19

OATA TAN SI°J

KOTAMADY PAIM BANG
UN UK WA Ra AN EXA RA INAON EST A
ntbl,1933-75 Jo 1936-607).

AK TH-K ELANI RAN

Nonor.222/1981,
Xri. daftar Kolahiran ti Kotamady Xioah T1nglkat II Palonaang----
thrnyata, bahw d1. Palon bang prda tonpgnl Sombi1an
aoptombur oort bu--
nombi. A ratun dolpnn puluh natu, Jam han lowat dua
to ah d1. 1ah rlen t puluh 11na monit

MaAC DAL AN A 3 RA TRI SANTI - -

El p0rompum drd nu Pt- ntrl D:I LAY N DRA aUNA WAN dn Dr.ANI TA MASI DIN

KUIPAN 1n ao2uad don gan kondaan

pxa da hari Lni---
Palomb tan 1 onpat
bolan Ok tobor nor1 bu----
nombi lm ratMn dol ip:n puluh nattl--

Pogaw anr ' s a Cat it.n

Si1,

ANO AUAA

( AghPRE AA).-
 PROVINSISUMATERA SELATAN
KOTAPALEMBANG
NIK 16710349078L0013
Nana MAGDALENA SISKA
THIS
pa Lan PAL
s kedas RE
SWAD
PALEMBANG EGENC
ATIRW D01H001
KeDesa TALAMG
Kecametan KEMUNING
Agarna ;KATHO
Stans Porkawitan
KAIN
Pekerijaa : DOKTER
Kewarganegaraai:W
Berlaku Hngga SEUMUR HIOUP
 K16711582785
KARTU KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
No. 1671011411080016
sUHARTONO, ST
Alamat JL. SWADAYA KOMP. PALEMBANG REGENCY BLOK A. 21 Kecamatan KEMUNING
KOTA PALEMBANG
RT/RW Kabupaten/Kota
001/001 Kode PoS 30127
Desa/Kelurahan TALANG AMAN Provinsi SUMATERA SELATAN
Nama Lengkap NIK
Jenls Tange
Tempat Lahir Agama Pendidkan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lah
SUHARTONO, ST 167101310T790007 LAKI-LAKI PALEMBANG 31-07-1979 KATHOLK CAPLOMA iVSTRATAI KARIAVWAN SWASTA
2 d.MAGOALENA SISKA TRISANTI, Sp M_ 1671014909810013 PEREMPUANiPALEMBANG 08-09 1981KATHOLK STRATAM 0OKTER
3 LINCOLNFARREL SUHARTONO 1671012110070002 LAKHLAKIPALEMBANG 21-10-2007KATHOLKBELUMTAMATSOrSEDERAJAT PELAARMAHASISWA
4 LAETITIA ISABELLE SUHART ONO 1671016606110001 PEREMPUANÍPALEMBANG 26-06-2011 KATHOLIK TIDAKBLM SEKOLAH BELUMTIDAK BEKERJA
Nae Orang Tua
tatus Status Hubungan
lam Keuarge warganearaan,
Dekumenimigrasi
Perkewinan No. Paape No. KTASKTAP | Ayah
KAWIN KEPALA KELUARGA WN HUSE!N THAMRIN LIYSTIN
2 KAWAN STRI WN BILLY INDRA GUNAWAN ANITA MASIDN
3&LM KAWINANAK WNI SUMARI OM MAGDALENA SISKAISAN
4BELUM KAWIN ANAK WM SUHARTONO MAGOALENA SISKATRISANTI
10
Dikeluarkan Tanggal 26-01-2016
LEMBAR I. Kepaia Keluarga
II. RT
KEPALA KEWARGA
M ER I
aINTA cApAÍ KEMUNING
.M. Kecamatan
Desa/Kelurahan
ARTONNO, ST
Tand Tangsn/Cap Jempol 6 1 2199502102
P
A
 Omor ndük Kependudukan
stretiou Nber
71P2007
30-01-20007

PENCATATAN SIPIL
REGISTRYO E.F ICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY
KUTIPANAKA PERKAWINAN
.. .
EXCERPT-OF MA RRÍAGË CERTIFICA TE
Berdäsarkan Akta erkawinan Nomor 058/PKWN2007
By pirtueof M.arriage Crtificate Number-:..
menurutstbld:" * 1917-130-1919-81
accorance oith
state gaqzette *°***°*7*°*

bahiva di . "
. aembang.
°? pada tanggal....ua puluh tujuh Januari
on date - o*******1**
tahun .
on-vegr* Dua-ribu-tujuh+- *************************** telahtercatat peTkawinarr antaBa.
. a marriage was recoraled betwee
SUHARTONO....
.. dengan

MAGDALENA.SISKATRISANTL. **********T**

yang telah diangsungkan dihadapan pemuka agamna Katolik

oic iacceptance wiA clergygnj
yangbenama ENICOVan Seeklenberg, SCI:
by rame
pada taniggal e
.. Dua puluh tujuh Januai
**********2**********
.

***e****°*************oe******** mes**«eam««nsoseee.

tahun Duarutiiuh di Gerela Katedral Santa Maria Palemban

***T********************* *** ****** *** ****}**************************************

Kütipan ini dikeluarkan

Palembang
eaorPtis isSue *****es*eeaseee********t*e
Dua ridu
tanggalga puuh Januari Tahun******e****
pada
on. date"
tujuh ****°**°®°°***°°°**°°*

Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

Kota Palembang

sNI DwMRIN HAMZAH, SH, M.Hum

EMBIN UTAMA MUDA NIP. 010153156
N