PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : M. HIDAYAT SIREGAR

No. KTP : 12210728088200002

Jabatan : Direktur

Bertindak : CV. SULTAN JAYA MULIA

untuk dan atas
nama

Dalam rangka Pengadaan CV. SULTAN JAYA MULIA dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. apabila terpilih sebagai pelaksana Pembangunan Abudmen Jembatan Desa Sibual-Buali

Kec. Ulu Barumun, kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan sebaik-baiknya dan
sesuai dengan kontrak kerja.

Oktober 2019
CV. SULTAN JAYA MULIA

M. HIDAYAT SIREGAR
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. HIDAYAT SIREGAR

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. SULTAN JAYA MULIA

dan atas nama
: Jl. Merdeka Lingkungan 1 Kelurahan Pasar Sibuhuan Kec. Barumun
Alamat Kab. Padang Lawas

Telepon/Fax : -

Email : _

menyatakandengansesungguhnyabahwa:

1. saya secara hokum bertindak untuk dan atas nama CV. SULTAN JAYA MULIA berdasarkan Akte
Notaris MUSA DAULAE,SH, M.Kn, Nomor: 144, Tanggal, 21 Mei 2012.
2. saya bukan sebagai pegawai Negeri Sipil
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. SULTAN JAYA MULIA

2. Status : Pusat Cabang

Jl. Merdeka Lingkungan 1 Kelurahan

:
Alamat Kantor Pusat Pasar Sibuhuan Kec. Barumun Kab.
Padang Lawas
3. No. Telepon :
No. Fax : _____________________
E-Mail :
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 144
b. Tanggal : 21 Mei 2012
c. Nama Notaris : MUSA DAULAE,SH, M.Kn
:
d. Nomor Pengesahan :
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang berbentuk
PT)
2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan
Terakhir
a. Nomor : 33
b. Tanggal : 28-02-2019
c. Nama Notaris : RAHMA YANTI, SH. MKn

3 Akta/Anggaran Dasar Perubahan

Terakhir
a. Nomor : --
b. Tanggal : --
c. Nama Notaris : --

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1 M. HIDAYAT SIREGAR 1221071111860002 Direktur
2 PARTAONAN 1221072707830002 Komisaris
--
3 -- Staf

D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha IUJK : 503/0372/IUJK/2017
2. Masa berlaku izin usaha : 7 September 2020
3. Instansi pemberi izin usaha : LPJK
4. Kualifikasi Usaha : -
5. Klasifikasi Usaha : -

1. No. Surat Izin Usaha SBU 0 - 1221 - 06 - 002

: - 1 - 02 - 136771
Bangunan
2. Masa berlaku izin usaha : 20-08-2022
3. Instansi pemberi izin usaha : LPJK
4. Kualifikasi Usaha :
5. Klasifikasi Usaha : Bangunan Gedung
0 - 1221 - 07 - 002
1. No. Surat Izin Usaha SBU Sipil : - 1 - 02 - 136771
2. Masa berlaku izin usaha : 20-08-2022
3. Instansi pemberi izin usaha : LPJK
4. Kualifikasi Usaha :
5. Klasifikasi Usaha : Bangunan Sipil
E. IzinLainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin SIUP : 503/0236/SIUP/2015

2. Masa berlaku izin : 26 Juni 2020
3. Instansi pemberi izin : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal
1. No. Surat Izin TDP : 02.27.2.41.00006
2. Masa berlaku izin : 24 Juni 2020
3. Instansi pemberi izin : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal
1. No. Surat Izin HO : 503/0308/HO/2017
2. Masa berlaku izin : --
3. Instansi pemberi izin : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)Khusus

No. Nama Persentase

No. Identitas Alamat

1 M. HIDAYAT SIREGAR 1221071111860002 100

Jl. Merdeka Lingkungan 1 Kelurahan Pasar
Sibuhuan Kec. Barumun Kab. Padang Lawas

2. Pajak

b. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.542.964.7-118.000

c. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : 826473064561813029216

d. Tanggal Lapor SPT : Tanggal 2 Maret 2018

G. Data Personalia(Tenaga ahli/teknis/terampilba dan usaha)

Tingkat Pengala
No Nama Pendidikan manKerja Profesi/
Jabatan
1 2 4 5 6 7
1 SARIFUDDIN S1 T. Sipil Tenaga Ahli 3 Ahli Teknik Jembatan - Madya
Risman Perangin
2 angin S1 T. Sipil Tenaga Teknik 3 K3
3 Johanis Sinulingga SMK Tenaga Teknik 3 Juru Gambar
4 Marzuki SMK Tenaga Teknik 3 Juru Ukur
5 -- S1 Tenaga Ahli 3 --
6 -- SMK Tenaga Teknik 3 --
7 -- SMK Tenaga Teknik 3 --
8 -- SMK Tenaga Teknik 3 --
9 -- SMK Tenaga Teknik 3 --
10 -- SMK Tenaga Teknik 3 --
 H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas atau StatusKepemi

JenisFasilitas/Perala Juml Tahunpem Kondisi Lokasi
No. output pada saat Merkdantipe likan/Dukun
tan/ Perlengkapan ah buatan (%) Sekarang
Ini gan Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Truck Water tank 1 5000 Ltr Mitsubishi- Colt 2004 Baik Sibuhuan Milik Sendiri
2 Dump Truck 2 7-10 m3 Mitsubishi- Colt 2002 Baik Sibuhuan Milik Sendiri
3 Waterpass 2 100 mm Topcon 2014 Baik Sibuhuan Milik Sendiri
4 Pick Up 1 1,5 Ton Isuzu- 1998 Baik Sibuhuan Rental
5 Teodolit 1 300 m Ruide ET-02 2012 Baik Sibuhuan Rental
6 Molen 1 500 Ltr Yanmar 2013 Baik Sibuhuan Rental
7 Pompa Air 1 8000 Ltr/menit Robin 2014 Baik Sibuhuan Rental
8 Compressor 1 6.500 L/M Cosmec 2000 Baik Sibuhuan Rental
9 Perkakas Tukang 4 0,5 m2 Lokal 2015 Baik Sibuhuan Rental
10 Gerobak Sorong 5 300 Kg Artco 2014 Baik Sibuhuan Rental

I. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal Selesai Pekerjaan

Kontrak
Sub Komitmen Berdasarkan
Nama Paket
No. Bidang Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan Nama Nomor Kontrak Nilai Kontrak BA SerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 10

Pembangunan Dinas Pu
Jembatan Desa Kab. Komplek SKPD
1 Tanjung Bale Bina Marga Rokan Hulu Terpadu Rokan Hulu -- -- Kec.Rambah
Pembangunan
Jembatan Gantung Dinas Pu
Desa Paya Ombun Kec. Kab.
Kec. Huta Raja Barumun Padang Kimplek SKPD
2 Tinggi Selatan Lawas Terpadu Sigalagala -- -- Kec. Barumun Selatan
 J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai Pekerjaan

Kontrak
Pembuat Komitmen Berdasarkan
No
Nama Paket Pekerjaan Lokasi
. No / Tanggal
Nama Alamat Nilai BA SerahTerima
Kontrak

1 2 4 5 6 7 8 10

Dinas Pu
1
Kec. Kab. Kimplek SKPD
Pembangunan Jembatan Lubuk Padang Terpadu
Desa Tanjung Bale Barumun Lawas Sigalagala -- --

Pembangunan Jembatan Kec. Dinas Pu

Gantung Desa Paya Lubuk Kab. Kimplek SKPD
2
Ombun Kec. Huta Raja Barumun Padang Terpadu
Tinggi Lawas Sigalagala -- --
Dinas Pu
Pembangunan Jembatan Kab. Kimplek SKPD
3
Ujung Batu I- Ujung Batu Padang Terpadu
4 Kec. Huta Raja Tinggi Kec. Sosa Lawas Sigalagala -- --

K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak Progres Terakhir
Komitmen
Nama Bidang/Sub
No. Lokasi
PaketPekerjaan BidangPekerjaan Kontrak
Alamat/ No / PrestasiKerja
Nama Nilai (rencana)
Telepon Tanggal %
%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N I H I L
L. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank:

Nomor : /KC030-PN/SKB-DD/2018
Nomor Rekening : 234.01.04.000301-0
Nama Bank : BANK SUMUT CABANG SIBUHUAN
Nilai : 50.000.000,-

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Oktober 2019
CV. SULTAN JAYA MULIA

M. HIDAYAT SIREGAR
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA
PEKERJAAN; Pembangunan Abudmen Jembatan Desa Sibual-Buali Kec. Ulu Barumun

Yang BertandaTangan dibawah ini :

Nama : M. HIDAYAT SIREGAR
Jabatan : Direktur
BertindakUntuk Dan
Atas Nama : CV. SULTAN JAYA MULIA
Alamat : Jl. Merdeka Lingkungan 1 Kelurahan Pasar Sibuhuan Kec. Barumun Kab.
Padang Lawas
Telepon : --

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah memahami Lelang di LPSE Kab. Padang Lawas,
Maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti Proses Lelang

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Oktober 2019
CV. SULTAN JAYA MULIA

M. HIDAYAT SIREGAR
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
DI INSTANSI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. HIDAYAT SIREGAR

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk Dan
Atas Nama : CV. SULTAN JAYA MULIA
Alamat : Jl. Merdeka Lingkungan 1 Kelurahan Pasar Sibuhuan Kec. Barumun Kab.
Padang Lawas
Telepon :

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak termasuk kedalam daftar hitam di semua Instansi
Pemerintahan apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi
sesuai ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Oktober 2019
CV. SULTAN JAYA MULIA

M. HIDAYAT SIREGAR
 Direktur

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PAILIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. HIDAYAT SIREGAR

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk Dan
Atas Nama : CV. SULTAN JAYA MULIA
Alamat : Jl. Merdeka Lingkungan 1 Kelurahan Pasar Sibuhuan Kec. Barumun Kab.
Padang Lawas.
Telepon :

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak pailit apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar,
kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Oktober 2019
CV. SULTAN JAYA MULIA

M. HIDAYAT SIREGAR
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. HIDAYAT SIREGAR

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk Dan
Atas Nama : CV. SULTAN JAYA MULIA
Alamat : Jl. Merdeka Lingkungan 1 Kelurahan Pasar Sibuhuan Kec. Barumun Kab.
Padang Lawas.
Telepon :-

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak pailit apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar,
kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Oktober 2019
CV. SULTAN JAYA MULIA

M. HIDAYAT SIREGAR
 Direktur

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. HIDAYAT SIREGAR

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk Dan
Atas Nama : CV. SULTAN JAYA MULIA
Alamat : Jl. Merdeka Lingkungan 1 Kelurahan Pasar Sibuhuan Kec. Barumun Kab.
Padang Lawas.
Telepon :

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak pailit apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar,
kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Oktober 2019
CV. SULTAN JAYA MULIA

M. HIDAYAT SIREGAR
Direktur