SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kalimantan No. 1 Telp. ( 0551) 21620-21622-21623 Fax. 3384
TARAKAN
( Kode Pos 77122 )
Kepada
Yth. BKPP Kota Tarakan
Di –
TARAKAN
SURAT PENGANTAR
No: 045.4 / /UM
Diterima
Tanggal :
Nama :
NIP :
Paraf :