenjar (Skrofula)
 Terbanyak: Kelenjar limfe leher, kemudian bawah
dagu, sela paha, ketiak.
 Pembesaran perlahan, kenyal, tidak keras, tidak
nyeri
 Tuberkulosis Pleura
 Penumpukan abnormal cairan dalam rongga pleura
 Demam akut, disertai batuk non pproduktif, nyeri
dada  sesak napas
 Skrofuloderma

 Biasanya di leher
 Gejala umum TB (+)
 Area spt TB Kelenjar,
dapat di tempat lain
TB Kutis
Tuberkulosis Ekstra Paru Lainnya
 TB Meningitis
 TB Abdomen
 TB Sistem Retikuloendotelial (hati, sumtul, lien)
 TB Ginjal
 TB Jantung
 Uji Tuberkulin
Inform Concent dari ortu/wali
Prosedur Mantoux
Petugas : Cuci tangan
Desinfeksi : Kapas alkohol
Lokasi : volar lengan bawah 5-10cm dari lipat siku
Cara : 0.1 ml intra kutan PPD RT 23
Pembacaan : 48-72 jam setelah injeksi
Pengukuran : raba-tandai-ukur indurasi transversal
Pencatatan : catat di buku register tuberkulin dan rekam medis
beserta nama-tandatangan pembaca
Pelaporan : dalam mm meskipun „0 mm‟
*PPD RT 23: hanya efektif 24 jam setelah dibuka (leaflet Biofarma)
24
METODE PEMBACAAN

METODE PALPASI
 Lakukan palpasi untuk
menentukan tepi indurasi
 garislah dengan ballpoint
kedua tepi indurasi tsb
 hasil adalah diameter
transversal terlebar indurasi ,
diukur dalam milimeter.
METODE PEMBACAAN

METODE SOKAL
 Gunakan ballpoint untuk
menyusuri indurasi, mulai dari luar
indurasi sampai menemukan
tepinya
 Beri tanda pada tepi tsb
 Lakukan juga dari tepi kontra
lateralnya, sehingga didapatkan
kedua tepi indurasi transversal
kemudian diukur dalam milimeter
 ERITEM

INDURASI

27 27
 Interpretasi Uji Tuberkulin

POSITIF:
jika diameter indurasi >10mm
Anak imunokompromais: diameter indurasi >5 mm

HASIL TUBERKULIN POSITIF MENUNJUKKAN

ADANYA BUKTI INFEKSI, BUKAN SAKIT
ANAK DENGAN HASIL TUBERKULIN POSITIF TIDAK
SELALU SAKIT TB
 UJI TUBERKULIN/TES MANTOUX
Pembacaan dalam 48-72 jam setelah disuntik
POSITIF NEGATIF

 Infeksi TB alamiah  Tidak ada infeksi TB

 BCG (infeksi TB buatan)
 Infeksi M. atipik
 Positif palsu
 Dalam masa inkubasi (2-
12 minggu)
 Anergi: kondisi
imunokompromais
(daya tahan menurun)

29
 Pemeriksaan Infeksi TB

 Uji tuberkulin/Tes Mantoux atau

IGRA (interferon gamma release assay)
Interferon Gamma Release Assay (IGRA)

Whole blood test

Measures IFN-ϒ released by CD4+ T-cell in

response to the specific antigens
• ESAT-6 and CFP-10 and TB 7.7

Amount of IFN-ϒ released is compared with

amount released in response to other antigens
• Quantiferon- Gold-in-tube (QFT-GIT)
- ELISA based measurement of IFN-ϒ
- Developed by Qiagen
• T-SPOT.TB
-Enzyme linked immunospot measurement of IFN-ϒ
-Developed by Oxford Immunotec

31
 Which test is better?

TST IGRA
IGRA or TST…..

33
 IGRA or TST…..

Systematic review done with studies in which TST was compared

with IGRA in the same population (“head-to-head” studies)

Five studies were identified, with a total of 7769 participants

• 3 studies from South Africa and 2 from India
• Included PLHIV, pregnant women, adolescents, health care workers and
household contacts

Relative risk ratios (RR) for TB for people who tested positive and
tested negative with TST and IGRA were estimated

Results TST IGRA

Estimated Risk Ratio 1.49 2.03
95% CI 0.79 - 2.80 1.18 - 3.50
34
IGRA or TST…….

Both IGRA and TSTare good tests

35
 Implementation considerations: Affordability
There are very few cost effectiveness studies conducted in low resource settings

Material cost Total cost per test Cost per LTBI case detected
TST $8 $25.97 $1246

IGRA $37 $44.96 $ 459

Direct cost of TST is much lower than IGRA

Indirect costs should also be considered (Health system, patient costs and NNTT)

Affordability is also related to availability – Global shortages and stock outs of TST
limit its use in programmatic settings
36
 Other implementation considerations…..
BCG vaccination and its impact on TST specificity
• Strain of vaccine used
• Age at which vaccine was given
• Number of doses administered

Currently BCG is given at birth universally, it has a very

limited impact on TST specificity later in life

• Status of BCG vaccination should not be a

determining factor for selecting the test
37
 Other implementation
considerations……
Other operational challenges to be
considered

IGRA
• Requires phlebotomy -difficult especially in children
• Laboratory infrastructure and expensive equipment
• Technical expertise

TST
• At least 2 visits
• Cold chain for tuberculin
• Training in intradermal injection
• Reader variability
38
Pemeriksaan laboratorium

 Pemeriksaan LED dan jumlah limfosit

 Tidak digunakan untuk menegakkan diagnosis TB pada
anak
 Tidak digunakan untuk evaluasi terapi

 Pemeriksaan serologi: TB-DOT, IgG TB, PAP TB, ICT

TB, Mycodot, ELISA, A60, 38kD, dsb
 Tidak digunakan untuk menegakkan diagnosis TB Anak
 Foto toraks dada

 Masih merupakan pemeriksaan penunjang yang penting

untuk TB anak
 Gambaran tidak khas
 Yang paling sering: pembesaran kelenjar hilus, biasanya
asimetri
 Masalah:
 Tidak bisa membedakan antara: TB aktif, TB tidak aktif
 kualitas foto kurang baik
 kesepakatan antar pembaca tidak baik
 Foto Lateral tidak dikerjakan
 PARU
41
 Posisi standar  AP berdiri
42
 AP berbaring telentang
43
 Foto Lateral
44
 Foto RLD / LLD

45
 Foto Toraks Lateral
menentukan lokasi abnormalitas yg terlihat dari posisi AP
46
 Foto Toraks AP yang baik
47

 Mencakup seluruh rongga dada

Dari iga pertama sampai ke sinus kostofrenikus
 Tidak terjadi rotasi tubuh anak
Iga anterior kanan kiri sama panjang dan simetris
 Tidak lordosis
Bila terjadi lordosis arah ujung iga anterior akan mendatar atau
mengarah ke kranial
 Inspirasi cukup
dilihat dari jumlah iga posterior
 Inspirasi Cukup
48

Umur Anak Inspirasi Optimum

0-3 tahun 8 iga posterior

3-7 tahun 9 iga posterior

> 8 tahun 10 iga posterior

 Kondisi foto toraks yang baik
49

 Corakan vaskuler paru

 sentral 2/3 lapangan paru, tidak kabur
 Trakea dan bronkus besar
 terlihat pada foto
 Diskus intervertebra tulang belakang
 terlihat melalui jantung
Corakan vaskuler paru
 Foto Toraks AP normal
51
 Periksa foto toraks secara sistematis
52

Dikaji di semua area

 Mediastinum
 Bayangan hilus
 Bayangan jantung
 Pembuluh darah
besar
 Lapangan paru
 Pleura
 Diafragma
 Tulang
 Jaringan lunak
 Foto Toraks Lateral
53

 Sisi yang akan diperiksa yang

paling dekat dengan film
 Bagian posterior dari iga harus
berhimpitan
 Tulang belakang tidak rotasi
 Seluruh toraks harus masuk dari
apeks sampai diafragma
 TUBERKULOSIS PARU
54

Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB

Anak bermacam-macam , dapat berupa:
 Limfadenopati hilus atau paratrakea
 Atelektasis
 Konsolidasi
 Gambaran Milier
 Lesi Gohn perifer
 Efusi pleura
 Kalsifikasi
 Kavitas
 Emfisema obstruktif
 Efusi perikardial
 Ghon focus

55
 Lesi Ghon
focus
perifer

56
 Ghon focus dengan komplikasi

57
 Konsolidasi  Pneumonia Lobaris
58
Infiltrat perihiler da
kalsifikasi
 Infiltrat halus (Patchy, fluffy)
60

B
Limfadenopati Hilus
61
 Melihat pembesaran KGB
paratrakea

62
 Melihat pembesaran KGB hilus

63
 Efusi pleura
64
Pembesaran KGB hilus
Pembesaran KGB paratrakea
Pembesaran KGB hilus
Kompresi bronku
 Kompresi trakea

69
 Kolaps lobus kiri bawah

70
 Atelektasis Lobus Medius
71
72

Gambaran
TB Milier
TB Milier
 Kavitas
74
75

 Emfisema
Obstruktif
 Kalsifikasi
76

Adult type TB
 Proses interstitial
 Minimal

77
Efusi perikardial
 Gambaran Radiologis TB Paru
79

 Sangat bervariasi

 Diagnosis awal TB paru memerlukan pemeriksaan foto

toraks posisi AP dan lateral (paling tidak AP)

 Pembesaran KGB hilus (terutama unilateral) 

pertimbangkan suatu TB paru
Pemeriksaan Bakteriologis TB
80

 Pemeriksaan Bakteriologis
 Pemeriksaan Sputum
 Terutama pada:
 Anak >5 tahun
 HIV (+)
 Gbrn kelainan paru luas

 Cara mendapatkan sputum:

 Berdahak
 Induksi sputum
 Bilas lambung
 TB Ekstra Paru:
 Aspirasi KGB
 Cairan serebrospinal
 Pemeriksaan Bakteriologis TB

 Mikroskopis BTA sputum (10-15% (+) dr anak sakit TB)

 Tes cepat molekuler (TCM) TB: <2 jam
 Deteksi Mtb dan ada/tidak resistensi rifampisin
 Pemeriksaan biakan (baku emas): Media padat/cair
(30% (+) dr anak sakit TB)
 Serta uji kepekaan obat
Pemeriksaan Penunjang terkait TB Ekstra Paru

 Foto skeletal (X-ray, CT scan, MRI)

 Cairan efusi  periksa adenosine deamynase
enzyme (ADA)
 Pemeriksaan histopatologi (Patologi Anatomi/PA)
 Gbrn granuloma dg nekrosis perkijuan di tengahnya,
gbrn sel datia langhans dan/atau kuman TB
 TES HIV

Kolaborasi Program TB-HIV

 Daerah endemis HIV
 Semua pasien TB wajib eksplor HIV
 Daerah lain
 SevereTB  wajib eksplor HIV
 Non Severe TB  dianjurkan eksplor HIV
 Kolaborasi TB-DM

 Pasien TB  periksa gula darah

 Pasien DM  eksplorasi TB
ALUR DIAGNOSIS TB
TB ANAK
(JUKNIS 2016)
ALUR DIAGNOSIS Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB:
TB ANAK  Batuk ≥ 2 minggu
(JUKNIS 2016)  Demam ≥ 2 minggu
(1)  BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
 Malaise ≥ 2 minggu
Eksplorasi Kontak TB Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan terapi
yang adekuat
atau Terduga TB

Pemeriksaan mikroskopis/
tes cepat molekuler (TCM) TB

Positif Negatif Spesimen tidak dapat diambil

Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto

TB anak toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
terkonfirmasi tuberkulin*) tuberkulin
bakteriologis

Terapi OAT
ALUR DIAGNOSIS
TB ANAK
(JUKNIS 2016)
(2) Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto
toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
tuberkulin tuberkulin

Skoring sistem

Skor ≥6 Skor <6

Uji tuberkulin ATAU Uji tuberkulin DAN

kontak TB paru kontak TB paru
dewasa (+) dewasa (-)

Observasi gejala
selama 2 minggu,

TB anak klinis
Menetap Menghilang
Terapi OAT
Bukan TB
ALUR DIAGNOSIS
TB ANAK
(JUKNIS 2016)
(3)
Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto
toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
tuberkulin*) tuberkulin

Berkontak dengan Tidak ada/ tidak

pasien TB paru jelas berkontak
dewasa dengan pasien TB
paru dewasa

Observasi gejala
selama 2 minggu

Menetap Menghilang

TB anak klinis
Bukan TB

Terapi OAT