PT. HON CHUAN INDONESIA Jalan Kenari Raya Blok G2 No, 1817 Delta Silicon V Lipo Cikarang— Kab, Bekasi ‘Telp :021-2961 7888 Fax : 021- 29628616-19 Lampiran 1 Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Pimpinan Perusahaan ‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK. PIMPINAN PERUSAHAAN Nama Lengkap —: Li Chuo Pin Nama Perusahaan: PT. Hon Chuan Indonesia Jabatan : Direktur No HP/alamat email: hci-scr@mail.honchuan.com.tw DENGAN INI MENYATAKAN : 1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS. 2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan penonaktifan pekerja ini adalah benar. 3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS) Bekasi, 17 Maret 2021 Direktur Branch Office : ABC Plont + Dusun Manage Besar | RT/RW 09/03 Walaher - Klari Kab Kerawang Jawa Barat 41371 Phone : 0267-438489 Fax : 0267-438491 FutamiPlant + _JL.Mayjen HE.Sukma Km 18 Telkom Pasir Muncang ~ Caringin Kab.Bogor Phone : 0251-8222767 Manado Plant: Jin. H.V Worang By pass Manado-Bitung Desa Treman Jage Xvi Kec. Kauallan Kab. Minahasa Utara - Sulawesi Utara Strabaya Plant : Ngore inctusiri Persacia (NIP] Blok F2-1, Kecamatan Ngoro, KebupatenPT. HON CHUAN INDONESIA Jalan Kenari Raya Blok G2 No. 1817 Delta Silicon V Lipo Cikarang — Kab. Bekasi Telp : 021-2961 7888 Fax : 021- 29628616-19 Lampiran surat Nomor Tanggal +: 001/HCI-HRD/UII/21 £17 Maret 2021 Data Pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan selamamaksimal 6 bulan a a — Tanda | ve] mone | morgen [ome ences) ae PSE =| tate | rm | tr Jaen | save | eee | See | em, | et armas — haan te TS par pact (ae 1 itera —toamoor foetal —| se qe 2 atmo fore eae [es Tae [ref emomrame aoa faoaeeee [ese [aan |] ee < [rman feminist i =| 1 etisas —fomnmmmarfrer_temere pete te = = 10 | Rhiama Pragiwa 28456361 | 200307 one tomas SMar 21 2 fas —fanvosme ee oe |e Patan 3 iim ——f ones {fees [tee Tea Branch Office : ABC Plant : Dusun Mangga Besar | RT/RW 09/03 Walahar - Klari Kab.Karawang Jawa a a7 mare eae near Futami Plant + Ji.Mayjen HE.Sukma Km 18 Telkom Pasir ‘Muncang — Caringin Kab.Bogor Phoné :0251-8222767 Manado Plant: Jin. H.V Worang By pass Manado-Bitung Desa Treman Jaga XVIll Kec. Kauditan Kab. Minchaso Utara ~ Sulawesi Utara Surabaya Plant : Ngoro Indust Persada (NIP) Blok F2-1, Kecamatan Ngoro, KebupatenPT. HON CHUAN INDONESIA Jalan Kenari Raya Blok G2 No. 18417 Delta Silicon V ‘ppo Cikarang— Kab, Bekasi Telp : 021-2961 7888 Fax : 021- 29628616-19 Lampiran 2: Format Surat Usulan Penonaktifan Pekerja Nomor —:001/HCI+HRD/IIi/21 Bekasi, 17 Maret 2021 Perihal : Penonaktifan Pekerja Yth. Kepala Cabang Karawang BPS Kesehatan oF Karawang Bersama ini kami mengajukan penonaktifan pekerja dari PT. Hon Chuan Indonesia dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan data sebagai berikut : No Penyebab PHK Jumlah Pekerja 1_| Meninggal dunia 7 a 2_| Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja i 3_| Mengundurkan diri 2 4 | PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial, dibuktikan dengan putusan/akta pengadiian hubungan industrial PHK karena penggabungan perusahaan, dibuktikan dengan akta notaris PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian dibuktikan dengan putusan kepailitan dari pengadilan 7 | PHK karena Pekerja mengalami sakit yang berkepanjangan dan tidak mampu bekerja, dibuktikan dengan surat dokter Terlampir row data pekera yang diusulkan untuk dinonaktifkan dan dokumen pendukung yang membuktikan alasan pemutusan hubungan kerja. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan Kerjasama yang baik selama ini diucapkan terimakasil Li Chuo Pin Tembusan + Dinas Ketenagakerjaan Witayah Karawang Branch Offic ABC Plant Dusun Mangga Besar | RT/RW 09/03 Wolahar-- Kiari Kab Karawang Jawa Barat 41371 Phone : 0267 498489 Fax : 0267 438491 FutamiPlant —: Jl.Mayjen HE.Sukma Km 18 Telkom Pasir Muncang ~ Caringin Kab.Bogor Phone : 0251-8222767 Manado Plant: Jin. H.V Worang By pass Manado-Situng Desa Treman Jaga XVIll Kee. Kaucttan Kab. Minchasa Utara - Sulawesi Utora Surabaya Plant : Ngoro Industri Persada (NIP) Blok F2-1, Kecamatan Ngoro, KebupatenPT. HON CHUAN INDONESIA Jalan Kenari Raya Blok G2 No. 1817 Delta Silicon V Lipo Cikarang—Kab. Bekast ‘Telp : 021-2961 7888 Fax : 021- 29628616-19 Lampiran 3 Checklist Dokumen Pendukung yang Membuktikan Alasan PHK Tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan Maksimal 6 ( enam ) Bulan \JENIS PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA TANPA PENJAMINAN ee ipoicuea pa gvaRATAi PELAYANAN KESEHATAN MAKSIMAL 6 BULAN wewnecat | HABISKONTRAK | pan 7 [Seneopy Patlaring a e 7 |Sotcopy PKS: Halaman yang mencantumkan Pihak pertama dan Kedva, Halaman yang Imencantumkan masa berlaku kontak, halaman ’ lyang mencantumkan tandatangan kedua belch lpthak 3 |Sotcopy surat Kematan dav pajabatbarwenang (Kelurahon atau Rumah Saki) [Sotcopy surat pengunduran ai dari Pekeria rm [File excel usulan penonakilan pecera oleh !Badan Usaha (hasil download dari aplikasi ’ ¥ ledabu) —esSSSSSSSSssSs Branch Office ABC Plant 2 Dusun Mangga Besar 1 RT/RW 09/03 Walahar - Klari Kab.Kerawang Jawa Borat 41371 Phone : 0267-438489 Fox : 0267-43849 Fulami Plant Ji. Mayjen HE.Sukma Km 18 Telkom Pasir Muncang - Caringin Kab.Bogor Phone : 0251-8222767 ‘Manado Plant: Jin. H.V Worang By pass Manado-Bitung Desa Treman Jaga XVIll Kec. Kauditan Kab. Minchasa Utara - Sulawesi Utara Suraboya Plant : Ngore Indust Persada (NIP) Blok F2-1, Kecamatan Ngoro, KebupatenPT. HON CHUAN INDONESIA Jalan Kenari Raya Blok G2 No. 1817 Delta Silicon V Lipo Cikarang— Kab. Bekasi Telp :021-2961 7888 Fax : 021- 29628616-19 Lampiran Checklist Dokumen Pendukung yang Membuktikan Alasan PHK Dengan Jaminan Pelayanan Kesehatan Maksimal 6 ( enam ) Bulan f 2016 FUTIAN RUDD HERA YANG DAM 6 BULAN TANPA NEWB SIA PERPRES 2.2 PAGAL? =r Snes. | eee lel omen emer oct naemecesmeaes: | ene Cegree. frtcmremicey “sinter” | Teme, ee ear =o fom 1 faites pase pena eng naa T 2 1 eeipedciupepconetae k Seton Deyo [seca seeing Aa aoe (a ecpsaaecneeas tines nese See | apomemeseaieesemeiee a oS Branch Office ABC Plant : Dusun Mangga Besar 1 RT/RW 09/03 Walahar - Klari Kab.Karawang Jawa Barat 41371 Phone : 0267-438489 Fax : 0267-43849 1 Futami Plant + Jl.Mayjen HE.Sukma Km 18 Telkom Pasir Muncang - Caringin Kab.Bogor Phone : 0251-8222767 Manado Plant: Jin. H.V Worang By pass Manado-Biung Desa Treman Jaga XVI Kec. Kauditan Kab. Minchasa Utara - Sulawesi Utara Surabaya Plant : Ngoro Incusti Persada (NIP) Blok F2-1, Kecamatan Ngoro, Kebupaten