BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

KELUARGA MAHASISWA UNIVERSITAS ANDALAS

KABINET AKTUALISASI AKSI
KEMENTERIAN KEBIJAKAN NASIONAL
Sekretariat: Gedung Pusat Kegiatan Mahasiswa Universitas Andalas Lantai II,
Limau Manis, Padang, Kode Pos 25163, Email: unand.bemkm@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Gusma Juwita

Tempat,Tanggal
Lahir : Lubuk Basung, 15 Agustus 2003

Jenis Kelamin : Perempuan

Universitas/Fakultas : Universitas Andalas/FISIP

NIK KTP : 1306025508030001

No HP : 083180336509

Alamat : Kuranji, Padang

Dengan ini menyatakan MENYETUJUI syarat dan ketentuan peserta Andalas Adventure
Camp Tahun 2022 di Universitas Andalas dan SIAP dikenakan SANKSI apabila tidak
melaksanakannya.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang , 10 September 2022

Hormat .Saya

Gusma Juwita