ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

Tanggal Pengkajian :
Tempat :

I. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata Klien                      
Nama ibu : Nama Suami :
Umur : Tahun Umur : Tahun
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
           
2. Alasan datang:
……………………………………………………………………………

3. Keluhan Utama:
……………………………………………………………………………

4. Riwayat Obstetric dan Ginekologi

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
N Tgl/Bln/Th Usia Tempat Jenis Penolong PK Anak Nifas
o Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan JK BB PB
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Penyakit yang pernah diderita
…………………………………………………………………………
b. Riwayat kesehatan sekarang:
…………………………………………………………………………
c. Riwayat kesehatan keluarga :
…………………………………………………………………………
6. Riwayat Haid
 Menarche : Flour Albus : 
 Siklus/teratur : Warna :
 Lama/Jumlah : Bau :
 Dysmenorhea : Lamanya :
 Keluhan :

7. Riwayat penggunaan Kontrasepsi Sebelum

a. Jenis Kontrasepsi : ……………………………………………………
b. Lama : ……………………………………………………
c. Keluhan : ……………………………………………………
d. Alasan Lepas : ……………………………………………………
e. Rencana yg akan datang : …………………………………………….
f. Alasan : ……………………………………………………
8. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola Nutrisi                                         
1) Makan :
2) Porsi :
3) Jenis :
4) macam :
5) Gangguan :
6) Minum :
7) Jenis :
8) Gangguan :
 b. Pola istirahat
1) Siang : jam/ hari                
2) Malam : jam/ hari                
3) Gangguan          :
c. Pola aktivitas
. ………………………………………………………………………..
d. Pola Personal Hygiene
1) Mandi : x/sehari                   
2) Ganti pakaian : x/sehari                   
3) Gosok gigi : x/sehari                   
4) Keramas : x/seminggu             
e. Pola seksualitas
1) Frekuensi : x/seminggu             
2) Keluhan :
f. Pola eliminasi
1) BAB : x/sehari                   
2) Warna :
3) Konsistensi :                
4) Gangguan :
5) BAK : x/sehari                   
6) Warna :
7) Gangguan :

9. Data Psikologis
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
10. Data sosial ekonomi
 Penghasilan perbulan: ……………………………………………
 Tanggung jawab perekonomian: …………………………………….
 Pengambil keputusan keluarga : ……………………………………..
 11. Data Sosial Budaya
……………………………………………………………………………..

12. Data Spiritual 

……………………………………………………………………………..

13. Data Pengetahuan ibu

……………………………………………………………………………..

II. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum            :
b. Kesadaran                         :
c. Tanda Vital
TD       : / mmHg  Suhu   : °C
Nadi    : x /menit   Respirasi : x /menit  
Berat badan       : kg
Tinggi bada : cm
d. Keadaan fisik
1) Kepala – muka
a) Kepala : …………………………………………..
b) Rambut : …………………………………………..
c) Muka : …………………………………………..
d) Mata : …………………………………………..
Konjungtiva : …………………………………………..
Sclera : …………………………………………..
e) Hidung : …………………………………………..
f) Mulut/gigi : …………………………………………..
g) Telinga : …………………………………………..
2) Leher : …………………………………………..
3) Aksila : …………………………………………..
 4) Dada : …………………………………………..
5) Abdomen : …………………………………………..
6) Genitalia : …………………………………………..
7) Anus : …………………………………………..
8) Ekstremitas atas : …………………………………………..
9) Ekstremitas bawah : …………………………………………..
2. Pemeriksaan penunjang : …………………………………………..
III. INTERPRETASI DATA
a. Diagnosa
…………………………………………………………………………
DS:
 …………………………………………………………………
 …………………………………………………………………
 …………………………………………………………………
DO:
 …………………………………………………………………
 …………………………………………………………………
 …………………………………………………………………

b. Masalah
…………………………………………………………………………

c. Kebutuhan
…………………………………………………………………………

IV. DIAGNOSE POTENSIAL

……………………………………………………………………………..

V. ANTISIPASI PENANGANAN SEGERA

……………………………………………………………………………..
VI. INTERVENSI
1. …………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………….
6. …………………………………………………………………………….

VII. IMPLEMENTASI
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
VIII. EVALUASI

1. …………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………….
6. …………………………………………………………………………….