Formulir 1 : Faskes Tk.

Pertama

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI FASKES BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Metta Saraswati

Jabatan : Kepala Puskesmas Purwokerto Barat

Nama PPK Tk. I : Puskesmas Purwokerto Barat

Alamat : Jl. H Mashuri No.37B Kelurahan Rejasari

Kecamatan Purwokerto Barat Kabupaten /Kota**Banyumas

Kode POS 531

Jenis : Puskesmas

Waktu Pelayanan : 6 Hari / Minggu, 8 Jam / hari

Jam buka praktek : 07.30 – 12.00

Kondisi Saat Ini :

STATUS KERJASAMA* PENGALAMAN MENGGUNAKAN

SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI*
PT Askes Jamsostek Asuransi Lain Sudah Belum

Mulai Thn : Mulai Thn : Mulai Thn : Besaran : 102.612.850

Jml peserta :18888

Menyatakan bersedia menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta program Jaminan Kesehatan
Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwokerto , 28 September 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000
dr Metta Saraswati

Keterangan :
* beri tanda √ pada kolom yang sesuai ( boleh lebih dari satu ), ** coret yang tidak perlu