DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ……… (jenis tenaga kesehatan)

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA KABUPATEN LUMAJANG

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda Tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi):

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

fungsional Kesehatan (bila
ada):

Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:

Pengembangan
Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.
dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal:
 Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial / Mitra Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan berdasarkan Mohon melakukan telaah pada setiap
daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
kewenangan klinis yang diminta harus tercantum Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
kodenya. Jika terdapat revisi atau perbaikan
setelah kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial / Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Lumajang)
No. Jenis Pelayanan / Tindakan Diminta Rekomendasi
1 Dukungan ventilasi dengan bag-valve-mask 1  
2 Edukasi latihan napas 1  
3 Edukasi pengaturan posisi 1  
4 Edukasi ketidakseimbangan asam-basa 1  
5 Edukasi teknik batuk efektif 1  
6 Fisioterapi dada 1  
7 Latihan batuk efektif 1  
8 Latihan pernapasan 1  
9 Latihan pursed-lip breathing 1  
10 Pemantauan hasil analisa gas darah 1  
11 Pemantauan respirasi 1  
12 Pemantauan saturasi oksigen 1  
13 Pemantauan tanda dan gejala gagal napas 1  
14 Pemantauan tanda dan gejala hipoksia 1  
(gelisah, agitasi, penurunan kesadaran)

Kewenangan Tambahan/ Keterampilan Tambahan

No. Jenis Pelayanan / Tindakan Diminta Rekomendasi

1 Pemantauan posisi selang endotrakeal (ETT) 1  

2 Pemantauan tanda dan gejala 2  
ketidakseimbangan asam basa
3 Pemberian oksigen dengan masker 1  
rebreathing atau non rebreathing
4 Pengambilan sampel darah arteri 2  
 5 Pengeluaran sumbatan benda padat dengan 2  
forcep McGill
6 Perawatan akses vena sentral 2  
7 Deteksi dini status gizi 2  
8 Edukasi pemberian makan pada bayi/anak 2  
9 Pemberian edukasi tentang prosedur 2  
hemodialisis
10 Pemberian fototerapi neonatus 2  
11 Pemberian kesempatan menghisap pada bayi 2  
Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(……………….)
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial / Mitra Bestari:

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Gim Tatik Sugiyarti,S.Kep.Ns. Ketua

2 H.Ahmad Syaikhu Annasihin,S.Kep.Ns. Anggota

3 Atok Pribadi, S.Kep.Ns. Anggota

4 Yulius Warta Kusuma, S. Kep.,Ns. Anggota

5 Anis Fi'liatin, Amd.Kep. Anggota

 Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
(Pada proses rekredensial, langsung ke bagian V)

Direkomendasika Direkomendasikan dengan Tidak

n Catatan Direkomendasikan

Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi
hasil penilaian
Tanggal:

Catatan:
(disesuaikan semuanya)

Simpulan: (diisi)
….. (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ….. (jenis tenaga
kesehatan) dengan hasil ……… (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan
klinis yang diusulkan.
Ketua Tim Anggota Tim Kredensial
Kredensial (perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

1 H.Ahmad Syaikhu Annasihin,S.Kep.Ns.  

2 Atok Pribadi, S.Kep.Ns.  

3 Yulius Warta Kusuma, S. Kep.,Ns.  

Gim Tatik
Sugiyarti,S.Kep.Ns.
4 Anis Fi'liatin, Amd.Kep.