RUKUN TETANGGA 009 RUKUN WARGA 012

KEL. BUKIT DURI KEC. TEBET

JAKARTA SELATAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. ......../SKD/009/012/202......

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Rt. 009 Rw. 012 Kelurahan Bukit Duri Kecamatan
Tebet Jakarta Selatan, Menerangkan Bahwa :

Nama Lengkap : .......................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................................................
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam/Kristen/Katholik
Status Perkawinan : Belum kawin/ Kawin/ Janda/ Duda *)
Pekerjaan : .......................................................................................................
Pemilik KTP No. : .......................................................................................................
Pemegang K.K. No : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Benar bahwa nama tersebut di atas saat ini Berdomisili di :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Maksud / Keperluan : ..............................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan Domisili untuk dapat dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...............................202.....
Ketua RT 009 RW. 012

( ____________________ )

Catatan : *) Coret yang tidak perlu