LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

PROGRAM STUDI D-III REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Disusun Oleh:
1. Jihan Yanuarti 91C20018
2. Nurul Laili Magfiroh 91C20002
3. Rini Anggriani 91C20026
4. Putri Sephiana 91C20029
5. Antasya Rahmatika 91C20020
6. Jihan yanuarti 91C20007
7. Dila Saputri 91C20010
8. Sintia Aulia Sari 91C20038
9. Ahmad Hiban fariabi f. 91C20039
10. Lalu Bias Restu Purnama 91C20034

PRODI D-III REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK “MEDICA FARMA HUSADA” MATARAM
TAHUN 2022
 HALAMAN PERSETUJUAN
Laporan Kerja Lapangan III
Telah diterima dan disetujui sebagai syarat Praktik Kerja Lapangan III Prodi D-III Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Medika Frama Husada Mataram.

Mengetahui
Mataram, 23 Juli 2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

Uswatun Hasanah S.Kep.,Ns.,M.Kep Agus Lestari, Amd.RMIK

NIK. 36.085.2018.068 NIK. 2016199203611

Mengetahui
Ketua Program Studi D-III Rekam medis dan Informasi Kesehatan

Helmina Andriani, S.Si, M.Si

NIK. 36.085.2015.040

KATA PENGANTAR

ii
 Dengan memanjatkan puji syukur kepada Allah SWT atas berkat dan rahmat-Nya
sehingga laporan ini dapat disusun dengan baik guna memenuhi syarat tugas Praktek Kerja
Lapangan (PKL) III Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang
dilaksanakan di Rumah Sakit Universitas Mataram.
Terdapat hambatan dan kesulitan dalam penyusunan laporan ini. Namun berkat
kerjasama dari semua pihak, akhirnya laporan ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Pada
kesempatan ini kami menyampaikan ucapan terimakasih kepada yang terhormat:
1. Bapak Syamsuriansyah, M.M.,Kes selaku Direktur Politeknik “Medica Farma Husada”
Mataram yang memberikan kesempatan kepada kami untuk melakukan praktik kerja
lapangan III di Rumah Sakit Univesitas Mataram.
2. Ibu Helmina Andriani, M.Si., selakuKetua Program Studi D-III RekamMedis dan Informasi
Kesehatan Politeknik “Medica Farma Husada” Mataram. Yang
telahmendukungdalampelaksanaankegiatanpraktikkerjalapangan III di Rumah Sakit
Universitas Mataram.
3. Bapak JIHADIL QUDSI selaku Pembimbing Akademik pada praktikkerjalapangan II di
Rumah Sakit Islam Universitas Mataram. Yang telah mendukung kami selama PKL.
4. Dr. Ahmad Taufik, S., Sp.OT selaku direktur Rumah Sakit Universitas Mataram yang
telahmenerima kami untukmelakukanpraktikkerjalapangan II di Rumah Sakit Islam “Siti
Hajar” Mataram.
5. Bapak Agus Lestari, Amd.RMIK selaku kepala Unit Rekam Medis sekaligus pembimbing
lapangan praktik kerja lapangan III di Rumah Sakit Universitas Mataram. Yang telah
membimbing kami untuk melakukan praktikum.
6. Seluruh karyawan di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Universitas Mataram yang telah
membimbing dan membantu kami selama PKL.
Semoga dengan disusunnya laporan ini dapat bermanfaat bagi pembaca. Menyadari
bahwa laporan ini jauh dari kata sempurna diharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun agar menjadi lebih baik lagi kedepannya.

Mataram, 23 Juli 2022

Tim Penyususun

DAFTAR ISI

iii
 DAFTAR SINGKATAN
RMIK : RekamMedis Dan Informasi Kesehatan
WHO :World Health Organization
PBB :PerserikatanBangsa-Bangsa
ODC : One Day Care
VIP : Very Important Person
ICU : Intensive Care Unit
UGD : Unit GawatDarurat
USG : Ultrasonografi
HCU : High Care Unit
THT : TelingaHidungTenggorokan
TPPRJ : TempatPendaftaranPasien Rawat Jalan
TPPRI : TempatPendaftaranPasien Rawat Inap
KIB : KartuIdentitasBerobat
KIUP : KaeruIndeks Utama Pasien
ICD : International Statistical ClassficationOf Disease and Related Health Problem
iv
KLPCM : KetidakLengkapanPengisianCatatanMedis

DAFTAR ISTILAH
Morbiditas : Kesakitan
Mortalitas : Kematian
Output : Pengeluaran
Input : Pemasukan
Rontgen : Pemeriksaan X-Ray
Emergency : KeadaanDarurat
Ambulance : Kendaraan Yang DilengkapiDenganPeralatanMedis
Laboratorium : TempatMelaksanakan Uji Coba Atau Experimen
Patologis : Penyakit
Medical Chek Up : Pemeriksaan Kesehatan
Obgyn : Kandungan
Orthopedi : Tulang
Urologi : SaluranKemih
Virtual claim :Digunakanuntukpendaftaranpasien BPJS.

v
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan kesadaran dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat setinggi-
tingginya. Hal ini merupakan perwujudan dari kesejahteraan umum seperti yang
dimaksudkan dalam pembukaan Undang-Undang Dasar 1945 dan Undang-Undang
Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Pendidikan tenaga kesehatan bertujuan
menghasulkan tenaga kesehata professional yang memiliki kemampuan untuk berklinis
secara mandiri, mampu mengembangkan diri dan beretika. Untuk menghasilkan tenaga
kesehatan tersebut, proses pembelajaran Pendidikan D3 Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan meliputi pembelajaran teori dan praktik. Hal ini sesuai dengan ketentuan
Kepmendiknas Nomor 232/U/200 tentang Pedoman Penyusunan Kurikulum Pendidikan
Tinggi dan Penilaian Hasil Belajar Mahasiswa, bahwa beban studi pendidikan Diploma
terdiri dari 40% teori dan 60% praktik.
Sehubungan dengan hal tersebut, untuk mencapai tujuan pembelajaran secara
maksimal diperlukan penatalaksanaan pembelajaran baik teori maupun praktik yang
efektif dan efisien. Pembelajaran kegiatan praktik lapangan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari sistem program pengajaran serta merupakan wadah yang tepat untuk
mengaplikasikan pengetahuan (kognitif), sikap (afektif) dan keterampilan (psikomotor).
Sejalan dengan upaya peningkatan kompetensi sumber daya manusia yang handal
menuju terciptanya anak bangsa yang berkualitas tinggi, maka pendidikan D3 Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan dituntut untuk merealisasikan pendidikan akademik yang
berkualitas dan relevan dengan kebutuhan pembangunan, dengan penataan sistem
menajemen yang baik agar tercapai efektivitas dan efisiensi yang tinggi. 2 Salah satu
kegiatan pendidikan akademik yang dimaksud adalah kegiatan Praktik Kerja Lapangan
(PKL) yang dilakukan pada semester VI (Enam). Pengetahuan dan keterampilan yang
dimaksudkan meliputi prosedur pencatatan, pengumpulan pengelolaan, penyajian dan
analisis informasi berkas rekam medis. Kegiatan ini merupakan prasyarat mutlak
kelulusan yang harus diikuti oleh seluruh mahasiswa.
Untuk itu, diperlukan penyusunan Laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL) sebagai
bentuk pelaporan terkait hal-hal yang diperoleh selama menjalani Praktik Kerja Lapangan
(PKL) di Rumah Sakit Universitas Mataram.

B. Tujuan
Kegiatan Praktik Kerja Lapangan (PKL) ini bertujuan untuk:
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu mengidentifikasi kebutuhan rekam medis di rumah sakit
untuk meningkatkan pemahaman dan mutu pembelajaran rekam medis dan informasi
kesehatan.
2. Tujuan khusus
Setelah mengikuti kegiatan PKL, mahasiswa diharapkan mampu:
a. Memahami manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
6
 b. Memahami manajemen mutu rekam medis dan informasi kesehatan.
c. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang berkaitan dengan
Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT).

C. Manfaat
Adapun manfaat dari Praktik Kerja Lapangan (PKL) ini, antara lain:
1. Menambah wawasan dan pengetahuan sebagai sarana untuk melatih diri melakukan
dan menerapkan ilmu-ilmu yang telah diperoleh di bangku perkuliahan.
2. Hasil Praktik Kerja Lapangan (PKL) ini dapat menjadi bahan acuan dalam
mengembangkan ilmu pengetahuan bagi mahasiswa.
3. Sebagai dasar masukan bagi tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan rekam
medis di Puskesmas.
4. Mendapatkan gambaran dan langkah-langkah dalam memberi pelayanan rekam medis
di rumah sakit.

D. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup Praktik Kerja Lapangan (PKL) Program Studi D3 Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan Politeknik Medica Farma Husada Mataram meliputi semua unit
pelayanan dimana fungsi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan diaplikasikan di Rumah
Sakit Universitas Mataram.

7
 BAB II

HASIL

A. Profil dan Manajemen Rumah Sakit Universitas Mataram

Rumah Sakit Universitas Mataram mulai beroperasi sejak Februari 2016 sesuai Surat
Keputusan Walikota Nomor: 196/II/2016 Tentang Izin Operasional Rumah Sakit
Universitas Mataram. Rumah Sakit Universitass Mataram merupakan Rumah Sakit milik
Kementrian Riset dan Teknologi Pendidikan Tinggi (Kemenristekdikti) yang dikuasakan
kepada Rektor Universitas Mataram. Luas Lahan ±14.155 m2 , dengan 3 gedung utama.
Gedung A dan B untuk pelayanan dan Gedung C untuk manajemen Rumah Sakit.
Terletak di Jalan Majapahit Nomor 62 Kekalik, Mataram (Kompleks Universitas
mataram).
1. Visi
Menjadikan Rumah Sakit yang unggul dengan pelayanan yang komperhensif dan
melibatkan kegiatan multidisipliner untuk meningkatkan status kesehatan masyarakat.
2. Misi
1. Menyelenggarakan dan mengembangkan Pendidikan, penelitian dan pelayanan
medis dasar dan spesialistik secara komperhensif (promotive, preventif, kuratif,
dan rehabilitative) yang berkualitas sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
2. Menjalankan kegiatan operasional secara efektif dan efisien serta sinergis sehingga
menghasilkan nilai tambah bagi stakeholders (pelanggan, pekerja, mitra kerja,
pemilik dan masyarakat).
3. Motto
Motto Rumah Sakit Universitas Mataram adalah RAMAH, PROFESIONAL,
BERKUALITAS.
4. Bidang Unggulan Rumah Sakit Universitas Mataram
a. Pusat Penanganan Trauma (Trauma center)
b. Pusat Penanganan Luka Bakar (Burn Trauma Center)
c. Pusat Penanganan Bibir Sumbing (Cleft Center)
d. Pusat Pelayanan Estetik (Cluster Estetik)
e. Pusat Penanganan cedera Olahraga (Sport Center)
f. Pusat Kesehatan Pendengaran (Hearing Center)
g. Pusat Tumbuh Kembang Anak & Gizi Terpadu
h. Pusat Kesehatan Jiwa
i. Pemeriksaan Unggulan:
 EEG/EMG (Pemeriksaan Syaraf & otot)
 OAE/BERA (Pemeriksaan Fungsi Pendengaran)
5. Pelayanan
a. Pelayanan Gawat Darurat
b. Pelayanan Rawat Jalan dengan 21 poli sebagai berikut:
 Poli KIA/KB

8
  Poli Kebidanan dan Kandungan
 Poli Penyakit Dalam
 Poli Anak
 Poli Bedah Umum
 Poli Paru
 Poli Syaraf
 Poli Jantung & Pembuluh darah
 Poli Mata
 Poli THT
 Poli Bedah Pelastik & cleft Center
 Poli Kulit & Kelamin
 Poli Gigi & Mulut
 Poli Penyakit Dalam Khusus Orang Tua (Geriatri)
 Poli Bedah Syaraf
 Poli Orthopedi
 Poli Urologi
 Poli Rehabilitasi Medik
 Poli Kedokteran Jiwa
 Poli Medical Check Up
 OK Minor
c. Pelayanan Penunjang
 Laboratorium
 Radiologi
 Apotek/Farmasi 24 jam
d. Hemodialisa
e. Persalinan 24 Jam
f. Ruang Operasi:
 Operasi Darurat (Cito) 24 Jam
 Operasi Satu Hari Pulang (One Day Care)
 Operasi Terencana

B. Pelayanan Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan

1. Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
Tempat pendaftaran pasien di Rumah Sakit Universitas Mataram dilakukan
secara komputerisasi. Petugas registrasi akan menginput data pasien, tujuan poli, dan
melakukan administrasi pasien secara komputerisasi. Tempat pendaftaran pasien
digabungkan antara pendaftaran rawat jalan, rawat inap dan IGD.

2. Pendaftram Pasien Rawat Jalan

1. Pendaftaran pasien rawat jalan baru
 Pasien melakukan screening covid-19 di meja screening.

9
  Pasien mengambil nomor antrian di mesin Kios-K, untuk pasien prioritas
mempunyai nomor antrian tersendiri.
 Pasien/keluarga melapor ke loket pendaftaran pasien baru ketika nomor antrian
pasien yang bersangkutan sudah dipanggil.
 Petugas rekam medis menerima dan memastikan bahwa yang bersangkutan
adalah pasien baru dan belum pernah berobat ke rumah sakit baik melalui IGD
maupun rawat inap.
 Petugas rekam medis menerima kartu identitas pasien yang masih berlaku
seperti KTP/SIM/Pasport/ untuk diisikan pada identitas pasien di aplikasi SIM-
RS.
 Mencetak formulir identitas pasien (R1.1) dan meminta tanda tangan pasien
atau penanggung jawab pasien.
 Petugas rekam medis menyiapkan dokumen yang dibutuhkan untuk pelayanan
di instalasi rawat jalan dengan melengkapi data-data sosial yang telah diisi
pasien dan diberi nomor registrasi pasien.
 Petugas rekam medis memindahkan data pasien ke dalam buku registrasi
kunjungan khusus pasien JPMK pasien baru.
 Petugas rekam medis memberikan kartu kunjungan kepada pasien/keluarganya
dan menjelaskan kegunaan kartu tersebut.
 Kemudian pasien diminta menunggu di poliklinik yang akan dituju.
 Pekarya mengantar dokumen rekam medis sesuai poliklinik tujuannya.
2. Pendaftaran pasien rawat jalan lama
 Pasien melakukan screening covid-19 di meja screening.
 Pasien mengambil nomor antrian di mesin Kios-K, untuk pasien prioritas
mempunyai nomor antrian tersendiri.
 Pasien/keluarga melapor ke loket pendaftaran pasien lama ketika nomor antrian
pasien yang bersangkutan sudah dipanggil dan menyerahkan kartu kunjungan
kepada petugas.
 Petugas mencatat identitas berdasarkan kartu kunjungan pada buku registrasi
khusus pasien JPKMK sambil dilakukan konfirmasi.
 Petugas mendafttarkan pasien pada SIM-RS KHANZA.
 Petugas mengembalikkan kartu kunjungan pasien dan menginstruksikan agar
menunggu di poliklinik yang dituju.
 Petugas menulis tracer dan menyerahkan tracer tersebut kepada pekarya untuk
mengambil berkas rekam medis pasien tersebut.
 Pekarya mengantarkan dokumen rekam medis pasien ke poliklinik yang dituju.
3. Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
a. Pasien baru
 Menerima pengantar/keluarga pasien dan menanyakan kartu identitas yang
masih berlaku seperti KTP/SIM/paspor.
 Menanyakan cara pembayaran pasien apakah menjadi pasien umum atau
mengunakan kartu BPJS

10
  Menerbitkan surat egibilitas peserta (SEP) untuk pasien BPJS.
 Mengimput data identitas pasien baru kedalam aplikasi SIM- RS (KHANZA)
berdasarkan kartu indentitas yang masih berlaku seperti SIM/KTP/paspor.
 Menjelaskan isi formulir general consent kepada pasien atau keluarga dan
meminta tanda tangan pasien/keluarganya.
 Membuatkan berkas rekam medis IGD.
 Membuatkan kartu pengunjung pasien dan memberikannya kepada keluarga
pasien dan berpesan agar selalu membawannya pada saat akan berobat ke
Rumah Sakit Universitas Mataram.
 Menyerahkan berkas rekam medis pasien IGD yang telah terdaftar yang akan
diantar oleh pekarya.
b. Pasien lama
 Menerima pengantar/keluarga pasien dan menanyakan kartu pengunjung.
Apabila tidak membawa kartu pengunjung, petugas mencari berdasarkan nama
pasien pada aplikasi SIM- 9 RS (KHANZA) dan dicocokan dengan tanggal lahir
pasien tersebut.
 Menanyakan cara pembayaran pasien apakah menjadi pasien umum atau
menggunakan BPJS.
 Menerbitkan surat egibilitas peserta (SEP) untuk pasien BPJS.
 Petugas menuliskan tracer dan menyerahkan tracer kepada pekarya untuk
mengambil berkas rekam medis pasien tersebut.
 Pekarya mengantarkan berkas rekam medis pasien menuju IGD.

4. Pendaftaran Pasien Rawat Inap

a. Dokter menganjurkan pasien untuk rawat inap.
b. Atas persetujuan pasien keluarga/penanggung jawab pasien, perawat IGD/VK/Poli
memberitahu administrasi rawat inap bahwa pasien akan dirawat.
c. Perawat mengarahkan keluarga/penanggung jawab untuk mendaftar pasien rawat
inap ke administrasi rawat inap.
d. Keluarga penanggung jawab pasien datang ke bagian administrasi rawat inap dan
diterima oleh petugas administrasi rawat inap.
e. Petugas administrasi rawat inap menjelaskan status bayar pasien umum atau
menggunakan asuransi kesehatan/perusahaan.
 Untuk pasien umum
 Administrasi rawat inap menjelaskan tarif jasa rawat inap secara jelas kepada
pasien/keluarga/penanggung jawab untuk penempatan ruang perawatan.
 Administrasi rawat inap meminta jaminan kepada keluarga/penanggung
jawab pasien berupa KTP/SIM atau tanda pengenal lainnya setelah form
rawat inap diisi.
 Untuk pasien perusahaan/asuransi
 Menanyakan kepemilikan asuransi kesehatan yang dimiliki pasien.
 Melihat masa berlaku kartu asuransi kesehatan tersebut.

11
  Bila pasien masuk pada jam kerja, petugas administrasi rawat inap
melaporkan ke perusahaan terkait agar dibuatkan jaminannya.
 Bila pasien masuk diluar jam kerja, pelaporan ke perusahaan dilakukan
keesokan harinya pada saat jam kerja.
 Meminta fotocopy kartu asuransi sebagai pelengkap tagihan.
 Tentukan dan beritahu keluarga/penanggung jawab pasien tentang kamar
yang akan ditempati oleh pasien sesuai jatah/hak kelas yang telah ditentukan
oleh perusahaan/asuransi yang terkait, dengan mengelompokkan dewasa
(pria/wanita) dan atau anak.
 Bila pasien meminta untuk naik kelas perawatan, berikan “Surat
Keterangan Selisih Kelas” untuk diisi dan ditanda tangani oleh
pasien/keluarga/penanggung jawab pasien.
 Administrasi rawat inap meminta jaminan rawat inap kepada
keluarga/penanggung jawab pasien (khusus pada pasien yang minta naik
kelas perawatan) berupa KTP/SIM atau tanda pengenal lainnya setelah form
“Surat Keterangan Selisih Kelas” diisi dan ditanda tangani oleh
keluarga/penanggung jawab pasien.
 Untuk pasien peserta BPJS/JKN
 Menanyakan kartu peserta BPJS/JKN yang dimiliki pasien.
 Melihat masa aktif kartu BPJS/JKN
 Meminta berkas persyaratan sebagai pelengkap tagihan berupa: fotokopi
kartu BPJS/JKN, surat rujukan (jika ada), fotokopi kartu keluarga, fotocopy
KTP (jika sudah mempunyai KTP, jika masih dibawah umur menggunakan
KTP salah satu orang tua).
 Bila syarat administrasi belum lengkap, keluarga/penanggung jawab pasien
diberi waktu maksimal 2x24 jam untuk memenuhi persyaratannya (selama
pasien dirawat).
 Jika tidak dipenuhi maka dianggap pasien umum.
 Tentukan dan beritahu keluarga/penanggung jawab pasien tentang kamar
yang akan ditempati oleh jaminan kesehatan atau perusahaan/asuransi yang
terkait, dengan mengelompokkan dewasa (pria/wanita) dan atau anak.
 Bila pasien meminta untuk naik kelas perawatan (kecuali bpjs/PBI), berikan
“Surat Keterangan Selisih Kelas” untuk diisi dan ditanda tangani oleh
pasien/keluarga/penanggung jawab pasien.
 Administrasi rawat inap meminta jaminan rawat inap kepada
keluarga/penanggung jawab pasien (khusus pada pasien yang meminta naik
kelas perawatan) berupa KTP/SIM atau tanda pengenal lainnya setelah form
“Surat Keterangan Selisih Kelas” diisi dan ditanda tangani oleh
keluarga/penanggung jawab pasien.
 Petugas administrasi rawat inap mencetak surat elegibilitas paserta
BPJS/JKN sebagai jaminan keabsahan pelayanan.
f. Petugas administrasi rawat inap melakukan orientasi ruangan kepada
keluarga/penanggung jawab pasien.

12
 g. Petugas administrasi rawat inap menjelaskan mengenai form R1.3 kemudian
meminta tanda tangan pasien atau keluarga pasien.
h. Petugas administrasi rawat inap mencatat dibuku kunjungan pasien dan memberi
tanda rawat inap.
i. Administrasi rawat inap menginformasikan ke unit rawat inap mengenai kamar
yang akan dipergunakan pasien guna mempersiapkan segala kelengkapan dan
fasilitasnya.
j. Perawat mempersiapkan ruangan paien baru.
k. Setelah ruang rawat inap siap, perawat memberitahu petugas IGD/VK bahwa
ruangan telah siap ditempati.
l. Perawat IGD/VK mengantar pasien ke ruang rawat inap.

C. Pengelolaan Unit Kerja Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan adalah suatu cara atau metode memberikan nama pada berkas
rekam medis yang mempunyai tujuan untuk membedakan pasien satu dengan pasien
lainnya. Sistem penamaan di Rumah Sakit Universitas Mataram menggunakan sistem
penamaan menurut Dirjen Yanmed (2006).
2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran adalah suatu cara atau sistem yang digunakan untuk
memberikan nomor berkas rekam medis kepada pasien (Depkes, 2006). Rumah Sakit
Universitas Mataram pada sistem penomoran menggunakan sistem unit. Sistem
penomoran Unit adalah sistem pemberian nomor rekam medis sekali dan dipakai
selama pasien tersebut berobat (selamanya)
3. Sistem Lokasi Penyimpanan
Sistem lokasi penyimpanan adalah suatu cara yang digunakan untuk menyimpan
berkas rekam medis pasien di sarana pelayanan kesehatan. Sistem lokasi
penyimpanan di Rumah Sakit Universitas Mataram menggunakan sistem lokasi
penyimpanan Sentralisasi. Sistem lokasi penyimpanan sentralisasi yaitu penyimpanan
berkas rekam medis rawat inap dan rawat jalan digabung menjadi satu folder dan
disimpan di satu unit rekam medis.
4. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran berkas rekam medis merupakan sistem pengelolaan rekam
medis dalam suatu sederetan seri huruf atau angka yang khusus agar rujukan dan
pengambilan kembali /retrieve menjadi lebih mudah dan cepat. Rumah Sakit
Universitas Mataram menerapkan sistem penjajaran numerik dengan sistem Terminal
Digit Filing Terapan. Terminal digit filing adalah penjajaran berkas rekam medis
berdasarkan angka akhir nomor rekam medis pasien yang mana angka akhir tersebut
dijadikan patokan untuk menyimpan berkas rekam medis. Sedangkan untuk terminal
digit filing terapan adalah penjajan berkas rekam medis berdasarkan angka akhir
nomor rekam medis pasien, setelah itu memperhatikan dua digit angka depan dan
kemudian dua digit angka tengah.

13
5. Retrieval Berkas Rekam Medis
Retrieval adalah pengambilan berkas rekam medis pasien dari rak penyimpanan
yang akan berobat untuk mendapatkan pelayanan. Retrieval di Rumah Sakit
Universitas Mataram dilakukan dengan cara setiap berkas rekam medis yang keluar
akan ditulis pada buku berkas rekam medis keluar dengan menuliskan nomor rekam
medis dan poliklinik yang dituju.
6. Assembling Berkas Rekam Medis
Assembling adalah penataan/perakitan ulang DRM pasien setelah pasien
dinyatakan pulang oleh pemberi pelayanan kesehatan. Di Rumah Sakit Universitas
Mataram assembling rawat jalan dilakukan dua jam setelah pasien dinyatakan pulang
oleh pemberi pelayanan kesehatan. Sedangkan, assembling pasien rawat inap
dilakukan dua hari setelah pasien dinyatakan pulang oleh pemberi pelayanan
kesehatan. Berikut ini adalah urutan assembling rekam medis di Rumah Sakit
Universitas Mataram:
1. R1 Admisi
2. R2 Rawat Jalan
3. R3 Kajian Awal Pasien
4. R4 Perkembangan Pasien
5. R5 Hasil Pemeriksaan Penunjang (Lab, Radiologi, EKG, dll)
6. R6 Edukasi
7. R7 Persetujuan Medis Operatif dan Non Operatif
8. R8 Resume Medis
9. R9 Formulir Khusus
10. R10 Gizi
11. R11 Lain-Lain
7. Pengembalian Berkas Rekam Medis
Pengembalian berkas rekam medis pasien dilakukan setelah pasien dinyatakan
pulang, baik itu pasien di instalasi gawat darurat rawat jalan dan rawat inap. Di unit
rekam medis Rumah Sakit Universitas Mataram pengembalian berkas dilakukan
ketika pasien sudah dinyatakan pulang. Berkas rekam medis pasien akan diantarkan
oleh petugas atau perawat masing-masing poliklinik, perawat IGD, dan perawat rawat
inap ke unit rekam medis. Petugas rekam medis akan menerima berkas rekam medis
tersebut dan menuliskan nomor rekam medis yang telah dikembalikan di buku serah
terima dan buku rekam medis masuk kemudian petugas rekam medis akan membuka
aplikasi SIM-RS (KHANZA) kemudian menu mutasi setelah itu akan meng-klik
pengembalikan berkas.
8. Tracer Berkas Rekam Medis
Tracer adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi keluarnya berkas rekam
medis dari tempat penyimpanan yang biasanya diletakkan sebagai pengganti berkas
rekam medis pada tempat berkas rekam medis di rak penyimpanan. Tracer memuat
nomor rekam medis, nama pasien, tanggal peminjaman, nama peminjam, tujuan
penggunaan/peminjaman. Tracer di Rumah Sakit Universitas Mataram memuat
tanggal peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, dan poliklinik tujuan. Tracer

14
 di Rumah Sakit Universitas Mataram menggunakan kertas buffalo sehingga tracer
mudah robek dan terlipat.
9. Retensi
Retensi berkas rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan atau penyusutan
berkas rekam medis dari rak penyimpanan. Rumah Sakit Universitas Mataram belum
melakukan retensi. Hal ini dikarenakan Rumah Sakit Universitas Mataram belum
membentuk tim khusus untuk melakukan retensi, keterbatasan lokasi penyimpanan
dan tidak adanya rak penyimpanan untuk berkas yang in aktif.
Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 dalam bab IV pasal 8 mengatur bahwa:
 Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun tehitung dari tanggal terakhir pasien
berobat atau dipulangkan;
 Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebgaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan medik.
 Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) hanya disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
10. Analisa Kuantitatif dan Kualitatif
Menurut aturan Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis
dipercaya melakukan analisa baik kuantitatif, maupun statistik serta memberitahu
kepada petugas yang mengisi rekam medis apabila ada kekurangan yang
mengakibatkan rekam medis menjadi tidak lengkap atau tidak akurat, kemudian
membuat laporan ketidaklengkapan sehingga dapat ditindak lanjut untuk diatasi agar
rekam medis menjadi lengkap. Analisa kuantitatif dan kualitatif tidak dilakukan di
Rumah Sakit Universitas Mataram. Hal ini dikarenakan kebijakan rumah sakit,
ruangan unit rekam medis yang sering berpindah tempat dan keterbatasan jumlah
petugas rekam medis.

D. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang Berkaitan dengan

Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT)
Kegiatan pengkodean adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan
huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang 16 mewakili komponen
data. Kegiatan yang dilakukan dalam coding meliputi kegiatan pengkodean diagnosis
penyakit dan pengkodean tindakan medis (Savitri Citra Budi). Klasifikasi penyakit oleh
WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan
penyakit, cedera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan (Savitri Citra Budi).
Kegiatan pengkodean di Rumah Sakit Universitas Mataram hanya dilakukan di
bagian BPJS. Di unit kerja rekam medis tidak dilakukan pengkodean. Hal ini
dikarenakan kekurangan jumlah petugas rekam medis di unit rekam medis Universitas
Mataram. Berikut ini adalah 20 besar penyakit dan tindakan di Rumah Sakit Universitas
Mataram.

15
Tabel 2.1 20 Besar Penyakit di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Universitas Mataram
Tahun 2021.
No. Kode ICD-10 Diagnosa Jumlah
1. Z09.8^M54.5 Low Back Pain 1490
2. Z09.8^M17.9 Gonarthrosis, unspecified 1081
Follow-up examination after surgery
3. Z09.0 for 783
other conditions
Follow-up examination after
4. Z09.3 614
Psychotherapy

Non-insulin-dependent diabetes millitus

5. Z09.8^E11.9 573
without complication

Squelae of stroke, not specified as

6. Z09.8^I69.4 527
haemorrhage or infarction
7. Z09.8^M79.1 Adhesive capsulitis of shoulder 438
8. Z09.8^I63.9 Cerebral infarction, unspecified 409
9. Z09.8^M79.1 Myalgia 398
Non-insulin-dependent diabetes millitus
10. Z09.8^E11.4 382
with neurological complications
12 Z09.8^I10 Essential (primary) hypertension 297
13. K30 Dyspepsia 281
14. Z34.8 Supervision of other normal pregnancy 269
15. Z09.8^G44.2 Tension-type headache 209
16. Z09.8^J45.9 Asthma, unspecified 196
Gastro-oesophageal reflux disease 157
17. Z09.8^K21.9
without oesophagitis
18. Z09.8^F41.1 Generalized anxiety disorder 153
Tuberculosis of lung, confirmed by 150
19. Z09.8^A15.3
unspecified means
Cervical root disorders, note elsewhere 148
20. Z09.8^G54.2
classified
21. Z09.8^G40.9 Epilepsy/ unspecified 316

16
Tabel 2.2 20 Besar Penyakit di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Universitas Mataram
Tahun 2021

No. Kode ICD-10 Diagnosa Jumlah

1. B34.2 Coronavirus infection, unspecified 585

2. P59.9 Neonatal jaundice, unspecified 65

3. Fetus and newborn affected by

P03.4 52
caesarean delivery

4. Observation for other suspected diseases

Z03.8 50
and conditions

5. O63.1 Prolonged secondf stage of labour 39

6. O63.0 Prolonged first stage of labour 38

7. P36.9 Bacterial sepsis of newborn, unspecified 35

8. P70.4 Other neonatal hypoglycaemia 33

Labour and delivery complicated by

9. O68.9 27
fetalstress, unspecified
Gastroenteritis and colitis of
10. A09.9 unspecified 25
origin
11. P21.9 Birth asphyxia, unspecified 24
Maternal care due to uterine scar from
12. O34.2 23
previous surgery
Unilateral or unspecified inguinal
13. K40.9 hernia, 22
without obstruction or gangrene
Follow-up care involving removal
of fracture plate and other internal
14. Z47.0 22
fixation
device
15. J35.0 Chronic tonsillitis 21
16. J18.9 Pneumonia, unspecified 20
17. K30 Dyspepsia 20
18. K35.8 Acute appendicitis, other and 20
17
 unspecified
Premature rupture of membranes,
19. O42 20
unspecified
Unspecified abortion, incomplete,
20. O06.4 without 18
complication

Tabel 2.3 20 Besar Tindakan di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Universitas Mataram
Tahun 2021

Kode ICD-9
No. Tindakan Jumlah
CM

1. 89.09 Consultation, not otherwise specified 12863

2. 93.19 Exercise, not elsewhere classified 1594

3. 88.78 Diagnostic ultrasound of gravid uterus 463

4. Microscopic examination of blood, other

90.59 463
microscopic examination

5. 87.44 Routine chest x-ray , so described 451

6. 93.57 Application of other wound dressing 239
81.92 Injection of therapeutic substance into 220
7.
joint or ligament
8. 57.94 Insertion of indwelling urinary catheter 202
9. 94.39 Other individual psychotherapy 180
10. 88.79 Other diagnostic ultrasound 159

Suture of skin and subcutaneous tissue

11. 86.59 141
of other sites
12. 95.02 Comprehensive eye examination 126
13. 88.76 Diagnostic ultrasound of abdomen 124
andretroperitoneum
14. 87.24 Other x-ray of lumbosacral spine 76
15. 89.59 Electrocardiogram 70
16. 96.52 Irrigation of ear 59
17. 95.01 Limited eye examination 56
18
 18. 99.18 Injection of infusion electrolyte 49
19. 94.38 Supportive verbal psychotherapy 47
20. Skeletal x-ray of thigh, knee, and lower 41
88.27
leg

Tabel 2.4 20 Besar Tindakan di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Universitas Mataram
Tahun 2021
Kode ICD-9
No Tindakan Jumlah
CM
1. 87.44 Routine chest x-ray, so described 875
Microscopic examination of blood, other
2. 90.59 240
microscopic examination
3. 74.4 Caesarean section of other specified type 132
4. 73.59 Other manually assisted delivery 93
Other local excision of destruction of
5. 86.3 53
lesion or tissue of skin and

Microscopic examinatioan of specimen

6. 90.39 from ear, nose, throat, and larynx, other 30
microscopic examination

7. 47.09 Other appendectomy 29

8. 73.4 medical induction of labor 27
9. 28.2 Tonsillectomy without adenoidectomy 26
Unilateral repair or inguinal hernia, not
10. 53.00 25
otherwise specified

Dilation and curettage for termination, or

11. 69.01 21
burn

Excisional debridement of wound,

12. 86.22 19
infection, or burn

Dilation and curettage following delivery

13. 69.02 18
or abortion

Insertion or intrauterine contraceptive

14. 69.7 18
device
15. 89.52 Electrocardiogram 18
16. 87.03 Computerized axial tomography of head 17

19
 17. 57.94 Insertion of indwelling urinary catheter 15
18. 86.4 radical excision of skin lesion 14
Lumbar and lumbosacral fusion,
19. 81.08 posterior 13
technique
20. 85.21 Local excision of lesion of breast 11

E. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis

1. Perencanaan Kebutuhan Sumber Daya Manusia Unit Kerja Rekam Medis
Metode Work Load Indicator Staff Need (WISN)
Work Load Indicator Staff Need (WISN) merupakan indikator yang menunjukkan
besarnya kebutuhan tenaga pada sarana berdasarkan beban kerja, sehingga
alokasi/relokasi tenaga lebih mudah dan rasional. Tenaga yang dibutuhkan adalah
tenaga Perekam medis dan Informasi Kesehatan (PMIK).

Tabel 2.5 Petugas Rekam Medis di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Universitas Mataram
Tahun 2021

No. Unit Kerja Jumlah Petugas

1. Assembling 2

2. Filing 3

Perakitan Berkas RM Baru

3. 2
(Rawat Jalan)

Perakitan Berkas RM Baru

4. 2
(Rawat Inap)

Total 9

Untuk menghitung waktu kerja tersedia dibutuhkan 6 (enam) langkah sebagai berikut:

a. Menetapkan Waktu Kerja Tersedia

1. Hari kerja (A) sesuai ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Universitas
Mataram yaitu 1 minggu 6 hari kerja. Jumlah hari kerja untuk petugas rekam
medis di Rumah Sakit Universitas Mataram yaitu 313 hari/tahun.

Tabel 2.6 Tabel Hari Kerja Tersedia di Rumah Sakit Universitas Mataram Tahun 2021
Waktu
NO. Bulan Hari Hari Minggu Kerja
Tersedia

20
1. Januari 31 5 26

2. Februari 28 4 24

3. Maret 31 4 27

4. April 30 4 26

5. Mei 31 5 26

6. Juni 30 4 26

7. Juli 31 4 27

8. Agustus 31 5 26

9. September 30 4 26

10. Oktober 31 5 26

11. November 30 4 26

12. Desember 31 4 27
Jumlah 313

2. Cuti tahunan (B), cuti tahunan sesuai ketentuan di Rumah Sakit Universitas
Mataram yaitu sebanyak 12 hari.
3. Pendidikan dan pelatihan (C), di Rumah Sakit Universitas Mataram dilakukan 0
hari/tahun karena dilakukan diluar jam kerja.
4. Hari Libur Nasional (D), sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit
Universitas Mataram karena menerapkan sistem piket maka tidak ada hari libur
nasional.
5. Ketidak hadiran kerja (E) sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit
Universitas Mataram, ketidakhadiran kerja karena alasan sakit atau tidak masuk
dengan surat pemberitahuan/ izin yaitu 12 hari.
6. Waktu kerja (F) sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit
Universitas Mataram dalam 1 hari adalah 6 jam. Berdasarkan data tersebut
selanjutnya dilakukan perhitungan untuk menetapkan waktu tersedia dengan
rumus sebagai berikut:

W𝑎𝑘𝑡𝑢 𝐾e𝑟j𝑎 𝑇e𝑟𝑠e𝑑i𝑎 = {𝐴 − (𝐵 + 𝐶 + 𝐷 + 𝐸)} 𝑥 𝐹

Waktu kerja tersedia untuk waktu kerja selama 6 jam

21
 W𝑎𝑘𝑡𝑢 𝐾e𝑟j𝑎 𝑇e𝑟𝑠e𝑑i𝑎 = {𝐴 − (𝐵 + 𝐶 + 𝐷 + 𝐸)} 𝑥 𝐹

W𝑎𝑘𝑡𝑢 𝐾e𝑟j𝑎 𝑇e𝑟𝑠e𝑑i𝑎 = {313 − (12 + 0 + 0 + 12)} 𝑥 6

W𝑎𝑘𝑡𝑢 𝐾e𝑟j𝑎 𝑇e𝑟𝑠e𝑑i𝑎 = 302 𝑥 6

W𝑎𝑘𝑡𝑢 𝐾e𝑟j𝑎 𝑇e𝑟𝑠e𝑑i𝑎 = 1.734 jam/tahun

W𝑎𝑘𝑡𝑢 𝐾e𝑟j𝑎 𝑇e𝑟𝑠e𝑑i𝑎 = 104.040 menit/tahun

Berikut rincian waktu kerja tersedia dari data yang ditemukan di Unit
Rekam Medis Rumah Sakit Universitas Mataram, waktu kerja tersedia pada
petugas rekam medis dapat terlihat dalam tabel 2.6.

Tabel 2.7 Waktu Kerja Tersedia di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Universitas Mataram
Tahun 2021
Kode Faktor Waktu Keterangan
Kerja
A Jumlah Hari Kerja Dalam 313 Hari/Tahun
1 Tahun
B Cuti Tahunan 12 Hari/Tahun
C Pelatihan 0 Hari/Tahun
D Hari Libur Nasional 0 Hari/Tahun
E Ketidak Hadiran Kerja 12 Hari/Tahun
F Waktu Kerja 6 Jam/Tahun

1.734 Jam/Tahun

Waktu Kerja Tersedia

104.040 Menit/Tahun

b. Menetapkan Unit Kerja dan Kategori Sumber Daya Manusia

Tenaga kerja pada unit rekam medis di Rumah Sakit Universitas Mataram
terdiri dari 3 unit kerja, yaitu filing, assembling dan perakitan berkas rekam medis
baru. Dari hasil observasi dan studi dokumentasi yang peneliti lakukan dapat
diketahui bahwa uraian tugas setiap kegiatan adalah sebagai berikut:
1) Assembling
a) Memeriksa kelengkapan identifikasi pasien yaitu pengisian nama, TTL,
jenis kelamin, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat lengkap, dan
nomor telepon yang bisa dihubungi.
22
 b) Memeriksa adanya form penting, seperti laporan operasi dan persetujuan
tindakan medis untuk kasus bedah, laporan kematian untuk pasien
meninggal.
c) Memeriksa adanya autentikasi dari dokter yang merawat pada lembar
resume medis.
d) Memeriksa adanya hasil pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada
pasien, seperti hasil laboratorium, radiologi, USG, EKG, dan lain-lain.
e) Menyusun kembali formulir sesuai dengan urutan assembling berkas rekam
medis.
2) Filing
a) Pengambilan Berkas Rekam Medis
 Memastikan nomor dan nama pasien
 Memastikan lokasi file
 Mengambil berkas RM yang diminta
b) Penyimpanan Berkas Rekam Medis
 Menyortir berkas rekam medis sesuai dengan angka akhir
 Mencari rak penyimpanan sesuai dengan dua digit angka akhir.
 Contoh: No RM 04 25 50
 Cari rak penyimpanan dengan angka akhir 50 dan kemudian urutkan
dengan dua digit angka depan yaitu 04, dan selanjutnya mencari dua digit
angka tengah yaitu 25.
 Memasukkan berkas rekam medis ke dalam rak penyimpanan.
 Mengeluarkan tracer dari rak penyimpanan.
 Memastikan bahwa berkas rekam medis yang disimpan sudah benar
letaknya dan tersusun secara rapi.
 Perakitan Berkas Rekam Medis Baru
 Menyiapkan hal-hal yang dibutuhkan, seperti map rekam medis, alat
perforator, dan formulir-formulir yang dibutuhkan.
 Menyusun formulir kemudian melubanginya dengan
menggunakan perforator.
 Memasukan formulir tersebut kedalam map rekam medis kemudian
direkatkan.
c. Menetapkan Standar Beban Kerja Dalam menghitung standar beban kerja
menggunakan rumus WISN adalah sebagai berikut:

Untuk mengetahui standar beban kerja, perlu mengetahui kegiatan

pokok, kuantitas/volume beban kerja selama 1 tahun, dan rata- rata waktu
yang diperlukan untuk menyelesaikan setiap kegiatan pokok. Sehingga
diketahui standar beban kerja untuk masing-masing kegiatan pekerjaan.
23
 Untuk lebih jelasnya dapat dilihat dalam tabel berikut:
Berikut ini merupakan hasil perhitungan tentang standar beban kerja
pada unit rekam medis di Rumah Sakit Universitas Mataram.
Tabel 2.8 Standar Beban Kerja Bagian Assembling
Rata-rata
No Kegiatan Pokok SBK
waktu/menit
1 Memeriksa kelengkapan identifikasi
pasien yaitu pengisian nama, TTL, jenis
kelamin, umur, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat lengkap, dan nomor 1 104.040
telepon yang bisa dihubungi.

2 Memeriksa adanya form penting, seperti

laporan operasi dan persetujuan tindakan
medis untuk kasus bedah, laporan 1 104.040
kematian untuk pasien meninggal.

3 Memeriksa adanya autentikasi dari dokter

1 104.040
yang merawat pada lembar resum medis.
4 Memeriksa adanya hasil pemeriksaan
dan tindakan yang diberikan kepada
pasien, seperti hasil laboratorium, 1 104.040
radiologi,
USG, EKG, dan lain-lain.
5 Menyusun kembali formulir sesuai
dengan urutan assembling berkas rekam
3 34.680
medis.

Total waktu 7 450.840

Tabel 2.9 Standar Beban Kerja Bagian Filing (Pengambilan Berkas Rekam Medis)
Rata-rata
No Kegiatan Pokok SBK
waktu/menit
1 Mengambil tracer pasien 1 104.040
2 Memastikan nomor dan nama pasien 0,5 208.080
3 Memastikan lokasi file 1 104.040
4 Mengambil berkas RM yang diminta 0.5 208.080
Total waktu 3 624.240
24
Tabel 2.10 Standar Beban Kerja Bagian Filing (Penyimpanan Berkas Rekam Medis)
Rata-rata
No Kegiatan Pokok waktu/menit SBK

1 Menyortir berkas rekam medis sesuai

dengan angka akhir. 3 34.680

2 Mencari rak penyimpanan sesuai dengan

dua digit angka akhir. 0,5 208.080

3 Contoh: No RM 10 25 50

Cari rak penyimpanan dengan angka

akhir 50 dan kemudian urutkan dengan 0,5 208.080
dua digit angka tengahnya yaitu 04, dan
selanjutnya mencari dua digit angka
depan yaitu 25.
4 Memasukkan berkas rekam medis ke
dalam rak penyimpanan. 0,5 208.080

5 Mengeluarkan tracer dari rak

penyimpanan. 0,5 208.080

Total waktu 5 867.000

Tabel 2.11 Perakitan Berkas Rekam Medis Baru

Rata-rata
No Kegiatan Pokok
SBK
waktu/menit
1 Menyiapkan hal-hal yang dibutuhkan,
seperti map rekam medis, alat perforator,
2 208.080
dan formulir-formulir yang dibutuhkan.

2 Menyusun formulir kemudian

melubanginya dengan menggunakan
1 104.040
perforator.

3 Memasukan formulir tersebut kedalam

1 104.040
map rekam medis kemudian direkatkan.
25
 Total waktu 4 416.160

d. Penyusunan Standar Waktu/Menetapkan Standar Kelonggaran

Faktor kelonggaran merupakan kegiatan yang tidak berkaitan dengan
pelayanan terhadap pasien secara langsung atau merupakan waktu yang
digunakan untuk melaksanakan kegiatan diluar kegiatan pokok seperti rapat,
akan tetapi menjadi beban kerja bagi petugas yang ada di unit kerja tersebut.
Contohnya seperti ishoma, rapat, diklat, pelatihan, dan lain sebagainya.
Berikut merupakan tabel perhitungan standar kelonggaran pada unit rekam
medis di Rumah Sakit Universitas Mataram:

Rata-rata waktu atau Faktor kelonggaran

Standar Kelonggaran =
Waktu Kerja Tersedia
Tabel 2.12 Waktu Kelonggaran Petugas Rekam Medis di Rumah Sakit Universitas
Mataram Tahun 2021
Faktor Kelonggaran Waktu WKT (menit) SKG
Ishoma 18.780 menit/ 104.040 18.780 : 104.040=
tahun 0,18

e. Perhitungan Kebutuhan Tenaga Rekam Medis Di Unit Rekam Medis Di

Rumah Sakit Universitas Mataram
Untuk menghitung kebutuhan tenaga rekam medis pada unit rekam
medis, data yang diperlukan antara lain: kuantitas kegiatan pokok, standar
beban kerja dan standar kelonggaran.
Berikut ini perhitungan kebutuhan tenaga rekam medis di unit rekam
medis di Rumah Sakit Universitas Mataram Tahun 2021.
1. Kuantitas Kegiatan Pokok
Kuantitas kegiatan pokok adalah jumlah total tiap tugas/pekerjaan
yang dilakukan dalam satu tahun.
Berikut ini merupakan tabel kuantitas yang digunakan dalam
perhitungan kebutuhan SDM:

Tabel 2.13 Jumlah Pasien di Rumah Sakit Universitas Mataram Tahun 2021

No Kategori Pasien Jumlah

1 IGD 3.017
2 Rawat Jalan 56.739
3 Rawat Inap 3.145
Total 62.901

2. Menghitung kebutuhan tenaga rekam medis di unit rekam medis di

Rumah Sakit Universitas Mataram
26
 Berikut ini merupakan hasil perhitungan kebutuhan tenaga rekam medis
di unit rekam medis Rumah Sakit Universitas Mataram tahun 2021 Dalam
perhitungan kebutuhan tenaga kerja di unit rekam medis di RS Universitas
Mataram.
Menggunakan rumus WISN yaitu:

Kualitas Kegiatan
Kebutuhan Petugas = + Standar Kelonggaran
Standar Beban Kerja

Tabel 2.13 Perhitungan Kebutuhan SDM di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Universitas
Mataram Tahun 2021
Kuantitas SDM yang
Sub Bagian WKT SBK SKG (Vol) Dibutuhkan
Assembling 104.040 104.040 0,18 62.901 0,78
104.040 104.040 0,18 62.901 0,78
104.040 104.040 0,18 62.901 0,78
104.040 104.040 0,18 62.901 0,78
104.040 34.680 0,18 62.901 1,98
Total 5,1
Filling
a. 104.040 104.040 0,18 62.901 0,78
Pengambil 104.040 208.080 0,18 62.901 0,48
an berkas
104.040 104.040 0,18 62.901 0,78
104.040 208.080 0,18 62.901 0.48
Total 2,52
b. 104.040 34.680 0,18 62.901 1,98
Penyimpan 104.040 208.080 0,18 62.901 0,48
an berkas
104.040 208.080 0,18 62.901 0,48
104.040 208.080 0,18 62.901 0,48
104.040 208.080 0,18 62.901 0,48
Total 3,9
Perakitan 104.040 208.080 0,18 62.901 0,48
Berkas 104.040 104.040 0,18 0,78
62.901
RM Baru
104.040 104.040 0,18 62.901 0,78
Total 2,04

27
 Berdasarkan penghitungan kebutuhan tenaga rekam medis di atas
diperoleh hasil sebagai berikut.
Tabel 2.14 Hasil Perhitungan Kebutuhan Tenaga Rekam Medis pada Unit Rekam Medis
di RS Universitas Mataram Tahun 2021
Hasil
Sub Unit Hasil Perhitungan
No Pembulatan
Kerja SDM (Orang)
(Orang)
1 Assembling 5,1 5
2 Filing 6,42 6
Perakitan
Berkas
3 Rekam medis 2,04 2
Baru (Rawat
Jalan)
Perakitan
Berkas
4 Rekam medis 2,04 2
baru (Rawat
Inap)
Total 15
Dari hasil perhitungan yang dilakukan, satuan dari jumlah tenaga
yang ibutuhkan adalah satuan orang sehingga harus dibulatkan. Hasil
pembulatan tersebut didasarkan sesuai tugas dan tanggung jawab tiap
unit pelayanan masing-masing sehingga pekerjaan dapat dilaksanakan
dengan baik tanpa mengurangi kerjasama dengan urusan lain yang
terkait.
Hasil dari perhitungan di atas, dapat ditarik kesimpulan bahwa
jumlah kebutuhan tenaga kerja pada unit rekam medis di Rumah Sakit
Universitas Mataram yaitu 13 orang dengan uraian sebagai berikut:

 5 orang petugas di bagian assembling.

 6 orang petugas di bagian filing.
 2 orang petugas di bagian perakitan rekam medis baru.
F. Statistik Kesehatan Rumah Sakit Universitas Mataram
Statistik kesehatan adalah statistik yang bersumber pada rekam medis sehingga
informasi kesehatan yang digunakan untuk memperoleh kepastian bagi praktisi
kesehatan, manajemen dan tenaga medis dalam pengambilan keputusan. Kunjungan
adalah setiap kedatangan pasien ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan yang
tersedia di rumah sakit. Laporan kunjungan pasien di Rumah Sakit Universitas Mataram
dapat dilihat setiap harinya di aplikasi SIM-RS (KHANZA).

28
 Tabel Jumlah Kunjungan Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit Universitas Mataram
Tahun 2021

Dari tabel tersebut dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut:

a. Jumlah kunjungan pasien rawat jalan di Rumah Sakit Universitas Mataram jauh lebih
tinggi dibandingkan dengan jumlah kunjungan pasien rawat inap dan IGD.
b. Kunjungan pasien rawat jalan terbanyak yaitu pada periode triwulan ketiga dan
kunjungan pasien rawat jalan paling rendah pada periode triwulan pertama.
c. Kunjungan pasien rawat inap tertinggi pada periode triwulan keempat dan terendah
pada periode triwulan pertama.
d. Kunjungan pasien IGD tertinggi yaitu pada periode triwulan pertama dan terendah pada
triwulan keempat.

29
 BAB III

PEMBAHASAN

A. Pengelolaan Unit Kerja Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan adalah suatu cara atau metode memberikan nama pada
berkas rekam medis yang mempunyai tujuan untuk membedakan pasien satu dengan
pasien lainnya. Ada beberapa aturan dalam sistem penamaan yaitu:
a. Sistem Penamaan Menurut Dirjen Yanmed (2006)
1) Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih.
2) Penulisan nama harus sesuai dengan KTP/SIM/Paspor yang masihberlaku.
3) Penulisan nama pasien harus menggunakan EYD (Ejaan Yang Disempurnakan)
dan menggunakan huruf cetak.
4) Tidak diperkenankan adanya pencantuman title, jabatan dan gelar.
5) Perkataan Tuan, Saudara atau Bapak tidak dicantumkan
dalampenulisan nama pasien.
6) Apabila pasien berwarga Negara asing maka penulisan namanyaharus
disesuaikan dengan paspord yang masih berlaku.
7) Bila seorang bayi yang lahir dirumah sakit dan belum disiapkan namanya maka
nama bayi tersebut menggunakan nama ibunya.
b. Sistem Penamaan Menurut Savitri (2011)
1) Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang menunjukan status pasien,
sedangkan penulisan singkatan status pasien penulisannya didepan nama pasien
atau dibelakang nama pasien. Daftar singkatan status pasien, antara lain:

Tabel 3.1 Daftar Singkatan Status Pasien

No. Kategori Umur Singkatan

1 Bayi 0-12 bln By.
2 Bayi tanpa nama - By.Ny
3 Anak-anak 5-14 th An.
4 Laki-laki belum menikah - Sdr.
Perempuan belum
Nn.
5 menikah -
6 Laki-laki sudah menikah - Tn.
Perempuan sudah
Ny.
7 menikah -
2) Penulisan gelar, pangkat ditulis dibelakang nama pasien.
3) Nama pasien ditulis lengkap sesuai dengan KTP (bukan nama panggilan).

30
 4) Penulisan nama menggunakan ejaan yang disempurnakan (EYD).
5) Nama pada sampul berkas rekam medis ditulis dengan huruf kapital.
6) Pada lembar identitas pasien disertakan nama penanggung jawab yang sah.
Penanggung jawab yang sah seorang pasien:

Pasien Penanggung Jawab

Anak-anak Ayah
Laki-laki yang sudah menikah Istri/dirinya sendiri
Perempuan yang sudah menikah Suami

2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran adalah suatu cara atau sistem yang digunakan untuk
memberikan nomor berkas rekam medis kepada pasien (Depkes, 2006).
a. Tujuan pemberian nomor
Agar berkas rekam medis mudah diketahui dan ditemukan apabila pasien
datang berobat kembali ke rumah sakit, dan sangat kecil kemungkinan berkas
pasien akan tertukar, karena antara pasien satu dengan pasien yang lain tidak akan
mendapat nomor rekam medis yang sama.
b. Macam-macam pemberian nomor pada berkas rekam medis yaitu (Depkes, 2006):
1) Sistem Seri, yaitu pemberian nomor RM kepada pasien, yang mana pasien
akan diberi nomor setiap kali datang berobat, nomor yang diberikan adalah
nomor baru.
2) Sistem Unit, yaitu suatu cara atau sistem yang digunakan untuk memberikan
nomor rekam medis pasien yang mana pasien akan diberi nomor rekam medis
sekali dan dipakai selamanya.
3) Sistem seri unit, yaitu suatu sistem atau cara memberikan nomor rekam medis
pasien yang mana pasien akan diberikan nomor setiap kali datang berobat
tetapi berkas rekam medis yang paling baru diletakan dipaling atas.
3. Sistem Lokasi Penyimpanan
Sistem lokasi penyimpanan adalah suatu cara yang digunakan untuk
menyimpan berkas rekam medis pasien disarana pelayanan kesehatan. Lokasi
Penyimpanan berkas Rekam Medis di bagi menjadi 2, yaitu (Depkes, 2006):
a. Sentralisasi
Yaitu penyimpanan berkas rekam medis rawat inap dan rawat jalan digabung
menjadi satu folder dan disimpan di satu unit rekam medis. Kelebihan sistem ini riwayat
medis pasien tergabung menjadi satu sehingga dokter mudah mencari. Kekurangan pada
sistem ini pelayanan agak sedikit terganggu

b. Desentralisasi
Yaitu penyimpanan berkas rekam medis dimana terjadi pemisahan tempat
31
 penyimpanan, berkas rekam medis rawat jalan disimpan di masing-masing
poliklinik sedangkan berkas rekam medis rawat inap disimpan di unit rekam medis.
Kelebihan sistem ini pelayanan akan lebih cepat. Kekurangan pada sistem ini
riwayat medis pasien terpisah sehingga dokter akan kesulitan mencari riwayat
medis pasien. Di Puskesmas Karang Pule sistem lokasi penyimpanan berkas rekam
medis sudah sesuai dengan Pedoman Depkes Tahun 2006.
4. Sistem Penjajaran
Sistem Penjajaran Berkas Rekam Medis merupakan sistem pengelolaan
Rekam Medis dalam suatu sederetan seri huruf atau angka yang khusus agar rujukan
dan pengambilan kembali/retrieve menjadi lebih mudah dan cepat. Beberapa sistem
penjajaran berkas rekam medis diantaranya (Depkes, 2006):
a. Secara Alfabet, maksudnya penyimpanan berkas rekam medisberdasarkan nama
depan pasien.
Contoh:
Adel disimpan dalam rak penyimpanan A Chris disimpan dalam rak penyimpanan C
b. Secara Angka, maksudnya penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan angka
atau nomor berkas rekam medis pasien. Penyimpanan berkas rekam medis
berdasarkan sistem angka dapat dibagi menjadi 3 yakni:
1) Sistem angka langsung (straight numerical filling system) adalah penyimpanan
rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai dengan urutan
nomornya. Misalnya ketiga rekam medis berikut ini akan disimpan berurutan
dalam satu rak, yaitu 465023, 465024, 465026. Dengan demikian sangatlah
mudah sekaligus mengambil 50 buah rekam medis dengan nomor yang
berurutan dari rak pada waktu diminta untuk keperluan pendidikan, maupun untuk
pengambilan rekam medis yang tidak aktif.

2) Sistem angka tengah (middle digit filling system) adalah penyimpanan berkas
rekam medis dimana angka akhir dijadikan sebagai patokan untuk menyimpan
berkas rekam medis. Disini penyimpanan rekam medis diurut dengan pasangan
angka-angka sama halnya dengan sistem angka akhir, namun angka pertama,
angka kedua, angka ketiga berbeda letaknya dengan sistem angka akhir. Dalam
hal ini angka yang terletak ditengah-tengah menjadi angka pertama.
Pasanganangka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua dan
pasanganangka paling kanan menjadi angka ketiga.
Lihat contoh berikut ini:
Tabel 3.3 Daftar Sistem Penomoran Sistem Angka Tengah

46-52-98 98-05-98 11-00-99

46-52-99 98-05-99 12-00-00

32
 47-52-00 99-05-00 12-00-01
47-52-01 99-05-01 12-00-02

3) Sistem angka akhir (terminal digit filling system) adalah penyimpanan berkas
rekam medis berdasarkan angka akhir nomor rekam medis pasien yang mana
angka akhir tersebut dijadikan patokan untuk menyimpan berkas rekam medis.
Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi
3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2
angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang
terletak paling kiri. Angka ketiga angka kedua angka pertama (tertiary digits)
(secondary digits) (primary digits).
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling
system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai
dengan 99. Pada waktu penyimpanan, petugas harus melihat angka-angka akhir
dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk
kelompok angka-angka akhir yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama
ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian
rekam medis disimpan didalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga,
sehingga dalam setiap kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu
berlainan.
Lihat contoh berikut ini:
Tabel 3.4 Daftar Sistem Penomoran Sistem Angka Akhir

46-52-02 98-05-26 98-99-30

47-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31

5. Retrieval Berkas Rekam Medis

Retrieval adalah pengambilan berkas rekam medis pasien dari rak
penyimpanan yang akan berobat untuk mendapatkan pelayanan. Prosedur dan
ketentuan pengambilan berkas rekam medis, yaitu (Depkes, 2006):
a. Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan tanpa bukti
peminjaman atau tercatat.
b. Seseorang yang menerima atau meminjam berkas rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu.
c. Berkas rekam medis tidak dibenarkan berada di luar rumah sakit/puskesmas,
kecuali atas perintah pengadilan.
d. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit/puskesmas yang berkepentingan dapat

33
 meminjam berkas rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja,
tetapi semua berkas rekam medis harus dikembalikan ke ruang penyimpanan pada
akhir jam kerja.
e. Jika beberapa berkas rekam medis digunakan selama beberapa hari, berkas rekam
medis tersebut di simpan dalam tempat sementara di ruang penyimpanan.
f. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang dan berpindah dari
satu orang ke lain orang harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan”
karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim kebagian
rekam medis.
6. Assembling Berkas Rekam Medis
Assembling adalah penataan/perakitan ulang DRM pasien setelah pasien
dinyatakan pulang oleh pemberi pelayanan kesehatan. Berikut penataan berkas rekam
medis menurut Depkes (2006).
a. Penataan berkas rekam medis pasien rawat jalan, meliputi:
1) Pembatas poliklinik
2) Lembar dokumen pengantar
3) Lembar poliklinik
4) Hasil pemeriksaan penunjang
5) Salinan resep
b. Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
1) Penataan berkas rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi:
 Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
 Pembatas masuk
 Ringkasan masuk & keluar
 Surat dokumen pengantar
 Surat dokumen pengantar
 Intruksi dokter
 Lembar konsultasi
 Catatan perawat
 Catatan perkembangan
 Grafik suhu, nadi dan perapasan
 Pengawasan khusus
 Hasil pemeriksaan laboratorium
 Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
 Salinan resep
 Resume/laporan kematian
2) Penataan berkas rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi:
 Ringkasan
 Pembatas masuk
 Surat dokumen pengantar
 Instruksi pra/pasca bedah
 Catatan anestesi
 Laporan pembedahan
34
  Intruksi dokter
 Catatan perkembangan
 Lembar konsultasi
 Catatan perawat
 Grafik suhu, nadi dan pernafasan
 Pengawasan khusus
 Hasil pemeriksaan laboratorium
 Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
 Salinan resep
 Resume/laporan kematian
3) Penataan berkas rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:
 Pembatas masuk
 Ringkasan masuk dan keluar
 Surat dokumen pengantar
 Lembar obstetrik
 Catatan persalinan
 Lembaran bayi baru lahir
 Intruksi dokter
 Catatan perkembangan
 Lembar konsultasi
 Catatan perawat
 Grafik nifas (grafik ibu)
 Pengawasan khusus
 Hasil pemeriksaan laboratorium
 Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
 Salinan resep
 Resume/laporan kematian
 Hasil pemeriksaan laboratorium
 Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
 Salinan resep
 Resume/laporan kematian
4) Penataan berkas rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir:
 Pembatas masuk
 Ringkasan masuk dan keluar
 Riwayat kelahiran
 Instruksi dokter
 Catatan perkembengan pasien
 Konsultasi dokter
 Catatan perawat
 Grafik bayi
 Pengawasan khusus
 Hasil pemeriksaan laboratorium
 Hasil pemeriksan radiodiagnostik
35
  Salinan resep
 Resume/laporan kematian
7. Pengembalian Berkas Rekam Medis
Pengembalian berkas rekam medis pasien dilakukan setelah pasien dinyatakan
pulang, baik itu pasien di instalasi gawat darurat dan rawat jalan. Adapun prosedur
pengembalian berkas rekam medis, yaitu (Depkes, 2006):
a. Perawat ruangan/poliklinik mengembalikan berkas rekam medis ke penyimpanan
rawat jalan atau rawat inap setelah pasian telah selesai pelayanan.
b. Perawat menulis dibuku pengembalian berkas rekam medis/ekspedisi dengan
mencatat nomor berkas rekam medis dan nama pasien.
c. Petugas rekam medis (penyimpanan) meneliti satu persatu berkas rekam medis
yang diterima dengan cara mencocokkan dengan catatan pada buku ekspedisi
dengan membubuhi tanda tangan dan nama terang petugas rekam medis yang
menerima
d. Apabila ada berkas rekam medis yang belum kembali pada hari itu, petugas
penyimpanan menanyakan kepada perawat ruangan/poliklinik yang bersakutan
agar segera mengembalikannya.
e. Untuk pengembalian berkas rekam medis yang dipinjam oleh mahasiswa, tenaga
kesehatan lain, petugas penyimpanan mencatat di buku ekspedisi berapa banyak
berkas rekam medis yang disimpan.
f. Berkas rekam medis yang sudah selesai
g. dipergunakan disimpan kembali ke rak penyimpanan
8. Tracer Berkas Rekam Medis
Tracer adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi keluarnya berkas
rekam medis dari tempat penyimpanan yang biasanya diletakkan sebagai pengganti
berkas rekam medis pada tempat berkas rekam medis dirak penyimpanan. Tracer
memuat nomor rekam medis, nama, tanggal peminjaman, nama peminjam, tujuan
penggunaa/peminjaman. Adapun aturan tracer, yaitu (Depkes, 2006):
a. Setiap berkas rekam medis yang keluar dirak penyimpanannya harus diganti
dengan tracer.
b. Tracer sebisa mungkin dibuat dengan bahan yang kuat dan anti rusak.
c. Setiap peminjaman berkas rekam medis untuk jenis kegiatan apapun wajib melalui
petugas filling.
9. Retensi Berkas Rekam Medis
Retensi berkas rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan atau
penyusutan berkas rekam medis dari rak penyimpanan. Adapun tujuan dari retensi,
yaitu:
a. Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyediakan fasilitas yang cukup untuk penyimpanan berkas rekam medis yang
baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyimpanan jika
sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip berkas rekam medis yang mempunyai nilai guna tinggi, serta
36
 menguragi berkas rekam medis yang sudah tidak mempunyai nilai guna tinggi.
Tabel 3.5 Jadwal Retensi Berkas Rekam Medis
No. Aktif Inaktif
Kelompok
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th
2 Mata 5 th 10 th 2 th 2 th
3 Jiwa 10 th 5 th 2 th 2 th
4 Orthopedi 10 th 10 th 2 th 2 th
5 Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th
Ketergantungan
6 15 th 15 th 2 th 2 th
obat
7 Jantung 10 th 10 th 2 th 2 th
8 2 t 3 t
Paru 5 th 10 th
h h
10. Analisis Kuantitatif dan Kualitatif
Menurut aturan PermenkesNo.269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis
dipercaya melakukan analisa baik kuantitatif, maupun statistik serta memberitahu
kepada petugas yang mengisi rekam medis apabila ada kekurangan yang
mengakibatkan rekam medis menjadi tidak lengkap atau tidak akurat, kemudian
membuat laporan ketidaklengkapan sehingga dapat ditindak lanjut untuk diatasi agar
rekam medis menjadi lengkap.
a. Pengertian Analisa
Analisa adalah penguraian suatu pokok atas berbagai bagiannya dan penelaahan
bagian itu sendiri serta hubungan antar bagian untuk memperoleh pengertian yang
tepat dan pemahaman arti keseluruhan. Analisa adalah segenap rangkaian
perbuatan pikiran yang mencegah sesuatu hal secara mendalam, terutama
mempelajari bagian-bagian dari mutu kebutuhan untuk mengetahui ciri, hubungan
dan peranan dalam kebutuhan yang dibuat.
b. Tujuan Analisa
Untuk mengidentifikasi informasi yang jelas dan selalu terjadi, yang bisa
diperbaiki dengan mudah pada prosedur ini membuat catatan medis lengkap untuk
dirujuk.
c. Waktu Pelaksanaan Analisa Berkas Rekam Medis
1) Retrospective Analysis yaitu: analisis dilaksanakan sesudah pasien pulang. Hal
ini lazim dilakukan karna rekam medis dapat dianalisis secara keseluruhan
walaupun hal ini bisa memperlambat proses melengkapi bagian bagian berkas
yang kurang lengkap.
2) Concurrent Analysis yaitu: analisis dilaksanakan saat pasien masih dirawat.
37
 Dengan demikian, jika terdapat ketidaklengkapan bisa segera dilengkapi.
d. Pelaksana Analisa Berkas Rekam Medis
Petugas yang ditunjuk untuk melaksanakan analisis kuantitatif rekam medis
haruslah tenaga rekam medis yang paham tentang;
1) Jenis jenis formulir yang digunakan di Rumah Sakit
2) Jenis jenis formulir yang harus ada dalam setiap berkas pasien sesuai dengan
kasusnya
3) Pihak yang berhak mengisi lembar lembar rekam medis sesuai waktu dan
kewenangan masing-masing
4) Pihak yang harus melegalisasi/menandatangani setiap pasien dalam berkas
rekam medis yang bersangkutan.
e. Hasil analisa berkas rekam medis
1) Teridentifikasinya kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi
oleh pemberi layanan kesehatan dengan segera
2) Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka
waktunya, perizinan, akreditasi, dan keperluan sertifikasi lainnya
3) Mengetahui hal hal yang berpotensi menimbulkan tuntutan untuk membayar
ganti rugi
f. Komponen analisa berkas rekam medis
Analisis kuantitatif rekam medis meliputi komponen dasar berikut ini:
1) Review kelengkapan identifikasi pasien pada setiap lembaran rekam medis.
2) Review kelengkapan semua laporan/catatan yang dibutuhkan sesuai kasus
masing-masing pasien.
3) Review kelengkapan autentifikasi dari setiap isian dalam berkas rekam medis.
4) Review teknik/ cara pencatatan dalam lembar rekam medis.
B. Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakit, Masalah-Masalah yang Berkaitan dengan
Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT)
1. Pengertian Coding
Kegiatan pengkodean adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan
huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili komponen
data. Kegiatan yang dilakukan dalam coding meliputi kegian pengkodean diagnosis
penyakit dan pengkodean tindakan medis (Savitri Citra Budi). Tenaga medis sebagai
pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode.
2. Tujuan Coding
Klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala, dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan (Savitri Citra Budi). Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan
negara anggotanya termaksud indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10
(ICD-10, International Statistical Classification of Deases and Related Health
Problem Tenth Revision). Namun di indonesia sendiri ICD-10 baru ditetapkan untuk
menggantikan ICD-9 pada tahun1998 melalui SK Menkes RI

38
 No.50/MENKES/KES/SK/1/1998. Sedangkan untuk pengkodean tindakan medis
dilakukan menggunakan ICD-9-CM.
ICD –10 terdiri dari 3 volume:
a. Volume 1 (Tabular List), berisi tentang hal-hal yang mendukung klasifikasi utama.
b. Volume 2 (Instruction Manual), berisi tentang pedoman penggunaan.
c. Volume 3 (Alphabetic Index), berisi tentang klasifikasi penyakit yang disusun
berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet, terdiri dari 3 seksi:
1) Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol 1.
2) Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan membuat istilah
dari bab 20.
3) Seksi 3 merupakan table obat-obatan dan zat kimia sebagai sambungan dari bab
19,20 dan menjelaskan indikasi kejadiannya.
3. Prosedur Coding
Kode penyakit dibuat berdasarkan pedoman Buku Kode Klasifikasi Penyakit
(ICD 10) yang dibuat oleh WHO revisi 10 dan penetapan kode operasi/tindakan medis
berdasarkan Buku ICD-9 dan ICOPIM. Pemberian kode ini bertujuan untuk
menyeragamkan nama, cedera, gejala penyakit dan fungsinya untuk mengelompokkan
penyakit/operasi yang sama dan berguna dalam memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi/laporan untuk menunjang perencanaan Rumah Sakit, manajemen
dan pendidikan.
Petugas coding harus bekerja sesuai dengan klasifikasi yang tepat dan sesuai
dengan diagnosa dari dokter serta berpedoman pada buku ICD- 10 sebelum
melakukan coding, bila ada yang diragukan harus ditanyakan dulu pada dokter yang
bersangkutan.
Maka prosedur koding sebagai berikut:
a. Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas Rekam
Medis sesuai dengan ICD 10.
b. Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila diagnosa
pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas.
c. Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit.
d. Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan
penelitian yang sesuai indek penyakit pasien.
e. Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai diagnose
sekunder atau diagnose lain yang dapat berupa penyakit komplikasi, maka harus
menggunakan buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diases and
Related Helath ProblemTenth Revision). Untuk pasien yang dilakukan tindakan
operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-kode operasi yang dapat
ditentukan dengan bantuan buku ICOPIM dan ICD-9 CM (Internasional
classification of procedure in Medicine).
f. Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama penyakit yang
39
 dapat dilihat di dalam buku ICD-10 (International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems Tenth Revision).
g. Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputerisasi. Menggunakan lembaran
kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses pengkodean.
C. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis
1. Perencanaan Kebutuhan Sumber Daya Manusia Unit Kerja Rekam Medis Metode
Work Load Indicator Staff Need (WISN)
Metode perhitungan kebutuhan tenaga berdasarkan analisa beban kerja mudah
digunakan dan rasional. Ada beberapa metode untuk menghitung kebutuhan tenaga.
Dalam pembahasan ini akan digunakan metode kebutuhan tenaga berdasarkan analisa
beban kerja atau work load indicator staff need (WISN). Pola perhitungan tenaga di
unit rekam medis perlu dihitung dengan cermat.
Work Load Indicator Staff Need (WISN) merupakan indikator yang
menunjukkan besarnya kebutuhan tenaga pada sarana berdasarkan beban kerja,
sehingga alokasi/relokasi tenaga lebih mudah dan rasional. Tenaga yang dibutuhkan
adalah tenaga Perekam medis dan Informasi Kesehatan (PMIK) yaitu orang yang
mengumpulkan, menyimpan, mengolah, menyampaikan data dan informasi pelayanan
kesehatan pasien yang berkualitas tinggi, dengan memperhatikan aspek hukum dan
etika profesi dalam menjamin fungsi-fungsi rekam medis dan informasi kesehatan
(RMIK).
Kelebihan metode WISN:
a. Mudah dioperasionalkan
b. Mudah digunakan
c. Mudah diterapkan
d. Komprehensif
e. Realistis
Kegiatan standar adalah satuan waktu (angka) yang diperlukan untuk
menyelesaikan kegiatan pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan sesuai standar
profesinya. Standar beban kerja adalah banyaknya jenis pekerjaan yang dapat
dilaksanakan oleh seorang tenaga kesehatan profesional dalam 1 tahun kerja sesuai
standar profesi dan memperhitungkan waktu libur, sakit, ijin, cuti, dan lain-lain.
WISN adalah indikator yang menunjukkan besarnya kebutuhan tenaga pada
sarana berdasarkan beban kerja, sehingga alokasi/relokasi tenaga lebih mudah dan
rasional. Langkah WISN:
a. Menetapkan waktu tersedia.
b. Menetapkan unit kerja dan kategori SDM.
c. Menysusun standar beban kerja.
40
d. Menyusun standar waktu.
e. Menghitung tenaga.
Penjelasan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Waktu Kerja Tersedia
Tujuannya adalah diperolehnya waktu kerja tersedia masing- masing kategori
SDM yang bekerja di rumah sakit selama kurun waktu satu tahun.
Hari kerja:
1 minggu = 6 hr kerja
1 tahun = 6 x
Hari libur = x hr (D) Sakit & ijin/th = x hr (E)
Waktu kerja/hr = 6 jam (F)
𝐻𝑎𝑟i 𝐾e𝑟j𝑎 𝑇e𝑟𝑠e𝑑i𝑎 = {𝐴 − (𝐵 + 𝐶 + 𝐷 + 𝐸)}

b. Menetapkan Unit Kerja Dan Kategori SDM

W𝑎𝑘𝑡𝑢 𝐾e𝑟j𝑎 𝑇e𝑟𝑠e𝑑i𝑎 = {𝐴 − (𝐵 + 𝐶 + 𝐷 + 𝐸)} 𝑥 𝐹

1) Struktur organisasi, uraian tugas pokok, fungsi masing-masing unit.

2) Keputusan direktur rumah sakit tentang pembentukan unit kerja RMIK.
3) Data pegawai berdasarkan pendidikan yang bekerja di UKRM.
4) PP 32 tentang tenaga kesehatan.
5) UU tentang jabatan fungsional.
6) Standar profesi, standar pelayanan & SPO di UKRM.
Menetapkan unit kerja dan kategori SDM tujuannya adalah diperolehnya
unit kerja dan kategori SDM yang bertanggung jawab dalam menyelenggrakan
kegiatan pelayanan kesehatan perorangan pada pasien, keluarga dan
masyarakat di dalam dan di luar rumah sakit
c. Menyusun Standar Beban Kerja
1) Standar beban kerja: volume/kuantitas beban kerja 1 tahun.
2) Disusun berdasarkan waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan (rata-rata
waktu) dan waktu yang tersedia/tahunyang dimiliki oleh masing-masing
kategori tenaga.
Beban kerja meliputi:
1) Kegiatan pokok yang dilaksanakan
2) Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan tiap kegiatan pokok

41
 3) Standar beban kerja/tahun kumpulan berbagai jenis kegiatan sesuai standar
pelayanan & SPO untuk menghasilkan pelayanan yang dilaksanakan oleh PMIK
dengan kompetensi tertentu.
Rata-rata waktu:
1) Suatu waktu yang dibutuhkan kegitan pokok oleh masing-masing tenaga.
2) Kebutuhan waktu sangat bervariasi dan dipengaruhi: standar pelayanan, SPO,
sarana dan prasarana yang tersedia dan kompetensi SDM.
3) Berdasarkan pengamatan, pengalaman dan kesepakatan bersama.
4) Sebaiknya ditetapkan berdasarkan SDM yang memiliki kompetensi, kegiatan
pelaksanaan, standar pelayanan, SPO dan memiliki etos kerja yang baik.
Standar beban kerja untuk mengetahui berapa volume pekerjaan/kegiatan pokok
yang dapat diselesaikan oleh seorang tenaga dengan waktu yang tersedia dalam 1
tahun.
d. Penyusunan Standar Waktu
Diperolehnya faktor kelonggaran tiap kategori SDM meliputi: jenis
kegiatan & kebutuhan waktu untuk menyelesaikan suatu kegiatan yang tidak
terkait langsung. Faktor kelonggaran Contoh:
 Rapat, ishoma, penyusunan laporan, menyusun pengebonan barang, dan lain-
lain
 Frekuensi kegiatan dalam satu hari, minggu, bulan.
Rata-rata waktu atau faktor kelonggaran
Standar Kelonggaran =
Waktu Kerja Tersedia
e. Perhitungan Kebutuhan SDM Di Unit Kerja Rekam Medis Sumber data yang
dibutuhkan:
1) Data yang diperoleh sebelumnya,
 Waktu kerja tersedia
 Standar beban kerja
 Standar kelonggaran

2) Kuantitas kegiatan pokok per unit kerja selama 1 tahun

Kuantitas kegiatan pokok disusun berdasarkan berbagai data kegiatan
pelayanan yang telah dilaksanakan di tiap unit kerja rumah sakit selama kurun
waktu 1 tahun. Kuantitas kegiatan pelayanan instalasi rawat jalan dapat
diperoleh dari laporan kegiatan rumah sakit untuk mendapatkan data kegiatan
medik yang
Kebutuhan Petugas = Kuantitas Kegiatan + Standar Kelonggaran
42
 SBK
dilaksanakan di tiap poli rawat jalan perlu dilengkapi data dari buku register
yang tersedia setiap poli rawat jalan.

43
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Adapun kesimpulan dari Laporan Praktik Kerja Lapangan di Rumah Sakit Universitas
Mataram ini kami dapat membandingkan sistem rekam medis secara teori dan sistem
rekam medis yang yang ada di lapangan ( Rumah Sakit Universitas Mataram) sebagai
berikut:
1. Pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan pada bagian Tempat Pendaftaran
Pasien (TPP) Rumah Sakit Universitas Mataram telah menggunakan aplikasi SIM-RS
(KHANZA). Proses pendaftaran pasien di Rumah Sakit Universitas Mataram
membutuhkan waktu yang cukup lama dikarenakan adanya pembaruan sistem SIM-RS
(KHANZA).
2. Pengelolaan unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan di Rumah Sakit
Universitas Mataram antara lain sebagai berikut:
a. Sistem penamaan menggunakan sistem penamaan menurut Dirjen Yanmed (2006).
b. Sistem penomoran menggunakan sistem penomoran unit.
c. Sistem lokasi penyimpanan menerapkan sistem sentralisasi.
d. Sistem penjajaran menerapkan sistem terminal digit filing terapan.
e. Retrieval dilakukan dengan cara setiap berkas rekam medis yang keluar ditulis pada
buku rekam medis keluar.
f. Assembling di Rumah Sakit Universitas Mataram untuk pasien rawat jalan
dilakukan dua jam setelah pasien dinyatakan pulang oleh pemberi pelayanan
kesehatan dan untuk pasien rawat inap assembling dilakukan dua hari setelah pasien
dinyatakan pulang oleh pemberi pelayanan kesehatan.
g. Pengembalian berkas rekam medis dilakukan dengan cara menuliskan nomor rekam
medis yang telah dikembalikan di buku serah terima dan buku rekam medis masuk
dan memilih menu mutasi pada SIM-RS (KHANZA) kemudian pengembalian
berkas.
h. Tracer berkas rekam medis di Rumah Sakit Universitas Mataram menggunakan
tracer dari bahan kertas buffalo yang mudah rusak, robek dan terlipat.
i. Retensi berkas rekam medis di Universitas Mataram belum dilaksanakan.
Dikarenakan berkas rekam medis belum memenuhi syarat dilakukan retensi.
j. Analisa kuantitatif dan kualitatif tidak dilakukan di Rumah Sakit Universitas
Mataram dikarenakan kebijakan rumah sakit dan ruangan unit rekam medis yang
sering berpindah.
3. Coding dilakukan dengan tepat sesuai dengan teori yang didapatkan, diagnose penyakit
di instalasi rawat jalan paling banyak adalah Low Back Pain dengan kode M54.5, untuk
rawat inap diagnose terbanyak adalah coronavirus infection, unspecified dengan kode
B34.2. Prosedur terbanyak dilakukan di instalasi rawat jalan adalah consultation, not
otherwise specified dengan kode 89.09 dan prosedur terbanyak di inslatalasi rawat inap
adalah routine chest x-ray, so described dengan kode 87.44.
4. Berdasarkan hasil perhitungan perencanaan kebutuhan sumber daya manusia unit kerja
44
 rekam medis dengan metode Work Load Indicator Staff Need (WISN) jumlah
kebutuhan tenaga kerja pada unit rekam medis di Rumah Sakit Universitas Mataram
yaitu 13 orang. Unit kerja rekam medis Universitas Mataram membutuhkan
penambahan petugas sebanyak 6 orang.
5. Jumlah kunjungan pasien rawat jalan di Rumah Sakit Universitas Mataram jauh lebih
tinggi dibandingkan dengan jumlah kunjungan pasien rawat inap dan IGD. Kunjungan
pasien rawat jalan terbanyak yaitu pada periode triwulan ketiga dengan jumlah 18.213
dan kunjungan pasien rawat jalan paling rendah pada periode triwulan pertama yaitu
sebanyak 10.574. Kunjungan pasien rawat inap tertinggi pada periode triwulan keempat
sebanyak 1.046 dan terendah pada periode triwulan pertama yaitu sejumlah 598.
Kunjungan pasien IGD tertinggi yaitu pada periode triwulan pertama yaitu sejumlah
887 dan terendah pada triwulan keempat sebanyak 567.

B. Saran
1. Sebaiknya dilakukan penambahan tracer dan penggantian bahan dan bentuk dari tracer
sehingga tidak mudah robek.
2. Sebaiknya petugas lebih teliti pada saat melakukan penyimpanan berkas rekam medis
agar tidak terjadi kesalahan penyisipan.
3. Ruangan unit rekam medis dan informasi kesehatan sebaiknya dipermanenkan sehingga
tidak menghabiskan waktu dan tenaga ketika pindah ruangan.

45
 DAFTAR PUSTAKA

Anggraini, Mayang dkk. 2017. Klasifikasi, Kodifikasi Penyakit Dan Masalah Terkait I.
Jakarta. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Departemen Kesehatan RI. 2004. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM
Kesehatan di Tingkat Propinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit.
www.depkes.go.id. Diakses pada tanggal 13 Juli 2021.

Depkes RI Dirjen Yanmed 1991. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia. Jakarta: Depkes. 1991.
Iman, Arief Tarmansyah dan Dewi. 2017. Manajemen Mutu Informasi Kesehatan I: Quality
Assurance. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesa.

Parmita, Rosalia Ana. 2016. “Perhitungan Tenaga Kerja Rekam Medis Dengan Metode
WISN (Work Load Indicator Staffing Need) Di RS DR.Soetarto Yogyakarta Tahun
2016”. Yogyakarta: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Ahmad Yani
Yogyakarta.

Rakhmawati, Fitria dan Rustiyanto. 2016. “Jurnal Kesehatan Vokasional” dalam Analisis
Kebutuhan Petugas Rekam Medis Berdasarkan Beban Kerja di Instalasi Rekam
Medis RS Aisyiah Muntilan Vol.1 No.1. Yogyakarta: JKesV.

https://repository.dinus.ac.id/docs/ajar/Metode_Perhitungan_Beban_Kerja.pdf
diakses pada tanggal 23 Juli 2021.

Siswati. 2018. Manajemen Unit Kerja II Perencanaan SDM Unit Kerja RMIK.
Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.

46
LAMPIRAN

47
1