PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAWANGO HARI
Jl. Desa Kawango Hari – Kec. Kodi 87263
Email : pkmkawangohari@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Nomor : 152 / I / PKMKH/ IX/ 2022

Yth. Bupati Sumba Barat Daya

Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian
Di
Tambolaka

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MERSIANA BELA AMMA
NIP : 198110092001122002
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : PUSKESMAS KAWANGO HARI
Instansi : PEMERINTAH KAB.SUMBA BARAT DAYA

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RAFAEL RADU KANDA
NIK : 5318080905940003
Jabatan : TENAGA KESEHATAN LINGKUNGAN
Unit Kerja : PUSKESMAS KAWANGO HARI
Instansi : PEMERINTAH KAB.SUMBA BARAT DAYA
Merujuk pada Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi nomor
B/511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022 hal Pendataan Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi
Pemerintah, dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab bahwa pegawai Non ASN dimaksud
adalah benar secara nyata bekerja pada Dinas/Badan/Bagian/Kantor Puskesmas Kawango Hari
Kabupaten Sumba Barat Daya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dengan data dan riwayat kerja
yang ada yang kami ketahui.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tambolaka, 7 September 2022

Yang membuat pernyataan

MERSIANA BELA AMMA

PENATA TINGKAT 1/III B
NIP198110092001122002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAWANGO HARI
Jl. Desa Kawango Hari – Kec. Kodi 87263
Email : pkmkawangohari@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Nomor : 152 / I / PKMKH/ IX/ 2022

Yth. Bupati Sumba Barat Daya

Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian
Di
Tambolaka
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : MERSIANA BELA AMMA
NIP : 198110092001122002
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : PUSKESMAS KAWANGO HARI
Instansi : PEMERINTAH KAB.SUMBA BARAT DAYA

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ROSDIANI FANI LANDI
NIK : 5312155202950005
Jabatan : PERAWAT
Unit Kerja : PUSKESMAS KAWANGO HARI
Instansi : PEMERINTAH KAB.SUMBA BARAT DAYA
Merujuk pada Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi nomor
B/511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022 hal Pendataan Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi
Pemerintah, dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab bahwa pegawai Non ASN dimaksud
adalah benar secara nyata bekerja pada Dinas/Badan/Bagian/Kantor Puskesmas Kawango Hari
Kabupaten Sumba Barat Daya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dengan data dan riwayat kerja
yang ada yang kami ketahui.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tambolaka, 5 September 2022

Yang membuat pernyataan

MERSIANA BELA AMMA

PENATA TINGKAT 1/III B
NIP198110092001122002