TUGAS MEMBUAT CONTOH INFORMED CONSENT

NAMA : VINI DEVIYANTI

NPM : 244019011

SEMESTER V

STIKES GARUT

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Umur :
Jenis Kelamin :
No Tlp/ HP :

Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter/Perawat/Bidan/tenaga kesehatan lainnya

tentang prosedur Rujukan, Saya menyatakan telah menerima informasi mengenai rujukan dan
memahami semua prosedur yang berlaku diwilayah kerja Puskesmas Lembang tahun 2021.
Dari penjelasan yang telah diberikan tersebut, Saya telah mengerti segala hal yang berhubungan
dengan prosedur Rujukan sesuai penjelasan yang telah diberikan.

Lembang, ………………… 2021

Dokter/Perawat/Bidan/tenaga kesehatan lainnya yang membuat pernyataan,

Ttd

(………………………..)

*Coret yang tidak perlu

INFORMED CONSENT