PANDUAN PRAKTIK KLINIS TUBERKULOSIS

BAB 1

A. DEFINISI
Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh kuman
Mycobacterium tuberculosis.Terdapat beberapa spesies Mycobacterium, antara lain
M.tuberculosis, M.africanum, M.bovis, M.leprae dsb. Yang juga dikenal sebagai Bakteri
Tahan Asam (BTA).Kelompok bakteri Mycobacterium selain Mycobacterium
tuberculosisyang bisa menimbulkan gangguan pada saluran nafas dikenal sebagai MOTT
(Mycobacterium Other Than Tuberculosis) yang terkadang bisa mengganggu penegakan
diagnosis dan pengobatan TB.

B. ANAMNESA
Keluhan pasien datang dengan tanda dan gejala penyakit TB seperti :
1. Gejala Respiratotik :
a. Batuk berdahak > 2 minggu
b. Batuk disertai dahak, dapat bercampur darah atau batuk darah
c. Sesak nafas
d. Nyeri dada atau pleuritic chest pain (bila disertai peradangan pleura)
2. Gejala sistemik :
a. Demam meriang hilang timbul > 1 bulan
b. Gejala sistemik adalah rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat pada malam
hari walaupun tanpa aktifitas, nafsu makan menurun, penurunan berat badan tanpa
penyebab yang jelas.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Demam (pada umumnya subfebris, walaupun bisa juga tinggi sekali).
Respirasi meningkat, berat badan menurun (BMI pada umumnya < 18,5).
Pada pleuritis TB tergantung banyaknya cairan di rongga pleura.Pada limfadenitis TB
terlihat kelenjar getah bening tersering di daerah leher kadang di ketiak.

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 1

 1. Inspeksi
a. Bila lesi minimal biasanya tidak ditemukan kelainan
b. Bila lesi luas dapat ditemukan bentuk dada yang tidak simetris
2. Palpasi
a. Bila lesi minimal biasanya tidak ditemukan kelainan
b. Bila lesi luas dapat ditemukan berupa fremitus mengeras atau melemah
3. Perkusi
a. Bila lesi minimal biasanya tidak ditemukan kelainan
b. Bila ada kelainan hipersonor pada pneumothorax atau pekak pada efusi pleura
4. Auskultasi
a. Bila lesi minimal tidak ditemukan kalianan
b. Bila lesi luas dapat ditemukan kelainan berikut : ronkhi basah kasar terutama di
apeks paru, suara nafas melemah atau mengeras atau stridor, suara nafas
bronchial/amforik/ronkhi basah.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Klinik :
Darah rutin, diferental counting, LED, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, GDS, rapid
test HIV
2. Pemeriksaan Bakteriologik :
Kuman TB (Bakteri Tahan Asam/BTA) dari spesimen sputum/dahak sewaktu-
pagi (pada awal sebelum terapi, setelah fase awal, akhir pengobatan), Tes Cepat
Molekuler (TCM) TB dengan metode Xpert MTB/RIF jika tersedia, biakan kuman
atau indikasi.Untuk TB paru specimen dapat diambil dari bilas lambung, cairan
serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan.
Pemeriksaan dahak selain berfungsi untuk menegakkan diagnosis, juga untuk
menentukan potensi penularan dan menilai keberhasilan pengobatan.
Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan
2 contoh uji dahak yang dikumpulkan berupa dahak Sewaktu-Pagi (SP) :

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 2

a. S (Sewaktu) : dahak ditampung di fasyankes/dahak ditampung pada saat
terdugaTB datang berkunjung pertama kali ke Rumah Sakit. Pada saat kembali ke
rumah sakit pasien TB membawa sebuah pot dahak untuk menampung dahak
pada hari kedua.
b. P (Pagi) : dahak ditampung pada pagi segera setelah bangun tidur. Dapat
dilakukan di rumah pasien atau di bangsal rawat inap bilamana pasien menjalani
rawat inap. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas kesehatan.

Teknik mengeluarkan dahak : pengeluaran dahak dilakukan di sputum booth

(tempat berdahak khusus jika tersedia) atau di ruang terbuka yang terpapar sinar
matahari dan jauh dari keramaian.

Persiapan pasien :

1. KIE tentang pentingnya mendapatkan dahak yang berkualitas

2. Berdahak dalam keadaan perut kosong dan berkumur dengan air bersih
3. Setelah selesai pasien mencuci tangan dengan sabun/hand rub
4. Petugas harus mendampingi pasien dengan memperhatikan arah angin
sedemikian rupa agar arah angin tidak mengarah kepada petugas
5. Apabila ternyata dahak tidak memenuhi syarat pemeriksaan (berupa air liur
atau volumenya kurang) pasien harus diminta berdahak lagi. Apabila
kesulitan mengeluarkan dahak :
Berikan obat batuk yang mengandung glycerol guayacolas sehari
sebelum pengumpulan dahak
Pasien dianjurkan berolahraga ringan, berlari-lari kecil
Petugas melakukan tepukan-tepukan ringan dengan kedua telapak tangan
pada punggung pasien selama kurang lebih 3-5 menit
Berikan teh manis pada malam hari sebelum tidur sebelum pengumpulan
dahak
Selanjutnya pasien berdahak

Cara menilai kualitas dahak secara mikroskopis :

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 3

 1) Lakukan penilaian terhadap dahak pasien tanpa membuka tutup pot
melalui dinding pot yang transparan
2) Hal-hal yang harus diamati adalah volume 3-5 ml, dahak kental berwarna
hijau kekuningan (mukopurulen)
3) Setelah memeriksa kualitas dahak, petugas harus mencuci tangan dengan
air dan sabun atau hand rub
3. Pemeriksaan Radiologik :
Foto thoraks PA-Lateral/Lateral decubitus/top lordotik dapat dilakukan jika ada
fasilitas dan atas indikasi, contoh dugaan terdapat komplikasi efusi pleura,
pneumothoraks, batuk darah. Pada TB umumnya di apeks paru terdapat gambaran
bercak-bercak awan dengan batas yang tidak jelas atau bila dengan batas jelas
membentuk tuberkuloma. Gambaran lain yang dapat menyertai yaitu kavitas
(bayangan berupa cincin bendinding tipis), pleuritis (penebalan pleura), efusi pleura
(sudut kostrofnikus tumpul).
4. Pemeriksaan Uji Kepekaan oabat OAT lini pertama atas indikasi
5. Pemeriksaan khusus pada keadaan sulit : PCR TB/Bacter sesuai indikasi dan fasilitas

E. PENEGAKAN DIAGNOSIS (Assesment) PASTI TB

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisisk dan pemeriksaan
penunjang

F. KRITERIA DIAGNOSIS
Berdasarkan International Standart for Tuberculosis Care (ISTC)

G. STANDAR DIAGNOSIS
1. Semua pasien dengan batuk produktif yang berlangsung selama > 2 minggu yang
tidak jelas penyebabnya harus dievaluasi untuk TB
2. Semua pasien (dewasa dan dewasa muda) yang diduga menderita TB harus diperiksa
mikroskopis spesimen sputum/dahak 2 kali salah satu diantaranya adalah spesimen
sewaktu dan pagi

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 4

 3. Semu Pasien dengan gambaran foto thoraks tersangka TB harus diperiksa
mikrobiologi dahak.
4. Diagnosis dapat ditegakkan walaupun apus dahak negatif berdasarkan kriteria
berikut:
a. Minimal 2 kali hasil pemeriksaan dahak negatif (termasuk pemeriksaan sputum
sewaktu dan pagi hari) sementara gambaran foto thoraks sesuai TB
b. Kurangnya respon terhadap terapi antibiotik spectrum luas (periksa kultur sputum
jika memungkinkan) atau pasien diduga terinfeksi HIV (evaluasi diagnosis
tuberkulosis harus dipercepat).

H. DIAGNOSIS
1. Pasien TB yang terkonfirmasi Bakteriologis :
a. Pasien TB paru BTA positif
b. Pasien TB paru hasil biakan M.tb positif
c. Pasien TB paru hasil tes cepat M.tb positif
d. Pasien TB ekstra paru terkonfirmasi secara bakteriologis, baik dengan BTA,
biakan maupun tes cepat dan contoh uji jaringan yang terkena.
e. TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis.
2. Pasien TB terdiagnosis secara Klinis :
a. Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil pemeriksaan foto thoraks mendukung
TB.
b. Pasien TB paru BTA negatif dengan tidak ada perbaikan klinis setelah diberiksan
antibiotik non OAT, dan mempunyai faktor resiko TB.
c. Pasien TB ekstra paru yang terdiagnosis secara klinis maupun laboratories dan
histopatologis tanpa konfirmasi bakteriologis.
d. TB anak yang terdiagnosis dengan system skoring.
3. Terduga TB-RO :
a. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2.
b. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan.

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 5

 c. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB ynag tidak standar yang
kuinolon dan obat injeksi lini kedua paling sedikit selama 1 bulan.
d. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 1.
e. Pasien TB pengobatan kategori 1yang tidak konversi setelah 2 bulan pengobatan.
f. Pasien TB kasus kambuh (relaps), dengan pengobatan OAT kategori 1 dan
kategori 2.
g. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/default).
h. Diduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB-RO.
i. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respon secara bakteriologis maupun klinis
terhadap pemberian OAT, (bila pada penegakan diagnosis awal tidak
menggunakan TCM-TB).
4. Pasien dengan risiko rendah TB-RO.
5. TB pada pasien Ko-morbid :
a. Penapisan TB pada penyandang DM
6. TB pada pasien dengan kelainan hati (pasien TB dengan hepatitis akut/kronis)
7. TB pada ibu hamil, ibu menyusui dan bayinya denngan pengguna kontrasepsi
8. TB pada perempuan usia subur
9. TB pada pasien gangguan fungsi ginjal
10. TB pada pasien yang perlu mendapatkan tambahan kortikosteroid :
a. Meningitis TB dengan gangguan kesadaran dan dampak neurologis
b. TB miler dengan atau tanpa meningitis
c. Efusi pleura dengan gangguan pernafasan berat atau efusi pericardial
d. Laringitis denga obstruksi saluran nafas bagian atas, TB saluran kencing (untuk
mencegah penyempitan ureter), pembesarab kelenjar getah bening dengan
penekanan pada bronkus atau pembuluh darah
e. Hipertsensitivitas berat terhadap OAT
f. IRIS (Immune Response Inflammatory Syndrom)

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 6

I. DIAGNOSIS BANDING
1. Pneumonia
2. Bronkiektasis
3. Jamur paru
4. Tumor/keganasan paru
5. Penyakit paru akibat kerja
6. Asma

J. PROGNOSIS
Tergantung derajat berat, kepatuhan pasien, sensitivitas bakteri, gizi, status imun dan
komorbiditas. Baik bila pasien patuh menelan obat dalam waktu 6 bulan.

K. PENGOBATAN
1. Tujuan Pengobatan TB adalah:
a. Menyembuhkan pasien dan memperbaiki produktivitas serta kualitas hidup.
b. Mencegah terjadinya kematian oleh karena TB atau dampak buruk selanjutnya.
c. Mencegah terjadinya kekambuhan TB.
d. Menurunkan risiko penularan TB.
e. Mencegah terjadinya dan penularan TB resistan obat.

2. Prinsip Pengobatan TB :
a. Pengobatan diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat mengandung
minimal 4 macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi.
b. Diberikan dalam dosis yang tepat.
c. Ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas Menelan
Obat) sampai selesai pengobatan.
d. Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup,terbagi dalam dua (2)
tahap yaitu tahap awal serta tahap lanjutan, sebagai pengobatan yang adekuat
untuk mencegah kekambuhan.

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 7

3. Tahapan Pengobatan TB :
a. Tahap Awal:
Pengobatan diberikan setiap hari. Pengobatan tahap awal pada semua pasien baru,
harus diberikan selama 2 bulan. Pada umumnya dengan pengobatan secara teratur
dan tanpa adanya penyulit,daya penularan sudah sangat menurun setelah
pengobatan selama 2 minggu pertama.
b. Tahap Lanjutan:
Pengobatan tahap lanjutan bertujuan membunuh sisa sisa kuman yang masih ada
dalam tubuh,khususnya kuman persister sehingga pasien dapat sembuh dan
mencegah terjadinya kekambuhan
4. Paduan OAT yang digunakan di Indonesia :
a. Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)/4(HR).
b. Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 atau
2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)E.
c. Kategori Anak : 2(HRZ)/4(HR) atau 2HRZE(S)/4-10HR.
d. Paduan OAT untuk pasien TB Resistan Obat: terdiri dari OAT lini ke-2 yaitu
Kanamisin, Kapreomisin, Levofloksasin, Etionamide, Sikloserin, Moksifloksasin,
PAS, Bedaquilin, Clofazimin, Linezolid, Delamanid dan obat TB baru lainnya
serta OAT lini-1, yaitu pirazinamid dan etambutol.
5. Paduan OAT KDT Kategori Pertama dan Peruntukannya
Tabel 1. Dosis rekomendasi OAT Lini pertama untuk dewasa
Obat Dosis Rekomendasi
Harian 3 kali perminggu
Dosis Maksimum Dosis Maksimum
(mg/kgBB) (mg) (mg/kgBB)
Isoniazid (H) 5 (4-6) 300 10 (8-12) 900
Rifampisin (R) 10 (8-12) 600 10 (8-12) 600
Etambutol (E) 25 (20-30) 35 (25-35)
Streptomisin 15 (12-18) 15 (12-18)
(S)*
Kategori-1:
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
 Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis.

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 8

  Pasien TB paru terdiagnosis klinis.

 Pasien TB ekstra paru.

a. Dosis harian (2(HRZE)/4(HR))

Tabel 2. Dosis Paduan OAT KDT Kategori 1 (2(HRZE)/4(HR))
Berat Badan Tahap Intensif setiap hari RHZE Tahap Lanjutan setiap hari
(150/75/400/275) RH (150/75)
Selama 56 hari Selama 16 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet
38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet
55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet
≥ 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet

b. Dosis harian fase awal dan dosis intermiten fase

c. Lanjutan
(2(HRZE)/4(HR)3)
Tabel 3. Dosis Paduan OAT KDT Kategori 1 (2(HRZE)/4(HR)3)
Berat Badan Tahap Intensif setiap hari RHZE TahapLanjutan 3 kali
(150/75/400/275) seminggu RH (150/150)
Selama 16 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 2 KDT
38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 2 KDT
55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 2 KDT
≥ 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 2 KDT

Tabel 4. Dosis Paduan OAT KombipakKategori 1

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 9

 Tahap Lama Dosis per hari/ kali Jumlah
Pengoba Pengobatan hari /
tan kali
menelan
obat
Tablet Kaplet Tablet Tablet
Isoniazid Rifampisin Pirazinamid Etambutol
@300 @450 mgr @500 mgr @250 mgr
mgr
Intensif 2 Bulan 1 1 3 3 56
Lanjutan 4 Bulan 2 1 - - 48

6. Panduan OAT Kategori -2

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang pernah diobati sebelumnya
(pengobatan ulang) yaitu:
 Pasien kambuh.
 Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1 sebelumnya.
 Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up).
a. Dosis harian {2(HRZE)S/(HRZE)/5(HRE)}
Tabel 5. Dosis Paduan OAT KDT Kategori 2 {2(HRZE)S/(HRZE)/5(HRE)}
Berat Tahap Intensif setiap hari Tahap Lanjutan setiap hari
Badan RHZE (150/75/400/275) + s RHE (150/75/275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT + 500 mg 2 tablet 4 KDT 2 tablet
Streptomisin inj
38-54 kg 3 tablet 4 KDT + 750 mg 3 tablet 4 KDT 3 tablet
Streptomisin inj
55-70 kg 4 tablet 4 KDT + 1000 4 tablet 4 KDT 4 tablet
mg Streptomisin inj
≥ 71 kg 5 tablet 4 KDT + 1000 5 tablet 4 KDT ( > 5 tablet
mg Streptomisin inj do maks)

b. Dosis harian fase awal dan dosis intermiten fase lanjutan

{2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3)}

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10

 Tabel 6. Dosis Paduan OAT KDT Kategori 2 {2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3)}
Berat Badan Tahap Intensif setiap hari Tahap Lanjutan 3 kali
RHZE (150/75/400/275) + S semingguH (150/150)
+ e (400)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4 KDT + 500 MG 2 tablet 4 KDT 2 tablet 2 KDT + 2
Streptomisin inj tablet Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4 KDT + 750 mg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 2 KDT + 3
Streptomisin inj tablet Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4 KDT + 1000 mg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 2 KDT + 4
Streptomisin inj tablet Etambutol
≥ 71 kg 5 tablet 4 KDT + 1000 mg 5 tablet 4 KDT (> 5 tablet 2 KDT + 5
Steptomisin inj do maks) tablet Etambutol

Tabel 7. Dosis Paduan OAT Kombipak Kategori 2 2HRZES/HRZE/ 5H3R3E3

Tahap Lama Tablet Kaplet Tablet Etambutol Streptomis Jumlah
Tablet Tabl
Pengobat Pengobat Isoniazid Rifampis Pirazia in injeksi hari/kali
@ 250 et
an an @ 300 in @ 450 mid @ menelan
mgr @40
mgr mgr 500 obat
0
mgr
mgr
Tahap 2 Bulan 1 1 3 3 - 0,75 gr 56
Awal 1 Bulan 1 1 3 3 - -
(dosis 28
harian)
Tahap 5 Bulan 2 1 - - 2 - 60
Lanjutan
(dosis 3x
semingg
u)

7. Perhitungan dosis OAT Resistan Obat OAT

Tabel 8. Dosis OAT Resistan Obat OAT
OAT Dosis Berat Badan (BB) > 30 kg

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 11

 Harian 30-35 kg 36 – 45 kg 46 – 55 kg 56 - 70 kg  70 kg
Kanamisin 15–20 500 mg 625– 50 mg 875–1000 1000 mg 1000 mg
mg/kg/ha mg
ri
Kapreomisin 15 - 20 500 mg 600 – 750 750 – 800 1000 mg 1000 mg
mg/kg/ha mg mg
ri
Pirazinamid 20 – 30 800 mg 1000 mg 1200 mg 1600 mg 2000 mg
mg/kg/ha
ri
Etambutol 15 – 25 600 mg 800 mg 1000 mg 1200 mg 1200 mg
mg/kg/ha
ri
Isoniasid 4 – 6 150 mg 200 mg 300 mg 300 mg 300 mg
mg/kg/ha
ri
Levofloksasin 750 750 mg 750 mg 750 mg 750 1000 1000 mg
(dosis standar) mg/hari mg
Levofloksasin 1000 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg
(Dosis tinggi) mg/hari
Moksifloksasi 400 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg
n mg/hari
Sikloserin* 500 - 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg
750
mg/hari

Etionamid* 500 – 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg

750
mg/hari
Asam PAS* 8 g/hari 8g 8g 8g 8g 8g
Sodium PAS* 8 g/hari 8g 8g 8g 8g 8g
Bedaquilin* 400 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg
mg/hari
Linezolid 600 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 12

 mg/har
Klofazimin* 200 – 200 mg 200 mg 200 mg 300 mg 300 mg
300
mg/hari

Keterangan:
a. Sikloserin, Etionamid dan asam PAS dapat diberikan dalam dosis terbagi untuk
mengurangi terjadinya efek samping. Selain itu pemberian dalam dosis terbagi
direkomendasikan apabila diberikan bersamaan dengan ART.
b. Sodium PAS diberikan dengan dosis sama dengan Asam PAS dan bisa diberikan
dalam dosis terbagi. Mengingat sediaan sodium PAS bervariasi dalam hal
persentase kandungan aktif per berat (w/w) maka perhitungan khusus harus
dilakukan. Misal Sodium PAS dengan w/w 60% dengan berat per sachet 4 gr akan
memiliki kandungan aktif sebesar 2,4 gr.
c. Bedaquilin diberikan 400 mg/ hari dosis tunggal selama 2 minggu, dilanjutkan
dengan dosis 200 mg intermiten 3 kali per minggu diberikan selama 22 minggu
(minggu 3-24). Pada minggu ke 25 pemberian Bedaquilin dihentikan.
d. Klofazimin diberikan dengan dosis 200-300 mg per hari dosis tunggal selama 2
bulan, dilanjutkan dengan dosis 100 mg per hari.
8. Panduan OAT pada anak

Tabel 9. OAT pada anak

Kategori Diagnostik Fase Intensif Fase Lanjutan
TB Paru BTA negatif 2HRZ 4HR
TB Kelenjar
Efusi pleura TB
TB Paru BTA positif 2HRZE 4HR
TB Paru dengan kerusakan luas
TB Ekstra Paru (selain TB Meningitis dan TB
Tulang/Sendi)
TB Tulang/Sendi 2HRZE 10HR
TB Millier

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 13

TB Meningitis

Tabel 10. Dosis kombinasi pada TB anak

Berat badan (kg) 2 bulan RHZ (75/50/150) 4 bulan RH (75/50)
5-7 1 tablet 1 tablet
8-11 2 tablet 2 tablet
12-16 3 tablet 3 tablet
17-22 4 tablet 4 tablet
23-30 5 tablet 5 tablet
>30 OAT dewasa

9. Pengobatan TB pada pasien Diabetes Melitus (DM)

a. Panduan OAT yang diberikan pada prinsipnya sama dengan panduan OAT bagi
pasien TB tanpa DM dengan syarat kadar gula darah terkontrol.
b. Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama pengobatan dapat
dilanjutkan sampai 9 bulan.
c. Hati-hati efek samping dengan penggunaan Etambutol karena pasien DM sering
mengalami komplikasi gangguan pada mata.
d. Perlu diperhatikan penggunaan Rifampisin karena akan mengurangi efektifitas
obat oral anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosisnya perlu ditingkatkan.
e. Pilihan utama untuk pengobatan DM pada pasien TB adalah insulin. Oleh karena
OAT pada umumnya hepatotoksik yang akan mempengaruhi metabolisme Obat
Hipoglikemik Oral (OHO). OAT juga dapat menghambat penyerapan OHO
disaluran pencernaan sehingga diperlukan dosis OHO yang lebih tinggi.
f. Pada pasien TB RO, diabetes melitus dapat memperkuat efek samping OAT
terutama gangguan ginjal dan neuropati perifer. Apabila pasien minum Etionamid
maka kadar insulin darah lebih sulit dikontrol, untuk itu perlu konsultasi dengan
ahli penyakit dalam. Kadar Kalium darah dan Serum Kreatinin harus dipantau
setiap minggu selama bulan pertama dan selanjutnya minimal sekali dalam 1
bulan selama tahap awal.

10. Pengobatan pasien TB dengan Kelainan Hati

a. Pasien TB dengan Hepatitis Akut

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 14

 Pemberian OAT pada pasien TB dengan hepatitis akut atau klinis ikterik ditunda
sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan.
b. Pasien TB dengan Hepatitis Kronis
Apabila hasil pemeriksaan fungsi hati >3 kali normal sebelum memulai
pengobatan, pasuan OAT yang diberikan :
1) 2 obat yang hepatotoksik
a) 2HRSE / 6HR
b) 2HRE
2) 1 obat yang hepatotoksik
2 HES / 10 HE
3) Tanpa obat yang hepatotoksik
18-24 SE ditambah salah satu golongan fluorokuinolon (ciproflokxacin tidak
direkomendasikan karena potensinya sangat lemah).
11. Pengobatan TB pada Ibu Hamil, Ibu Menyusui dan Bayinya, dan Penggunaan
Kontrasepsi
a. Ibu Hamil
Hampir semua OAT aman untuk kehamilan kecuali golongan Aminoglikosida
seperti Streptomisin atau Kanamisin karena dapat menimbulkan ototoksik pada
bayi (permanent ototoxic) dan dapat menembus barier placenta.Pemberian
Piridoksin 50mg/hari dianjurkan pada ibu hamil yang mendapatkan pengobatan
TB sedangkan pemberian vitamin K 10 mg/hari.
b. Ibu Menyusui dan Bayinya
Semua jenis OAT lini pertama aman untuk ibu menyusui kecuali streptomisin.Ibu
dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus dibeikan ASI.
Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai
dengan berat badannya

Tata laksana pada kontak anak

Umur HIV Hasil pemeriksaan Tata laksana
Balita (+) / (-) ILTB PPINH
Balita (+) / (-) Terpajan PPINH
>5 tahun (+) ILTB PPINH

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 15

 >5 tahun (+) Terpajan PPINH
>5 tahun (-) ILTB Observasi
>5 tahun (-) Terpajan Observasi

1) Dosis INH adalah 10 mg/kg BB/hari (maksimal 300 mg/hari).

2) Obat dikonsumsi satu kali sehari, sebaiknya pada waktu yang sama (pagi,
siang, sore atau malam) saat perut kosong (1 jam sebelum makan atau 2 jam
setelah makan).
3) Lama pemberian PP INH adalah 6 bulan (1 bulan = 28 hari pengobatan),
dengan catatan bila keadaan klinis anak baik. Bila dalam follow up timbul
gejala TB, lakukan pemeriksaan untuk penegakan diagnosis TB. Jika anak
terbukti sakit TB, PP INH dihentikan dan berikan OAT.
4) Obat tetap diberikan sampai 6 bulan, walaupun kasus indeks meninggal,
pindah atau BTA kasus indeks sudah menjadi negatif.
5) Dosis obat disesuaikan dengan kenaikan BB setiap bulan.
6) Pengambilan obat dilakukan pada saat kontrol setiap 1 bulan, dan dapat
disesuaikan dengan jadwal kontrol dari kasus indeks.
7) Pada pasien dengan gizi buruk atau infeksi HIV, diberikan Vitamin B6 10 mg
untuk dosis INH ≤200 mg/hari, dan 2x10 mg untuk dosis INH >200 mg/hari
c. Pasien TB Pengguna Kontrasepsi
Seorang pasien TB sebaiknya menggunakan kontrasepsi non-hormonal karena
Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk
KB) sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut.
12. Pengobatan TB pada Perempuan Usia Subur
Semua pasien TB RO usia subur yang akan mendapat pengobatan dengan OAT RO,
harus melakukan tes kehamilan terlebih dahulu. Bila ternyata pasien tersebut tidak
hamil, pasien dianjurkan memakai kontrasepsi fisik selama masa pengobatan untuk
mencegah kehamilan.
13. Pengobatan Pasien TB dengan Gangguan Fungsi Ginjal
Pemberian OAT TB pada pasien dengan gangguan ginjal harus dilakukan dengan hati-
hati sebaiknya Pirazinamid dan Etambutol tidak diberikan karena diekskresi melalui

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 16

 ginjal.Perlu diberikan tambahan Piridoksin (Vit.B6) untuk mencegah terjadinya
neuropati perifer.

BAB II

A. KONSELING DAN EDUKASI

Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai :
1. Penjelasan tentang penyakit
2. Prognosis penyakit
3. Pencegahan penularan termasuk etiket/cara batuk yang benar
4. Berobat teratur hingga selesai
5. Cara minum obat yang benar
6. Penunjukkan Pengawas Menelan Obat (PMO)
7. Jangan sampai menghentikan pengobatan secara sepihak
8. Tindakan yang akan dilakukan
9. Memakai masker
10. Ventilasi di rumah
11. Konsultasikan kepada petugas kesehatan jika terjadi efek samping
12. Risiko terjadi efek samping OAT
13. Risiko terjadi resistensi obat bila berobat tidak adekuat/tuntas/berhenti sebelum selesai
14. Kemungkinan komplikasi sehingga perlu dirujuk
15. Pasien dirujuk bila :
a. Efek samping berat
b. Curiga resistensi obat

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 17

 c. Terjadi komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid) seperti TB pada orang
dengan HIV, TB dengan penyakit metanolik perlu dirujuk ke layanan sekunder

B. KRITERIA HASIL PENGOBATAN

Hasil Pengobatan Definisi

Sembuh Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif pada
awal pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir
pengobatan menjadi negatif dan pada salah satu pemeriksaan
sebelumnya.
Pengobatan Lengkap Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap
dimana pada salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan
hasilnya negatif namun tanpa ada bukti hasil pemeriksaan
bakteriologis pada akhir pengobatan.
Gagal Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama masa
pengobatan atau kapan saja dalam masa pengobatan diperoleh hasil
laboratorium yang menunjukkan adanya resistensi OAT.
Meninggal Pasien TB yang meninggal oleh sebab apapun sebelum memulai atau
sedang dalam pengobatan.
Putus berobat (Loss Pasien TB yang tidak memulai pengobatannya atau yang
to follow-up) pengobatannya terputus terus menerus selama 2 bulan atau lebih.
Tidak dievaluasi Psien TB yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya. Termasuk
dalam kriteria ini adalah “pasien pindah (transfer out)” ke
kabupaten/kota lain dimana hasil akhir pengobatannya tidak
diketahui oleh kabupaten/kota yang ditinggalkan.

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 18

 DAFTAR PUSTAKA

Braunwald, E. Fauci, A. S. Kasper, D. L Hauser, S. L et al. Mycobacterial disease :

Tuberculosi. Harrisson’s : Principle of Internal Medicine. 17th Ed. New York : McGraw Hill
Companies. 2009 : hal. 1006-1020.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Edisi I. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.2016. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 67 Tentang Penanggulangan Tuberkulosis.Jakarta : Kementrian Kesehatan RI.
Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis.Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit
dan Penyehatan Lingkungan. 2011.
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2006. Panduan Pelayanan
Medik. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2011.Tuberkulosis : Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia revisi pertama, Jakarta : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.
Tuberculosis Coalition for Technical Assistance.International Standards for Tuberculosis
Care (ISTC).2d Ed. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. The Hague. 2009.
Zulkifli, A. Asril, B. Tuberkulosis Paru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.5.Jakarta :
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. 2009 : hal. 2230-2239.

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 19

Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 20