NOMOR URUT :
(diisi oleh sekretariat)
NAMA LENGKAP :
NAMA PANGGILAN :
USIA : TAHUN
Telpon :
HP :
Email :
DEPARTEMEN/KANTOR : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Telpon
` :
Fax :
Photo ……………………,…………………………201…
3X4
( ……………………………………………………………)
Catatan :
1. Melampirkan Fotocopy Ijazah Dokter
2. Melampirkan Fotocopy Ijazah Spesialis
Sekretariat Komisi Trauma IKABI, Komp. Perkantoran Mitra Matraman, Jl. Matraman Raya 148 Blok AI-18 Jakarta Timur, Telp. 021-85918122 Fax. 021-85918123, e-mail: atlsjkt@yahoo.com