Formulir Pendaftaran
Calon Pa PK Reguler TA 2022
Setelah Anda mencetak form pendaftaran ini, Anda diharuskan untuk datang ke Panda
Pekanbaru (alamat tercantum di bawah). Pastikan Anda membawa kelengkapan sebagai berikut
saat datang ke Panitia Daerah Penerimaan Pa PK Reguler TA 2022:
Formulit/Surat Pendaftaran
Akte Kelahiran
KTP Calon
KTP Orang Tua Calon / Wali
Kartu Keluarga (KK)
SKCK
Ijazah dan SKHUN SD, SLTP, SLTA, Raport SLTA / Sederajat
Ijazah Kesarjanaan atau Diploma
Sertifikat akreditasi yang dikeluarkan oleh BAN PT untuk program studinya
Bagi jurusan kedokteran umum & gigi melampirkan transkip nilai Ujian Kompetensi
(UKMPPD/UKMPPDG)
Pas foto hitam putin dan berwarna (memakai pakaian kemeja) ukuran 4x6: 20 lembar, 3x4:
10 lembar, dan 2x3: 10 lembar
12. Bagi yang pindah domisili membawa surat keterangan pindah domisili dari kelurahan /
kecamatan
13. Masing-masing difotocopy satu lembar dan dilegalisir
14, Wajib membawa surat Bebas Covid-19
15. Surat keterangan bebas narkoba dan surat Kesehatan dari rush sakit pemerintah
16. Jangan lupa untuk membawa Sertifikat Vaksin Covid-19 dan membawa formulir
pendaftaran ini
Sewenanpwna
Untuk poin 1-10 masing-masing difotocopy satu lembar
Tanggal Daftar: 28/09/2022
UNTUK PENDATAAN PESERTA SELEKSI AGAR YANG TELAH MENDAFTAR SECARA ONLINE
SEGERA MELAKSANAKAN DAFTAR ULANG DI PANITIA DAERAH TERDEKAT YANG TELAH
DITUNJUK. BATAS TERAKHIR DAFTAR ULANG TANGGAL 21 OCTOBER 2022
Nomor Registrasi :040.00486/P
Nomor E-KTP / NIK :1471112010960001
Nama Lengkap :YUDI HANDOKO-
Jenis Kelamin :Pria
Tampat / Tanggal Lahir EKANBARU, 20/10/1996
Agama sisim
Suku
Tinggi Badan
Berat BadanAlamat
Nomor Handphone
Nama Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua
Asal Universitas
Status Universitas
Jurusan / Program Studi :
Akreditasi Program Studi:
Jenjang Pendidikan
Tahun Lulus
PK
Panda
Alamat Panda
:Jl. Pakih betuah no. 25b
1081344468142
:Warto
:Wiraswasta
:Universitas Islam Riau
:Swasta
Mangjemen
B
:S1
12018
12.86
: Panda Pekanbaru
:Jl. Adi Sucipto, Pekanbaru