MIDDLE RANGE THEORY: PERSPEKTIF PEMAHAMAN TEORI KEPERAWATAN

CHRONIC SORROW DIKEMUKAKAN GEORGENE GASKILL EAKES

Middle Range Teori dukacita kronis atau kesedihan kronis. Kesedihan kronis
dikonseptualisasikan berdasarkan temuan dan didefinisikan sebagai “kekambuhan abadi,
kesedihan permanen atau perasaan terkait dengan kesedihan lainnya yang berkelanjutan
diakibatkan oleh pengalaman kehilangan. Teori kesedihan kronis yang baru terbentuk
memberikan kerangka kerja untuk memahami dan bekerja dengan individu-individu yang telah
mengalami kerugian yang signifikan. Konsep utama Chronic Sorrow: 1) Chronic sorrow; 2)
Loss; 3) Trigger Events; 4) Management method; 5) In Effective management; 6) Effective
management. Kesedihan kronis dipandang sebagai respons normal terhadap perbedaan yang
terus berlanjut akibat kehilangan, pengakuan terhadap karakteristik kesedihan secara berkala dan
pemberian intervensi suportif dapat memberikan tingkat kenyamanan bagi mereka yang
mengalaminya. Implikasi dalam praktik: 1) Keperawatan: lingkup praktek untuk mendiagnosa
adanya kesedihan kronis untuk kemudian melakukan intervensi untuk mengatasinya; 2)
Manusia : Memiliki persepsi ideal mengenai proses kehidupan dan kesehatan; 3) Kesehatan:
Kesehatan seseorang tergantung adaptasi terhadap kesenjangan yang tercipta setelah kehilangan;
4) Lingkungan: Lingkungan pelayanan kesehatan merupakan tempat terjadinya interaksi individu
dalam konteks sosial, dengan keluarga, sosial dan pekerjaan.

Model Teori Chronic Sorrow

Dalam rentang kehidupan manusia, individu dihadapkan pada situasi kehilangan yang dapat
terjadi secara terus menerus ataupun satu kejadian. Pengalaman kehilangan tersebut akan
menimbulkan ketidakseimbangan antara yang diharapkan dengan kenyataan. Kejadian tersebut
dapat memicu timbulnya kesedihan atau dukacita berkepanjangan/mendalam yang potensial
progresif, meresap dalam diri individu, berulang dan permanent. Individu dengan pengalaman
kesedihan tersebut biasanya akan menggunakan metode management dalam mengatasinya.
Metode managemen dapat berasal dari internal (koping personal) ataupun dari eksternal
(dukungan orang yang berharga maupun tim kesehatan). Jika metode manageman yang
digunakan efektif maka individu akan meningkat perasaan kenyamanannya. Tetapi jika tidak
efektif akan terjadi hal sebaliknya.
Mayor Konsep dan Defenisi
1. Chronic Sorrow
Chronic sorrow adalah ketidakseimbangan yang berkelanjutan karena kehilangan yang
dikarakteristikkan dengan pervasif dan permanen. Gejala kesedihan berulang secara periodik dan
biasanya gejala ini terus berkembang.
2. Loss Kehilangan
Muncul karena adanya ketidakseimbangan/perbedaan antara ideal dan situasi atau pengalaman
yang nyata. Sebagai contoh anak yang sempurna dengan anak dengan kondisi kronik yang
berbeda dengan ideal.
3. Trigger Events
Kejadian pencetus adalah situasi, keadaan dan kondisi yang menyebabkan perbedaan atau
kehilangan berulang dan memulai atau memperburuk perasaan berduka.
4. Management Method
Management method diartikan bahwa individu menerima keadaan chronic sorrow. Hal tersebut
dapat secara internal (strategi koping personal) atau eksternal (praktisi pelayanan kesehatan atau
intervensi orang lain).
5. Inefektif Management
Management inefektif merupakan hasil dari strategi yang meningkatkan ketidaknyamanan atau
mempertinggi perasaan chronic sorrow.
6. Effective Management
Management efektif merupakan hasil dari strategi yang meningkatkan kenyamanan perasaan
individual.

Strategi Manajemen NCRCS menyakinkan bahwa kesedihan kronis bukan masalah jika para
individu dapat melakukan menejemen perasaan secara efektif. Strategi tersebut adalah :
1. Strategi koping internal Action (tindakan), mekanisme koping action individu baik yang
bersangkutan maupun pelaku rawatnya. Contohnya metode distraksi yang umum digunakan
untuk menghadapi nyeri.
Kognitif, mekanisme koping ini juga sering digunakan, misalnya berpikir positif, ikhlas
menerima semua ini.
2. Interpersonal, mekanisme koping interpersonal misalnya dengan berkonsultasi dengan ahli
jiwa, bergabung dengan kelompok pendukung, melakukan curhat.3. Emosional, mekanisme
koping emosional misalnya adalah menangis dan mengekspresikan emosi.Strategi menejemen ini
semua dianggap efektif bila para pelaku atau individu mengaku terbantu untuk menurunkan
perasaan kembali berduka (re-grief).
4. Strategi koping eksternal, dideskripsikan sebagai intervensi yang dilakukan oleh professional
kesehatan dengan cara meningkatkan rasa nyaman para subyek dengan bersikap empati,
memberi edukasi serta merawat dan melakukan tindakan professional kompeten lainnya.

Asumsi Utama
1. Keperawatan
Diagnosis penderitaan kronik dan memberikan intervensi sesuai dengan lingkup praktik
keperawatan, perawat dapat memberikan antisipasi berduka pada individu yang beresiko. Peran
utama perawat meliputi menunjukan rasa empati, ahli/profesional, caring dan pemberi asuhan
keperawatan yang kompeten.
2. Manusia
Manusia mempunyai persepsi yang idealis pada proses kehidupan dan kesehatan. Orang
membandingkan pengalamanya dengan kedua kenyataan tadi sepanjang kehidupannya.
Walaupun setiap orang mempunyai pengalaman dengan kehilangan adalah unik dan umumnya
kehilangan dapat diramalkan atau diketahui sehingga dapat diantisipasi reaksi dari kehilangan
tersebut.
3. Kesehatan
kesehatan adalah bila seseorang berfungsi normal, kesehatan seseorang tergantung atas
bagaimana seseorang beradaptasi terhadap kehilangan. Koping yang efektif akan menghasilkan
respon yang normal akibat dari kehilangan.
4. Lingkungan
Interaksi yang terjadi di dalam suatu masyarakat, yang mana meliputi lingkungan keluarga,
sosial, lingkungan kerja dan lingkungan perawatan kesehatan. Respon individu di kaji
berdasarkan hasil interaksi individu terhadap norma-norma sosial (Eakes, Burke, & Hainsworth,
1998).
Dampak Kehilangan
1. Masa kanak-kanak :
a. Mengancam kemampuan anak untuk berkembang.
b. Kadang-kadang regresi.
c. Merasa takut ditinggalkan dibiarkan kesepian.
2. Remaja dan dewasa muda :
a. Disintegrasi dalam keluarga.
b. Kematian pada orang tua wajar.
3. Dewasa tua :
a. Kematian pasangan.
b. Masalah kesehatan meningkat.

Berduka (Grieving)
Berduka adalah reaksi emosi terhadap kehilangan, biasanya akibat perpisahan dimanifestasikan
dalam perilaku, perasaan dan pemikiran.J. Reaksi Kehilangan & Berduka1. KUBLER ROSS
MODELKubler Ross (1969) mengemukakan 5 tahapan pada berduka :
a. Menolak (denial).
b. Marah (anger).
c. Tawar menawar (bargaining).
d. Depresi (depression).
e. Menerima (acceptance).

Faktor-faktor yang mempengaruhi kehilangan dan berduka. Sumber personal dan stressor setiap
orang melalui situasi kehilangan dengan kombinasi khusus pada sumber personal dan stressor
seperti :
1) Keterampilan koping.
2) Pengalaman sebelumnya dengan kehilangan.
3) Kestabilan emosi.
4) Agama.
5) Family developmental stage.
6) Status sosial ekonomi. Sumber Sosial Kultural dan StressorSumber sosial kultural meliputi
dukungan sosial yang didapatkan dari keluarga, teman, teman sekerja dan lembaga formal.

Kasus dan Pembahasannya

Kasus Annie adalah anak pertama Amanda dan Alan yang sudah lama dirindukan kehadirannya
didunia ini. Ketika dia dilahirkan dia tidak responsif, terkulai dan tidak mampu untuk saat diberi
makan. Prognosisnya buruk dan dia diprediksikan tidak akan bertahan hidup. Ketika dia berumur
beberapa minggu, orang tua nya membawanya pulang ke rumah dan mereka diberitahu untuk
memberinya kecintaan, karena dia akan berumur pendek. Faktanya, perawat klinik mengatakan
kepada Amanda bahwa itu akan lebih baik jika Annie menghilang saja. Karena ternyata Amanda
mempunyai radang selaput otak (viral meningitis) selama trimester pertama kehamilannya.
B. Tinjauan Teori Orang tua dengan anak yang didiagnosa dengan ketidakmampuan/disability
saat lahir atau dalam awal hidupnya, mulai belajar proses yang disebut dengan kehilangan loss
anak yang normal dan peran orangtua yang normal yang mereka harapkan. Profesional
perawatan kesehatan primer membutuhkan pemahaman terhadap kehilangan alamiah ini dan
dampaknya terhadap kehidupan keluarga dan masa depan orangtua. Saat didiagnosa adalah
merupakan waktu penuh emosional dan kebingungan yang sering juga adalah kecemasan yang
tinggi. Orangtua tidak akan pernah siap untuk mendengar berita yang traumatik tentang anak
mereka dan pendapat anggota keluarga, teman, para kenalan dan laporan media yang menambah
kebingungan mereka. Informasi akurat dan komprehensif tentang disability dibuat secepat
mungkin meliputi hasil positif dan negatif terhadap kerusakan dan disabillity. Sebaiknya
orangtua dipersiapkan dulu bahwa mereka akan mendengar berita buruk.
Menurut teori yang dikembangkan oleh Georgene Gaskill Eakes:
1. Chronic Sorrow Kesedihan mendalam dirasakan oleh keluarga Amanda dan Alan karena
Annie adalah anak yang idam-idamkan. Tetapi dia mengalami keterbatasan.
2. Loss Pasangan Amanda dan Alan kehilangan anak normal/sempurna. Dia mengharapkan
(idealnya) anak mereka bisa hidup dengan normal seperti anak yang lain, tetapi kenyataan sejak
lahir Annie sudah mempunyai keterbatasan yang disebabkan karena radang selaput otak yang
diderita Amanda.
3. Trigger eventsAnnie sebagai anak yang diharapkan lahir tidak sesuai harapan. Ketika dia
dilahirkan dia tidak responsif, terkulai dan tidak mampu untuk saat diberi makan.
4. Management methodSecara internal pasangan ini menggunakan strategi koping untuk
mengidentifikasi proses berduka. Secara eksternal didapat dari dukungan keluarga lain atau
praktisi perawatan kesehatan. Perawat juga dapat membantu mengidentifikasi strategi koping
secara personal.Berikut adalah rencana managemen untuk mengatasi permasalahan diatas :
a. Diagnosa keperawatanSedih kronis berhubungan dengan pengalaman sakit fisik kronik/
ketidakmampuan orang yang signifikan.
b. Outcome
Menunjukkan grief resolution
Mengeksprsikan perasaan bersalah, marah dan sedih
Mengidentifikasi penggunaan strategi koping yang efektif
Mengungkapkan dampak kehilangan
Mencari inforamsi tentang penyakit dan perawatan
c. Intervensi1) Grief work fasilitation :
Identifiksi kehilangan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi ikatan antara orang yang hilang
Bantu pasien untuk mengidentifikasi reaksi pertama terhadap kehilangan
Anjurkan untuk mengekspresikan perasaan kehilangan
Dengarkan ekspresi kesedihan
Anjurkan diskusi pengalaman kehilangan sebelumnya
Anjurkan pasien untuk mengungkapkan memori tentang kehilangan baik masa lalu dan sekarang
Buat pernyataan empati tentang duka cita
Anjurkan identifikasi ketakutan yang paling besar terhadap kehilangan
Instruksikan dalam fase berduka
Dukung perkembangan melalui tahapan berduka
Libatkan orang yang berarti dalam diskusi/pengambilan keputusan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi koping personal
Anjurkan pasien untuk melakukan kebiasaan sosial, budaya dan keagamaan
Komunikasikan tentang penerimaan kehilangan
Beri reinforcement untuk perkembangan yang dbuat dalam proses berduka
Bantu dalam mengidentifikasi modifikasi lifestyle yang dibutuhkan
2) Hope instillation :
Bantu pasien/ keluarga untuk mengidentifikasi harapan dalam hidup
Informasikan pasien tentang situasi saat ini adalah bagian yang temporer
Demonstrasikan harapan dengan mengenali nilai intrinsik pasien dan pandangan penyakit dari
segi individu
Kembangkan mekanisme koping individu
Ajarkan mengenali realita dengan mengamati situasi dan membuat perencanaan darurat
Bantu pasien menemukan dan meninjau ulang tujuan berhubungan dengan harapan
Bantu pasien kembangkan spiritual diri
Hindari menutupi kebenaran
Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan diri
Ajarkan kepada keluarga tentang aspek positif pada harapan
Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk terlibat dalam kelompok pendukung
Ciptakan lingkungan untuk praktik keagamaan pasien
3) Coping enhancement :
Kaji hal-hal yang dapat merubah gambaran diri klien
Kaji dampak situasi kehidupan klien terhadap peran dan hubungan
Dukung klien untuk mengidentifikasi gambaran nyata perubahan peran
Kaji pemahaman klien terkait dengan proses penyakit
Kaji dan diskusikan alternatif respon terhadap situasi
Gunakan pendekatan yang membuat klien tenang dan nyaman
Ciptakan suasana untuk dapat menerima klien
Bantu klien untuk mengembangkan kemampuannya untuk menerima kejadian yang dialaminya
Bantu klien mengidentifikasi informasi yang paling menarik
Berikan informasi aktual terkait diagnosa, perawatan dan prognosis
Berikan klien untuk memilih jenis perawatan yang diinginkan
Dukung klien untuk bersikap realistic
Evaluasi kemampuan klien untuk membuat keputusan
Kaji persepsi klien terhadap situasi yang menimbulkan stress
Hindari pembuatan keputusan pada saat klien mengalami stress berat
Gunakan pendekatan dengan sabar
Bina hubungan dengan orang-orang yang memiliki ketertarikan dan tujuan yang sama
Dukung dalam aktivitas sosial dan komunitas
Dukung penerimaan terhadap keterbatasan orang lain
Kaji latar belakang spiritual dan budaya klien
Sediakan dukungan spiritual
Eksplorasi prestasi-prestasi yang pernah dicapai sebelumnya untuk meningkatkan koping
Eksplorasi alasan-alasan untuk mengkritik diri sendiri
Hilangkan perasaan ragu yang dialami
Bantu untuk mengembangkan mekanisme koping yang konstruktif
Pelihara situasi yang mendukung kemandirian
Bantu klien mengidentifikasi respon positif dari orang lain
Dukung identifikasi nilai-nilai kehidupan yang spesifik
Eksplorasi mekanisme koping yang pernah dilakukan oleh klien dalam menghadapi masalah
kehidupan
Kenalkan klien dengan orang atau grup yang telah sukses dalam menyelesaikan masalah yang
sama Dukung penggunaan mekanisme defensif
Dukung klien untuk mengungkapkan perasaan, persepsi dan ketakutannya
Diskusikan konsekuensi ketika tidak mampu menerima rasa bersalah dan perasaan malu
Dukung klien untuk mengidentifikasi tujuan jangka pendek dan jangka panjang
Bantu klien untuk menyederhanakan tujuan menjadi labih mudah untuk dilakukan
Bantu klien untuk mengkaji sumber-sumber yang tersedia untuk mencapai tujuan
Kurangi stimulus lingkungan yang dapat mengancam
Kaji kebutuhan pasien akan support social
Tingkatkan keterlibatan keluarga dan orang-orang terdekat dalam perawatan
Dukung keluarga untuk mengunkapkan perasaannya mengenai penyakit yang dialami anggota
keluarganya
Sediakan keterampilan-keterampilan sosialisasi
Bantu klien mengidentifikasi strategi positif untuk menerima keterbatasannya dan mengatur
kebutuhan hidupnya serta perubahan peran yang telah terjadi
Bantu klien untuk memecahkan masalahs ecara konstruktif
Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi sesuai kebutuhan
Kaji kesedihan klien dan kehilangan pekerjaannya akibat kondisi sakitnya dan atau
ketidakmampuannya Kaji untuk mengklarifikasi adanya konsep yang salah pada klien
Anjurkan klien untuk mengevaluasi perilakunya
4) Counseling :
Bina hubungan saling percaya sebagai dasar rasa percaya dan perhatian
Tunjukkan perasaan empati, kehangatan, dan ketulusan
Lakukan konseling yang lebih mendalam
Tentukan tujuan
Tingkatkan privasi klien dan rasa percaya diri klien
Berikan informasi yang nyata sesuai kebutuhan
Anjurkan untuk mengekspresikan perasaan
Identifikasi permasalahan atau situasi yang menyebabkan sterss pada klien
Gunakan teknik refleksi dan klarifikasi untuk memfasilitasi ekspresi perasaan
Tanya pada klien atau orang terdekat lainnya untuk mengidentifikasi apa yang dapat atau tidak
dapat mereka kerjakan terkait dengan kejadian ini
Kaji klien untuk mencatat dan memprioritaskan alternatif kemungkinan dari permasalahan yang
ada
Identifikasi beberapa perbedaan diantara pandangan klien terhadap situasi dan pandangan klien
terhadap pemberi layanan kesehatan
Kaji bagaimana perilaku keluarga terhadap klien terkait dengan penyakit yang dialami
Ungkapkan perbedaan diantara perasaan dan perilaku klien
Gunakan tools pengkajian untuk membantu meningkatkan kesadaran diri klien dan pengetahuan
konselor terhadap situasi yang terjadi
Ungkapkan secara selektif pengalaman-pengalaman klien sendiri serta ketulusan dan keyakinan
pribadi yang sesuai
Identifikasi kekuatan klien dan beri dukungan
Berikan reinforcement terhadap setiap perkembangan yang baru
Jika memungkinkan, jangan membuat keputusan pada saat klien berada dalam kondisi stress
berat
5) Emotional Support :
Diskusikan dengan klien terkait pengalaman emosional klien
Eksplorasikan stimulus yang memicu emosi klien
Berikan dukungan atau pernyataan yang empati
Berikan sentuhan yang terapeutik
Dukung penggunaan mekanisme pertahanan diri
Bantu klien untuk mengungkapkan perasaannya seperti cemas, takut, sedih
Dengarkan keluhan klien dengan tenang
Fasilitasi klien untuk mengidentifikasi mekanisme koping terhadap ketakutan yang dialami
Berikan dukungan selama fase menolak, marah, tawar menawar dan menerima terhadap proses
berduka
Identifikasi adanya perasaan marah, frustasi dan amuk yang dialami klien
Berikan kesempatan klien untuk mengunkapkan perasaannya atau menangis untuk menurunkan
emosinya
Berada bersama klien dan beri rasa aman dan nyaman selama periode cemas
Bantu dalam pengambilan keputusan
Kurangi beban pikiran klien ketika klien berada dalam kondisi stress (jangan menambah beban
pikirannya selama sakit)
6) Spiritual Support :
Gunakan komunikasi terapeutik untuk membina rasa percaya dan empati
Kaji pengalaman masa lalu klien yang mendukung kekuatan spiritualnya
Rawat klien dengan sopan
Motivasi klien untuk mengenang masa lalu yang menyenangkan
Motivasi klien untuk berinteraksi dengan anggota keluarga, teman dan orang lain
Berikan waktu khusus dan ketenangan untuk aktivitas spiritual
Motivasi klien untuk berpartisipasi dalam kelompok pendukung sosialnya
Ajarkan metode relaksasi, meditasi dan imaginasi terbimbing
Diskusikan kepercayaan diri mengenai arti dan tujuan hidup
Diskusikan pandangan spiritual klien
Berikan kesempatan untuk mendiskusikan berbagai pandangannya tentang sistem kepercayaan
Berdoa dengan klien
Sediakan alat pendukung spiritual seperti musik, bacaan atau radio, atau program-program
televise
Empati terhadap ekspresi klien akan kesendirian dan ketidakberdayaan
Dukung penggunaan sumber-sumber spiritual
Libatkan rohaniawan
Fasilitasi individu untuk melakukan meditasi, ibadah atau ritual dan tradisi keagamaannya
Dengarkan secara cermat
Yakinkan klien bahwa perawat akan selalu ada untuk klien
Menerima setiap keluhan klien terkait penyakit dan kematian
Bantu klien untuk mengekspresikan perasaan marah dan cara mengendalikannya.

Kesimpulan
Penyakit kronis dapat didefinisikan sebagai kondisi sakit yang menimbulkan berkurang atau
hilangnya fungsi sehari-hari lebih dari 3 bulan dalam 1 tahun atau mengalami hospitalisasi lebih
dari 1 bulan dalam 1 tahun. (Hockenberry, 2007). Hal ini menjadikan individu/anak dengan
penyakit kronik mengalami berbagai masalah keterbatasan sehingga individu/anak tersebut
mempunyai kebutuhan akan perawatan khusus, komprehensif dan berkelanjutan.
Penderitaan kronis tidak akan membuat individu melemah bila efektif dalam mengatur perasaan
bisa secara internal maupun ekternal. Strategi manajemen perawatan diri diatur melalui strategi
koping internal. NCRCS ditunjuk lebih lanjut untuk mengatur strategi koping internal seperti
tindakan, kognitif, interpersonal dan emosional.
Mekanisme tindakan koping digunakan untuk semua subjek individu dengan kondisi kronis dan
pemberi perawatannya (Eakes , 1993, 1995, Eakes at al., 1993, 1999; Hainsworth et al., 1995;
Lindgren, 1996). Strategi emosional contohnya menangis atau ekspresi emosi lainnya (Eakes, et
al., 1998; Hainsworth, 1995). Manajemen eksternal adalah intervensi yang diberikan oleh tenaga
kesehatan (Eakes et al., 1998). Pelayanan kesehatan yang diberikan secara profesional dapat
membantu memberikan rasa nyaman bagi mereka, caring dan tenaga profesional yang kompeten
lainnya.
B. Saran1. Orang tua harus memahami kondisi anak yang mengalami suatu penyakit kronis salah
satunya adalah meningkatkan fungsi keluarga dimana keluarga akan mendapatkan tugas keluarga
yang lebih kompleks, tanggung jawab yang lebih besar, perhatian yang lebih besar, tugas
identifikasi kebutuhan anak seperti kebutuhan akan alat bantu, akses pendidikan yang sesuai,
pembiayaan, ketidakpastian masa depan, kehilangan secara emosional, reaksi terhadap stigma
dalam masyarakat, isolasi sosial, dan kehilangan kesempatan dalam bermasyarakat secara
normal. 2. Salah satu pengaruh yang besar pada orang tua adalah perasaan berduka atau
kehilangan disebabkan karena orang tua mempersepsikan adanya perbedaan anaknya dengan
anak normal lain. Untuk itu koping yang efektif keluarga sangat di perlukan dalam menerima
kondisi anak.3. Perasaan berduka atau kehilangan ini akan muncul dalam respon emosional
seperti putus asa, menyesal, tidak percaya, menyalahkan diri sendiri, permusuhan, cemas, ragu-
ragu, disorientasi dan perasaan terisolasi, sehingga diperlukan managemen emosional yang
efektif dari keluarga atau orang tua. D AFTAR PUSTAKAAlligood-Tomey, A. (2006). Nursing
theorists and their work. Sixth edition. Toronto: Mosby.Kozier, B & Erb. (2000). Fundamental of
Nursing. St Louis Toronto : Mosby Company.Nursing outcomes classification (NOC). (2004).
Editors Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean Maas. Ed 3rd. Mosby Inc: St Louis Missiouri.
Nursing interventions classification (NIC). (2004). Editors, Joanne McCloskey Dochterman,
Gloria M. Bulechek. Ed 4th. Mosby Inc. St. Louis Missiouri.
Patricia, AP & Anne, GP.(1996). Fundamental of Nursing. St. Louis Toronto : Mosby
Company.Perry & Potter, (2005). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik, Edisi 4
Volume 1, EGC : Jakarta.Perry & Potter, (2006). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan
Praktik, Volume 2, Edisi 4, EGC : Jakarta.http://img.medscape.com/article/707/848/707848-
fig1.jpg diakses 06 Maret 2012.
DEWI UMU KULSUM, S.Kep., NersDEWI UMU KULSUM, S.Kep., Ners