Kelas : ……………………………………………………………………………………. Kelas : …………………………………………………………………………………….

Nama Ketua : ……………………………………………………………………………………. Nama Ketua : …………………………………………………………………………………….

Kelas Kelas
Nama PA : ……………………………………………………………………………………. Nama PA : …………………………………………………………………………………….

Data Kelangkapan Tempat Sampah dan Tempat Cuci Tangan Data Kelangkapan Tempat Sampah dan Tempat Cuci Tangan
Kertas Plastik Organik Keterangan Kertas Plastik Organik Keterangan
Tempat Tempat
Sampah Sampah
Jumlah Jumlah

Data Kelengkapan Tempat Cuci tangan Data Kelengkapan Tempat Cuci tangan
Bak Cuci Bak Cuci
Sabun Air Keterangan Sabun Air Keterangan
Tangan Tangan
Tempat Tempat
Cuci Tangan Cuci Tangan
Jumlah Jumlah
Saran : ………………………………………………………………………………………… Saran : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………...
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi diatas adalah benar Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi diatas adalah benar
benar data yang sebenarnya . benar data yang sebenarnya .
Purwosari, ………………………….. Purwosari, …………………………..
Ketua Kelas Ketua Kelas

…………………………………………… ……………………………………………