PESANTREN TAHFIDZ ISTANA QUR’AN

INDONESIA LAMPUNG
Jl. Truno joyo gang villa Australia nomor 36 Rt 09 rw 01 beringin Jaya
Kecamatan Kemiling Kota Bandar Lampung 35158
Telp. 085268457050

FORMULIR PENDAFTARAN

Tanggal: / / No:

DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap :

2 Jenis kelamin :

3 NISN :

4 Tempat Lahir :

5 Tanggal Lahir :

6 Alamat Jalan :

RT :

RW :

Nama Dusun :

Kelurahan / Desa :

Kecamatan :

Kode Pos :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

7 Asal Sekolah :
 DATA AYAH

Nama ayah Kandung :

Tempat Lahir :

Tahun Lahir :

Pekerjaan :

Penghasilan perbulan :

DATA IBU

Nama Ibu Kandung :

Tahun Lahir :

Tempat Lahir :

Pekerjaan :

Penghasilan Perbulan :

KONTAK

No Hp :

No Wa :

E-mail :

………………………………………, …… …………. 2021

Orang Tua/ Wali Santri