SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

INSTANSI/FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………

Nomor STR : …………………………………………………………………………………………………

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………

RT/RW : …………………………………………………………………………………………………

Kelurahan/Desa : …………………………………………………………………………………………………

Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………

Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………

Adalah benar bekerja sebagai tenaga medis di instansi/fasilitas pelayanan kesehatan :

Nama Sarana : …………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………

RT/RW : …………………………………………………………………………………………………

Kelurahan/Desa : …………………………………………………………………………………………………

Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………

Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai persyaratan pengajuan Surat Ijin Praktek (SIP)
Perawat.

Subang,

Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan