1

TUBERKULOSIS PADA ANAK

 2

Definisi

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit akibat infeksi kuman

Mycobacterium tuberculosis yang bersifat sistemik
sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh
dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan
lokasi infeksi primer
 3

Epidemiologi
• TB merupakan masalah kesehatan yang penting di dunia.
• Indonesia termasuk dalam 5 negara dengan kasus TB
terbanyak di dunia.
• Dari total populasi TB, 40-50%nya adalah anak usia di
bawah 15 tahun.
• Sekitar 500.000 anak di dunia menderita TB setiap tahun.
• Di Indonesia, kasus TB anak yang dilaporkan hanya 9%.
Data dari kabupaten/kota 1,2-17,3 % di tahun 2015.
 4

Patogenesis

Patogenesis Tuberkulosis (Dikutip dari Buku Petunjuk

Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB pada Anak.
Kementerian Kesehatan RI; 2016).
 5

DIAGNOSIS
 6

Anamnesis
• Demam ringan kronik (etiologi demam kronik lainnya telah
disingkirkan seperti tifoid, ISK, malaria, otitis, dll)
• Batuk kronik lebih dari 3 minggu
• Nyeri dada
• Nafsu makan berkurang
• Berat badan sulit naik, menetap atau menurun meski
dengan tatalaksana gizi yang baik
• Pembesaran kelenjar
• Gejala gastrointestinal seperti diare persisten yang tidak
sembuh dengan pengobatan standar, atau perut
membesar karena cairan atau teraba masa dalam perut.
 7

Keluhan spesifik organ pada TB ekstrapulmonal seperti:

- Benjolan di punggung (gibbus), sulit membungkuk,
pincang, atau pembengkakan sendi pada TB vertebra
- Gejala irritable, kaku kuduk, muntah-muntah, kesadaran
menurun pada TB sistem saraf pusat (SSP)
- Benjolan kelenjar yang banyak pada daerah colli, aksila
atau inguinal.
- Ulkus pada kulit yang biasanya timbul di daerah leher,
aksila atau inguinal
- Bintik putih pada limbus kornea yang sangat nyeri
(konjungtivitis fliktenularis)
 8

Pemeriksaan Fisis
• Antropometri : gizi kurang atau gizi buruk
• Suhu subfebris
• Pembesaran kelenjar getah bening multipel, tidak nyeri tekan,
konfluens (saling menyatu)
• TB dengan efusi pleura : bunyi pernapasan menurun dan pekak
pada bagian paru yang mengalami efusi pleura.
• TB vertebra : gibbus, kifosis, paraparesis atau paraplegia
• TB koksae atau TB genu: jalan pincang, nyeri pada pangkal
paha atau lutut
• Meningitis TB: kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal lain
• Skrofuloderma : ulkus kulit dengan skinbridge, biasanya di
daerah leher, aksila atau inguinal
• Konjungtivitis fliktenularis.
 9

Limfadenitis TB dengan abses

dan ulkus kronik. Dikutip dari Naskah
Lengkap PIT IPD 2017, Rumende M.

Skrofuloderma
 10

Konjungtivitis fliktenularis

Gibbus pada Spondilitis TB

 11

Uji Diagnostik
Pemeriksaan Bakteriologis
- Bertujuan mencari basil tahan asam (BTA) pada
pemeriksaan langsung dan adanya Mycobacterium
tuberculosis pada pemeriksaan biakan.
- Cara mendapatkan sampel sputum pada anak yaitu :
1) Berdahak, biasanya dilakukan pada anak usia lebih dari 5 tahun
karena sudah dapat mengeluarkan dahaknya secara langsung
2) Bilas lambung, dilakukan pada anak yang belum dapat
mengeluarkan dahak dengan cara mengambil spesimen dahak
melalui pipa nasogastrik.
3) Induksi sputum, dapat dilakukan pada anak semua umur,
dengan hasil lebih baik dibanding aspirasi lambung.
 12

- Jenis pemeriksaan bakteriologis untuk TB:

1) Pemeriksaan mikrobiologis BTA sputum atau spesimen lain
(cairan tubuh atau jaringan biopsi). Pemeriksaan BTA sputum
sebaiknya dilakukan minimal 2 kali yaitu sewaktu dan pagi hari.
Hasil BTA negatif tidak menyingkirkan diagnosis TB.
2) Tes cepat molekuler (TCM) TB. Dapat mengidentifikasi kuman
Mycobacterium tuberculosis dalam waktu yang cepat (± 2 jam),
dan dapat mendeteksi ada tidaknya resistensi terhadap rifampisin.
Nilai diagnostiknya lebih baik daripada pemeriksaan mikrobiologis
sputum namun lebih rendah dibanding pemeriksaan biakan. Hasil
TCM negatif tidak menyingkirkan diagnosis TB
3) Pemeriksaan Biakan. Merupakan baku emas diagnosis TB
karena dapat membuktikan adanya kuman Mycobacterium
tuberculosis dari biakan sputum, bilasan lambung, cairan
serebrospinal, cairan pleura atau biopsi jaringan.
 13

Pemeriksaan Penunjang (1)

Uji Tuberculin.
• Uji tuberkulin dengan cara Mantoux yaitu penyuntikan 0,1
ml tuberkulin PPD (Purified Protein Derivative) secara
intrakutan di bagian volar lengan. Reaksi diukur 48-72 jam
setelah penyuntikan dengan interpretasi:
- Pada pasien imunokompeten : positif bila indurasi ≥ 10 mm
- Pada pasien imunokompromais : positif bila indurasi ≥ 5 mm
• Uji tuberkulin bertujuan untuk menunjukkan ada tidaknya
infeksi TB pada anak. Reaksi positif berarti anak terinfeksi
kuman TB. Reaksi positif dapat bertahan lama hingga
bertahun-tahun sehingga tidak dapat dipakai untuk
memantau pengobatan TB. Hasil uji tuberkulin negatif
belum dapat menyingkirkan diagnosis TB.
14
 15

Pemeriksaan Penunjang (2)

Foto toraks
- Foto toraks antero-posterior dan lateral kanan.
- Gambaran radiologis yang memperkirakan adanya TB
dapat berupa:
- pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal,
- konsolidasi segmen/lobus paru,
- milier,
- kavitas,
- efusi pleura,
- atelektasis
- Kalsifikasi dengan infiltrat
- tuberkuloma.
 16

Pemeriksaan Penunjang (3)

Pemeriksaan Histopatologi
- Dilakukan dari biopsi kelenjar, kulit, atau jaringan lain
yang dicurigai TB
- Gambaran TB berupa granuloma dengan nekrosis
perkijuan di tengahnya atau gambaran sel datia langhans
san atau kuman TB.
 17

Alur diagnostik
TB paru
Keterangan:
*) Dapat dilakukan
bersamaan dengan
pemeriksaan sputum
**) Kontak TB paru
dewasa dan kontak TB
paru anak terkonfirmasi
bakteriologis
***) Evaluasi respon
pengobatan. Jika tidak
ada respon dengan
pengobatan adekuat,
evaluasi ulang diagnosis
TB dan adanya
komorbiditas atau rujuk.
 18

Sistem skoring TB anak

19
 20

Klasifikasi TB
1. Berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit
2. Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
3. Berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obat
4. Berdasarkan status HIV
 21

Klasifikasi TB berdasarkan lokasi anatomi dari

penyakit
1. TB paru
⮚ terjadi pada parenkim (jaringan) paru, termasuk juga TB milier
⮚ limfadenitis TB di rongga dada (hilus atau mediastinum) atau efusi
pleura tanpa terdapat gambaran radiologis yang mendukung TB
pada paru, diklasifikasikan sebagai pasien TB ekstra paru
⮚ pasien yang menderita TB paru dan sekaligus juga menderita TB
ekstra paru, diklasifikasikan sebagai pasien TB paru
2. TB ekstra paru
⮚ terjadi pada organ selain paru, misalnya pleura, kelenjar limfe,
abdomen, saluran kencing, kulit (skrofuloderma), sendi, selaput otak
(TB meningitis), tulang/sendi, ginjal, jantung, sistem retikuloendotelial
(hati. Lien, sum sum tulang)
⮚ jika TB ekstra paru dialami pada lebih dari 1 organ maka klasifikasi
pasien TB ditujukan pada organ yang memberikan gejala TB terberat.
 22

Klasifikasi TB berdasarkan riwayat pengobatan

sebelumnya
1. Pasien baru TB, yaitu pasien yang belum pernah
mendapatkan pengobatan TB sebelumnya atau sudah
pernah minum OAT (obat anti TB) namun < 1 bulan (< 28
dosis).
2. Pasien yang pernah diobati TB,diklasifikasikan menjadi:
a. Pasien kambuh : pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap dan saat ini kembali menderita TB berdasarkan
klinis atau bakteriologis.
b. Pasien yang diobati kembali setelah gagal pengobatan
c. Pasien yang diobati kembali setelah putus pengobatan
d. Lain-lain: pasien yang pernah diobati namun hasil akhir pengobatan
sebelumnya tidak diketahui.
3. Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak
diketahui.
 23

Klasifikasi TB berdasarkan uji kepekaan obat

1. Mono resisten (TB MR), resisten terhadap salah satu jenis
OAT lini pertama saja
2. Poli resisten (TB PR), resisten terhadap lebih dari satu
jenis OAT lini pertama selain Isoniazid dan rifampisin
secara bersamaan
3. Multi drug resistant (TB MDR), resisten terhadap isoniazid
dan rifampisin secara bersamaan
4. Extensive drug resistant (TB XDR), TB MDR yang juga
resisten terhadap salah satu OAT golongan florokuinolon
dan minimal salah satu OAT lini kedua jenis suntikan
(kanamisin, kapreomisin, amikasin)
5. Resisten rifampisin (TB RR), resisten terhadap rifampisin
dengan atau tanpa resitensi terhadap OAT lainnya.
 24

Klasifikasi TB berdasarkan status HIV

1. TB dengan HIV positif
2. TB dengan HIV negatif
3. TB dengan HIV tidak diketahui
 25

Tatalaksana
Tatalaksana TB anak terdiri atas:
❑ Terapi (pengobatan), diberikan pada anak yang sakit TB
❑ Profilaksis (pencegahan), diberikan pada anak dengan
kontak dengan penderita TB namun tidak terinfeksi dan
sakit TB (profilaksis primer) atau anak yang kontak
dan terinfeksi TB namun tidak sakit TB (profilaksis
sekunder).

Kontak TB Terinfeksi TB Sakit TB Terapi

Profilaksis
+ - - Primer
+ + - Sekunder
 26

OAT anak
 27

Panduan OAT dan lama pengobatan TB pada

anak
 28

Kombinasi dosis tetap (KDT) atau Fixed Dose Combination

(FDC)
Untuk mempermudah pemberian OAT dan meningkatkan
keteraturan minum obat, OAT tersedia dalam bentuk paket
KDT/FDC. Satu paket KDT untuk satu pasien terdiri dari:
- OAT fase intensif yaitu rifampisin (R) 75 mg, Isiniazid/INH (H)
50 mg dan pirazinamid (Z) 150 mg;
- dan OAT fase lanjutan yaitu R 75 mg dan H 50 mg
 29

Tatalaksana medikamentosa lainnya:

⮚Kortikosteroid (prednison) 2-4 mg/kg/hari, dosis maksimal 60
mg/hari, selama 4 minggu. Tappering off dilakukan setelah 2
minggu pemberian obat kecuali pada TB meningitis tappering off
setelah 4 minggu pemberian obat. Kortikosteroid diberikan pada
kondisi:
- TB meningitis
- Sumbatan jalan nafas akibat TB kelenjar (endobronkhial TB)
- Perikarditis TB
- TB milier dengan gangguan nafas yang berat
- Efusi pleura TB
- TB abdomen dengan asites
⮚Piridoksin, diberikan karena INH dapat menyebabkan defisiensi
piridoksin pada anak dengan malnutrisi berat dan anak dengan
HIV. Dosis 5-10 mg/hari.
 30

Tatalaksana Nutrisi
✔Status gizi mempengaruhi keberhasilan pengobatan TB
✔Malnutrisi berat meningkatkan risiko kematian pada anak
dengan TB
✔Penilaian dan pemantauan status gizi harus dilakukan
secara rutin pada anak selama terapi TB
✔Tatalaksana nutrisi yang adekuat harus diberikan pada
anak selama menjalani terapi OAT.
 31

Pemantauan dan Evaluasi Pengobatan

✔Pasien harus dipastikan minum obat setiap hari secara

teratur oleh PMO (Pengawas Menelan Obat)
✔Pasien dipantau setiap 2 minggu selama fase intensif
dan setiap 1 bulan pada fase lanjutan
✔Hal yang dievaluasi tiap kali kunjungan adalah respon
pengobatan, kepatuhan, toleransi dan adanya efek
samping obat.
✔Respon pengobatan baik bila gejala klinis membaik
 32

✔Pada pasien dengan BTA positif, pemeriksaan dahak

ulang dilakukan pada akhir bulan ke-2, ke-5 dan ke-6
untuk melihat respon pengobatan.
✔Perbaikan foto toraks terlihat dalam jangka waktu lama
sehingga tidak perlu dilakukan ulang untuk pemantauan
kecuali pada TB milier setelah pengobatan 1 bulan dan
efusi pleura setelah pengobatan 2-4 minggu.
 33

Hasil akhir pengobatan pasien TB anak

 34

Pencegahan
1. Pencegahan pada anak kontak TB namun tidak sakit TB
dengan INH selama 6 bulan, dengan kriteria berikut :
- usia kurang dari 5 tahun
- anak dengan HIV positif
2. Pencegahan pada anak kontak TB RO (resisten obat)
dengan levofloxacin dan etambutol selama 6-9 bulan.
3. Pemberian vaksinasi BCG
35