SURAT IZIN ORANG TUA PERKULIAHAN TATAP MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Nomor Tlp/HP/WA : …………………………………………………………………

Bahwa selaku Orang Tua/Wali dari mahasiswa/i :

Nama : …………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………
Semester : …………………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Nomor Tlp/HP/WA : …………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Mengizinkan Mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas untuk mengikuti Proses Belajar
Mengajar Tatap Muka (offline) pada semester genap T.A. 2021/2022
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas untuk
mentaati Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan oleh pihak kampus
3. Bersedia mengawasi Mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas untuk mengikuti
pembelajaran sesuai jadwal yang telah ditetapkan dan tidak melakukan aktivitas lain diluar
kegiatan belajar mengajar yang ditetapkan kampus
4. Tidak berkeberatan apabila dikemudian hari mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas
menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan oleh
kampus
5. Tidak akan menuntut pihak kampus apabila dikemudian hari ditemukan Klaster Covid-19 di
Kampus akibat terselenggaranya proses belajar mengajar tatap muka (offline)

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

…………….., Februari 2021

Yang membuat
Orang Tua/ Wali

Materai 10000

……………………………….